Psoriasis. Artículo monográfico

AUTORES

1. Esther Prades Laborda. Formación Profesional en Técnico en Cuidados Auxiliares de Enfermería (TCAE). TCAE en Servicio Aragonés de Salud.
2. Raquel Sancho Almau. Formación Profesional en Técnico en Cuidados Auxiliares de Enfermería (TCAE). TCAE en Servicio Aragonés de Salud.
3. Marta Latapia Callen. Diplomada en Enfermería. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
4. Jorge Sancho Almau. Formación Profesional en Técnico en Radiodiagnóstico. Técnico del Servicio Aragonés de Salud.
5. Nuria Pérez Tella. Formación Profesional en Técnico en Cuidados Auxiliares de Enfermería (TCAE). TCAE Lozano Blesa.
6. Rebeca Redondo Sancho. Diplomada en Enfermería. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.

RESUMEN

La psoriasis o acrodermatitis continua es una enfermedad dermatológica poco frecuente en España, si tenemos en cuenta que hacemos referencia al conjunto de afecciones relacionadas con la piel. A pesar de ello, debido al nombre que tiene, es una patología desconocida tanto dentro de la sociedad; como en ocasiones, para los profesionales del sistema sanitario, dificultando su diagnóstico y no aplicando las medidas de tratamiento necesarias para conseguir un adecuado seguimiento de la misma.

Aunque a nivel clínico esta enfermedad, por regla general, no manifiesta una sintomatología grave, por este mismo hecho se encuentra de manera infradiagnosticada. Las consecuencias que tiene para la salud física no suelen ser importantes, sin embargo, si lo son en muchas ocasiones en la salud mental.

PALABRAS CLAVE

Psoriasis, población, dermatología, inflamación, piel.

ABSTRACT

Psoriasis or acrodermatitis continua are a rare dermatological disease in Spain, if we take into account that we are referring to the set of conditions related to the skin. Despite this, due to the name it has, it is an unknown pathology both within society; as sometimes, for health system professionals, making its diagnosis difficult and not applying the necessary treatment measures to achieve adequate follow-up.

Although at a clinical level this disease, as a general rule, does not manifest serious symptoms, it is surely underdiagnosed. The consequences it has for physical health are not usually important, however, they are often important for mental health.

KEY WORDS

Psoriasis, population, dermatology, inflammation, skin.

DESARROLLO DEL TEMA

La psoriasis es una enfermedad cutánea papuloescamosa crónica común en todo el mundo. Se puede presentar a cualquier edad y supone una carga sustancial para las personas. La psoriasis no compromete solamente la piel¹, sino que en los últimos años se ha profundizado en las afecciones en los distintos sistemas del cuerpo humano, lo que ha producido un cambio de paradigma en la interpretación de esta patología, que empieza a ser interpretada como una enfermedad con afectación multisistémica.

La psoriasis está mediada inmunológicamente, los linfocitos T, las células dendríticas y las citocinas desempeñan un papel central. La causa celular de la psoriasis es la inflamación sostenida que conduce a queratinocitos no controlados, proliferación y diferenciación disfuncional².

Se estima que la prevalencia de la psoriasis en España es del 2,3%, unas 1,1 millones de personas y siendo aproximadamente el 70,5% de los pacientes presentan una psoriasis leve, con prevalencias del 19% y 10% para psoriasis moderada y grave, respectivamente.

Como se ha indicado con anterioridad, esta patología puede aparecer en cualquier momento de la vida del ser humano, siendo la edad media los 28 años, aunque existe otro pico en torno a los 55 años. En el 10-15% de los nuevos casos, la psoriasis aparece en niños menores de 10 años³. De manera global podemos indicar que unas 125 millones de personas padecen esta enfermedad en todo el mundo⁴.

No se sabe cuál es la causa de esta enfermedad, aunque se conocen una serie de factores genéticos que participan en su aparición y desarrollo, así como factores ambientales responsables del desencadenamiento de los brotes.

La predisposición genética para padecer esta enfermedad viene asociada a la expresión de los antígenos de la clase I del sistema HLA Cw6, B13, B17, B27 Bw57 y de la clase II DRw7.

Entre los factores desencadenantes de los brotes están: traumatismos; infecciones, como las de vías aéreas superiores; fármacos, situaciones de mayor estrés emocional y factores metabólicos como estados de hipocalcemia o ingesta de alcohol⁵.

El diagnóstico de la psoriasis suele realizarse por el aspecto clínico y la distribución de las lesiones, siendo rara vez la realización de una biopsia, sin embargo, puede considerarse cuando los hallazgos clínicos no son clásicos.

Si que resulta fundamental el criterio facultativo para poder diferencia la psoriasis de otras patologías de la piel que pueden confundirse con la misma, tales como:

• Dermatitis seborreica
• Dermatofitosis: Se debe efectuar un preparado húmedo de hidróxido de potasio para toda placa escamosa, especialmente si no tiene apariencia clásica de eccema o psoriasis
• Lupus eritematoso cutáneo
• Eccema
• Liquen plano
• Dermatitis de contacto alérgica
• Pitiriasis rosada
• Carcinoma epidermoide in situ: Especialmente en el tronco; este diagnóstico debe considerarse para placas aisladas que no responden a la terapia habitual
• Liquen simple crónico
• Sífilis secundaria

La enfermedad se clasifica en leve, moderada y grave, según la superficie corporal afectada y cómo las lesiones afectan la calidad de vida del paciente. Para ser considerada leve, debe estar afectada < 10% de la superficie de la piel. Existen otros sistemas de puntuación más complejos para determinar la gravedad de la enfermedad⁶.

La vida del paciente con psoriasis se ve notablemente afectada tras el diagnóstico de la enfermedad, sobre todo en los casos moderados o graves. En el ámbito emocional, y según un trabajo realizado en 2016, el 64% de los pacientes con psoriasis leve y el 73% de los pacientes con psoriasis moderada-grave reportaron una alteración en su estado de ánimo tras el diagnóstico de la enfermedad, causado sobre todo por aspectos como ansiedad, pensamientos negativos, irritabilidad, apatía e insomnio. El 43% de los pacientes con psoriasis leve y más de la mitad de los pacientes con psoriasis moderada-grave vieron afectadas sus actividades de ocio.

En el ámbito de la sexualidad el 31% de los pacientes en estadio moderado-grave; frente al 22% de las personas con psoriasis leve, manifestaron que este aspecto se vio afectado tras el diagnóstico. Uno de cada cuatro pacientes con pareja, eran el 18% de los encuestados, atribuyó dicha situación a la psoriasis, mientras que un 13% de los separados/ divorciados afirmó que su separación/divorcio estuvo relacionado con la enfermedad.

En términos de las relaciones sociales, el 23% de los pacientes con psoriasis moderada-grave reportaron un impacto en este ámbito, frente al 19% de los pacientes con psoriasis leve. Las relaciones afectadas en mayor medida fueron las amistades y los compañeros de trabajo, ya que en torno al 13% de los pacientes manifestaron relacionarse en menor medida con estas personas que antes del diagnóstico.

En España, los pacientes con psoriasis y artritis psoriásica suelen tener que esperar dos y cinco años, respectivamente, entre la aparición de los primeros síntomas y su confirmación diagnóstica⁷.

La psoriasis suele presentarse como una erupción monomorfa, simétrica, cuya lesión elemental es muy característica. Es una placa roja, bien delimitada, redondeada u oval, de tamaño variable, recubierta con abundantes escamas blanquecinas, nacaradas y finas. Cuando la lesión se localiza en pliegues, las escamas pueden estar ausentes.

En función del tamaño, localización, extensión y morfología de las lesiones se definen los distintos patrones clínicos: en placas o vulgar, en gotas, aparece tras una infección por estreptococos, eritrodérmico, las lesiones afectan casi toda la superficie cutánea, pustuloso generalizado, pustuloso localizado con dos variantes la palmo-plantar y la acrodermatitis continua, de cuero cabelludo y artropático.

La psoriasis del cuero cabelludo, es muy frecuente. Se presenta en forma de descamación seca muy adherida, caspa gruesa, sobre una zona roja del cuero cabelludo y suele producir picor. Se puede confundir con la dermatitis seborreica, no produciendo alopecia.

La artritis psoriásica es una inflamación de las articulaciones que puede darse con o sin afectación de la piel, incluso puede aparecer antes de aparecer las lesiones de psoriasis en la piel. Afecta entre un 5-25% de los afectados de psoriasis.

Los síntomas más habituales son:

• Erupción monomórfica.
• Escamas.
• Picor.
• Inflamación de las articulaciones⁸.

A continuación, se trata los tratamientos establecidos en la actualidad:

• Los corticosteroides suelen ser de aplicación tópica, aunque pueden inyectarse en lesiones pequeñas o resistentes al tratamiento. Los corticosteroides son más efectivos cuando se aplican durante la noche y se cubren con un vendaje oclusivo con polietileno o vienen incluidos en la goma del esparadrapo o la tela adhesiva; se aplica sin vendaje durante el día. A medida que éstas mejoran, se aplican con menos frecuencia o se cambia a otro de menor potencia para minimizar la atrofia local, la formación de estrías y las telangiectasias. De forma ideal, después de alrededor de 2-3 semanas, debe sustituirse por un emoliente, un análogo de la vitamina D3 o un inhibidor de la calcineurina durante 1 a 2 semanas, como período de descanso. Esta sustitución limita la dosificación de corticosteroides, reduciendo el riesgo de efectos adversos. La aplicación tópica durante largos períodos sobre zonas corporales extensas puede causar efectos adversos sistémicos y exacerbar la psoriasis. Para las lesiones pequeñas, engrosadas, localizadas y difíciles de tratar, se emplean corticosteroides de alta potencia con vendajes oclusivos o en esparadrapos con flurandrenolida durante toda la noche y se cambian por la mañana. La recaída después de interrumpir el tratamiento tópico con corticosteroides suele ser más rápida que con otros agentes.
• Los análogos de la vitamina D3  son medicamentos tópicos que inducen la proliferación y diferenciación normales de los queratinocitos. Pueden usarse solos o combinados con corticosteroides tópicos.
• Lo inhibidores de la calcineurina  están disponibles para tratamiento tópico y suelen ser bien tolerados. No son tan eficaces como los corticosteroides, aunque pueden evitar sus complicaciones en el tratamiento de la psoriasis facial y las áreas intertriginosas.
• El tazaroteno es un retinoide tópico. Es menos eficaz que la monoterapia con corticosteroides, pero es un adyuvante muy útil debido a su efecto queratolítico. Por lo general, se utiliza en placas psoriásicas más gruesas que pueden aparecer en el tronco y los miembros, pero también en la cara.
• Roflumilast es un inhibidor tópico de la fosfodiesterasa-4. Sobre todo es útil como tratamiento para evitar los corticosteroides en las áreas faciales e intertriginosas como pueden ser los glúteos, ingles o axilas.
• El tapinarof es un agonista tópico del receptor de arilhidrocarburos. También es útil como terapia ahorradora de corticosteroides en las áreas faciales e intertriginosas.
• Fototerapia: La fototerapia con luz ultravioleta se usa típicamente en los pacientes con psoriasis extendida; sin embargo, su uso está disminuyendo debido a la disponibilidad de varias terapias sistémicas eficaces. No se sabe cuál es el mecanismo de acción, pero la luz UVB disminuye la síntesis de DNA y puede inducir una leve inmunosupresión sistémica. Se comienza con dosis de luz bajas y se aumenta según la tolerancia del paciente.
• Tratamientos sistémicos: El metotrexato por vía oral es un tratamiento eficaz para la psoriasis grave incapacitante, sobre todo la artritis psoriásica grave o psoriasis eritrodérmica extensa o pustulosa que no responden a los agentes tópicos o al tratamiento con luz UV. El metotrexato  interfiere con la proliferación rápida de las células epidérmicas. Deben monitorizarse las funciones hepática, renal y los parámetros hemáticos. Los regímenes son variables, de manera que sólo los médicos con experiencia en su uso para la psoriasis deben indicar tratamiento con metotrexato.
• Varias clases de productos biológicos, como los anticuerpos monoclonales terapéuticos, han mostrado eficacia en el tratamiento de la psoriasis en placas de moderada a grave.

Se están desarrollando medicamentos biosimilares, que se utilizan para las aplicaciones de diversos anticuerpos monoclonales terapéuticos. La elección del tratamiento de los agentes específicos y sus combinaciones requiere una estrecha colaboración con el paciente, teniendo siempre en cuenta los efectos colaterales de los tratamientos. No existe una combinación única ni tampoco una secuencia de fármacos ideal, pero el tratamiento debería ser lo más sencillo posible. Es preferible usar un solo fármaco. La opción a largo plazo es realizar un tratamiento rotatorio, es decir, la sustitución de un tratamiento por otro luego de 1 o 2 años para así reducir los efectos adversos del empleo crónico y también las posibles resistencias.

Existe también la modalidad de un tratamiento secuencial hace referencia al uso inicial de agentes más fuertes para lograr un control rápido, seguido del empleo de agentes con un mejor perfil de seguridad^1,8.

BIBLIOGRAFÍA

1. Hidalgo Solís MJ, Víquez Redondo KF, Meneses Carvajal M. Psoriasis: visión general. Rev.méd.sinerg. [Internet]. 1 de noviembre de 2021 [citado 5 de agosto de 2024];6(11):e732. Disponible en: https://revistamedicasinergia.com/index.php/rms/article/view/732
2. Semergen.es. [citado el 5 de agosto de 2024]. Disponible en: https://semergen.es/files/docs/Semergen%20DoC%20Psoriasis.pdf
3. Manifiesto para mejorar la calidad de vida de las personas con psoriasis y la eficiencia y equidad del SNS. Disponible en: https://aedv.es/wp-content/uploads/2023/01/MANIFIESTO-PSORIASIS-para-AEDV.pdf
4. La psoriasis afecta a más de 125 millones de personas en el mundo [Internet]. Academia Española de Dermatología y Venereología. 2016 [citado el 5 de agosto de 2024]. Disponible en: https://aedv.es/comunicacion/notas-de-prensa/la-psoriasis-afecta-a-mas-de-125-millones-de-personas-en-el-mundo
5. Psoriasis [Internet]. https://www.cun.es. [citado el 5 de agosto de 2024]. Disponible en: https://www.cun.es/enfermedades-tratamientos/enfermedades/psoriasis
6. Das S. Psoriasis [Internet]. Manual MSD versión para profesionales. [citado el 6 de agosto de 2024]. Disponible en: https://www.msdmanuals.com/es-es/professional/trastornos-dermatol%C3%B3gicos/psoriasis-y-enfermedades-descamativas/psoriasis
7. Psoriasis [Internet]. https://www.cun.es. [citado el 6 de agosto de 2024]. Disponible en: https://www.cun.es/enfermedades-tratamientos/enfermedades/psoriasis
8. Hidalgo Solís MJ, Víquez Redondo KF, Meneses Carvajal M. Psoriasis: visión general. Rev Medica Sinerg [Internet]. 2021 [citado el 6 de agosto de 2024];6(11):e732. Disponible en: https://revistamedicasinergia.com/index.php/rms/article/view/732