Efectividad de la artroplastia inversa de hombro en personas de la tercera edad. Una revisión sistemática

 

AUTORES

1. Isabel Galiana Cameo. Fisioterapeuta Hospital Docteur Delafontaine (Saint-Denis, París). Fisioterapia.
2. María Morro Goñi. Enfermera del Hospital Universitario Materno Infantil Miguel Servet (Zaragoza).
3. Clara Ramón Peinado. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
4. Ignacio Tobajas Diez. Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud.
5. Inés Langarita de Gregorio. Enfermera en Resonancia y Escáner del Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
6. Alicia Fernández Sevilla. Fisioterapeuta de Spania. Fisioterapia.

 

RESUMEN

-Objetivo: analizar, mediante una revisión sistemática, la efectividad de la prótesis invertida de hombro como elección de tratamiento en personas de la tercera edad.

-Metodología: se realizaron reiteradas búsquedas en PubMed y Google Académico aplicando unos criterios de inclusión y exclusión y combinando distintas palabras clave mediante marcadores booleanos.

-Resultados: los estudios analizados reflejan una mejoría significativa de la funcionalidad del hombro en personas de la tercera edad, medido con la Escala Constant, especialmente tras fractura de húmero proximal. Todo ello tras compararlo con otros métodos como son la reducción abierta o la hemiartroplatia.

-Discusión-conclusiones: los estudios encontrados parecen respaldar la efectividad de la artroplastia inversa de hombro como elección de tratamiento quirúrgico en personas mayores, especialmente en los casos de fracturas de húmero proximal desplazadas, si bien los rangos de amplitud de las rotaciones parecen estar limitados con este método. No obstante, la investigación es escasa a largo plazo por lo que se necesitan más estudios y ensayos mejor diseñados para enriquecer su evidencia.

PALABRAS CLAVE

Artroplastia inversa de hombro, resultados.

ABSTRACT

-Objective: to analyze, through a systematic review, the effectiveness of reverse shoulder arthroplasty as a treatment choice in the elderly.

–Methods: repeated searches were carried out in PubMed and Google Scholar applying inclusion and exclusion criteria and combining different keywords using Boolean markers.

–Keyword: reverse shoulder arthroplasty, outcomes.

-Results: the studies analyzed reflect a significant improvement in shoulder functionality in the elderly, measured with the Constant Scale, especially after proximal humerus fracture. All this after comparing it with other methods such as open reduction or hemiarthroplasty.

–Discussion and conclusions: the studies found seem to support the effectiveness of reverse shoulder arthroplasty as a choice of surgical treatment in older people, especially in cases of displaced proximal humerus fractures, although the amplitude ranges of rotations appear to be limited with this method. However, research is scarce in the long term, so more studies and better-designed trials are needed to enrich their evidence.

KEY WORDS

Reverse shoulder arthroplasty, outcomes.

INTRODUCCIÓN

La artroplastia total inversa de hombro o prótesis invertida está ganando cada vez más popularidad en todo el mundo en el tratamiento de diversas enfermedades glenohumerales traumáticas y degenerativas¹.

A pesar de que, inicialmente, fue concebida para tratar artropatías del manguito rotador^2,3, los problemas asociados al uso de la hemiartroplastia han permitido ampliar su indicación continuamente, incorporándose, al igual que en muchos otros casos, como tratamiento de las fracturas de húmero proximales en pacientes de edad avanzada^3,4.

La artroplastia anatómica de hombro consta de una cavidad glenoidea cóncava y una prótesis humeral convexa, mientras que la artroplastia inversa de hombro presenta una anatomía donde se invierte a una bola glenoidea (glenosfera) y un componente cóncavo del húmero¹. Consiste en un procedimiento no anatómico que logra dar estabilidad a través de un diseño semi-restringido, donde el centro de rotación del hombro se desplaza inferior y medialmente. Esta modificación en el centro de rotación posibilita una activación efectiva del deltoides, ya que trabaja en un brazo de palanca más largo y sin necesidad de una contribución del manguito rotador. Por consiguiente, el deltoides es considerado como el músculo principal de las prótesis invertidas de hombro, clave en la recuperación de la funcionalidad^1,2. Desde el diseño inicial de Grammont, se han propuesto muchas innovaciones para maximizar el rango de movimiento activo y libre de impactos².

Este tipo de prótesis ofrece, por lo tanto, una opción quirúrgica potencialmente beneficiosa⁵.

Indicaciones^1,6:

-Artropatía o desgarro masivo del manguito rotador.

-Secuelas de fracturas agudas de húmero proximal de tres o cuatro partes.

-Artritis glenohumeral postraumática.

-Luxación crónica irreductible del hombro.

-Afecciones inflamatorias de las articulaciones, por ejemplo, artritis reumatoide.

-Necrosis de la cabeza humeral.

-Tumor en la región.

Contraindicaciones^1,6:

-Parálisis del nervio axilar.

-Disfunción neurológica o estructural del músculo deltoides.

-Infección activa.

-Deficiencia significativa de la glenoides.

-Inmadurez esquelética.

-Trastorno neuromuscular que puede aumentar el riesgo de luxación de prótesis.

 

OBJETIVO

Analizar, mediante una revisión sistemática, la efectividad de las prótesis invertidas de hombro como elección de tratamiento en personas de la tercera edad.

 

METODOLOGÍA

Estrategia de búsqueda:

La búsqueda se realizó en las bases de datos, PubMed y Google Académico con las siguientes palabras clave “reverse shoulder arthroplasty” y “outcomes”, combinadas con el operador booleano “AND”.

Criterios de inclusión:

• Cronología: se escogieron únicamente estudios de los últimos 10 años.
• Texto: Free full text.
• Tipo de estudios: se seleccionaron ensayos controlados aleatorizados, metaanálisis y revisiones sistemáticas.
• Población diana: Se incluyeron estudios en los que los participantes tuvieran una edad superior a 65 años.
• Tipo de intervención: Se escogieron artículos que valoran, principalmente, la efectividad de la prótesis invertida de hombro y en comparación con otras alternativas de tratamiento.

 

Tras combinar las palabras clave con el operador booleano “AND” y aplicar los criterios de inclusión se obtuvieron un total 21 artículos que cumplían los criterios establecidos. Fueron analizados por su título y resumen y, en el caso de contener información significativa, el estudio era seleccionado para leer a texto completo. De igual manera, los artículos o estudios encontrados referenciados en otros trabajos, también fueron consultados a texto completo cuando ha sido necesario con el fin de usarlos en otros apartados como la introducción o la discusión. De esta forma, tras realizar todo el proceso de cribado, el total de artículos incluidos en la presente revisión son 3.

 

RESULTADOS

Tras una lectura completa y exhaustiva de los estudios seleccionados, se realizó la extracción de sus datos más relevantes.

El estudio de Fraser. AN et al.⁷ es un ensayo clínico aleatorizado que compara la prótesis invertida de hombro con la reducción abierta y fijación interna como métodos de tratamiento quirúrgicos en las fracturas de húmero proximal desplazadas en personas mayores.

Se incluyeron 124 pacientes de entre 65 y 85 años tras aplicar los criterios de exclusión, repartidos en dos grupos en función del método quirúrgico empleado, realizándose ambos procedimientos en la posición “silla de playa” mediante abordaje deltopectoral. Todos ellos recibieron un programa de rehabilitación post-operatorio de acuerdo con el grupo asignado. El grupo sometido a prótesis invertida realizaron ejercicios activo-asistidos durante las primeras 6 semanas, dando especial importancia a la activación del deltoides y restringiendo el movimiento de rotación externa de hombro. Al grupo tratado con reducción abierta y fijación interna les fueron limitados los ejercicios contra resistencia en las primeras 6 semanas.

Se utilizaron la Escala Constant y la Escala Oxford para valorar los resultados. A los 2 años, 104 pacientes completaron el seguimiento, donde ambas escalas obtuvieron puntuaciones significativamente mejores en el grupo intervenido con prótesis invertidas de hombro. Se consiguió un mayor grado de fuerza y mayor rango de movimiento, excepto en el movimiento de rotación interna. Todo ello refleja una mejoría significativamente mayor con respecto al grupo intervenido con reducción abierta y fijación interna.

La investigación de Jonsson. EO et al.⁸ se centra en un ensayo controlado aleatorio que compara los resultados de la prótesis invertida de hombro frente a la hemiartroplastia como tratamiento de las fracturas de húmero proximal desplazadas de 3 y 4 partes en pacientes de edad avanzada.

Se clasificaron aleatoriamente 99 pacientes de más de 70 años en dos grupos. De ellos, 15 se perdieron durante el seguimiento, pudiendo analizar finalmente 84 pacientes, de los cuales el 90% eran mujeres. Todos ellos recibieron un programa de rehabilitación post-operatorio que fue similar en ambos casos, si bien fue más cauteloso en el caso de la hemiartroplastia, posponiendo los ejercicios activos hasta alrededor de 6 semanas después de la operación.

El período mínimo de seguimiento fue de 2 años, con medidas de resultado que incluyeron la Escala Constant, el índice de osteoartritis del hombro de Western Ontario, el índice EQ-5D y el rango de movimiento, así como el dolor y la satisfacción del hombro evaluados en una escala visual analógica.

Los pacientes con prótesis invertida obtuvieron una puntuación significativamente más alta en la Escala Constant, así como una mayor satisfacción media con el hombro, una mejor flexión y abducción, todo ello en comparación con los pacientes con hemiartroplastia. Sin embargo, no hubo diferencias en las puntuaciones del índice de osteoartritis del hombro de Western Ontario, el dolor o el índice EQ-5D. Los resultados también indican que los pacientes de más de 80 años se benefician menos de la prótesis invertida que los pacientes de 70-79 años.

Gallinet. G et al.⁹ tiene como objetivo con su estudio determinar si la prótesis invertida de hombro es más efectiva que la hemiartroplastia al tratar fracturas de húmero proximal en personas mayores de 65 años.

Se realizó una revisión sistemática de la literatura publicada entre 2006 y 2016, seleccionando un total de 22 estudios para analizar. Éstos dan como resultados una mejor puntuación en la Escala Constant significativamente tras la prótesis invertida proporcionando, gracias al músculo deltoides, un rango de movimiento activo más amplio en flexión y abducción que la hemiartroplastia. Por el contrario, los rangos de rotación activa son peores. No obstante, los resultados funcionales son satisfactorios tras la prótesis invertida, permaneciendo un déficit funcional importante en el caso de las hemiartroplastias.

Si bien la tasa general de complicaciones (daño neurológico e infecciones, entre otros) después de la prótesis invertida parece ser mayor que tras la hemiartroplastia, la tasa de reoperación fue similar (infecciones mayormente) y la tasa de revisión para recambio del implante reflejó menos casos tras la prótesis invertida.

DISCUSIÓN-CONCLUSIONES

Fraser. AN et al. menciona que casi un tercio de los pacientes con fracturas de húmero proximal son tratados quirúrgicamente, y el número va en aumento. Sin embargo, cuando se elige el tratamiento quirúrgico, hay escasa evidencia sobre el método óptimo⁷.

Tras analizar los resultados obtenidos de los artículos seleccionados, se puede observar una clara evidencia en la utilización de las prótesis invertidas de hombro como elección de tratamiento en personas mayores, en concreto tras fracturas de húmero proximal.

Es así como refiere Gallinet. D et al. que las indicaciones para el tratamiento quirúrgico de las fracturas de húmero proximal desplazadas en pacientes mayores han cambiado gradualmente en los últimos 10 años. Se están realizando menos procedimientos de hemiartroplastia y más procedimientos de artroplastia inversa de hombro⁹.

A diferencia de las prótesis de hombro inversas anteriores, caracterizadas por resultados insatisfactorios, la artroplastia inversa de hombro concebida por Paul Grammont en 1985 ha ido ganando popularidad como tratamiento para múltiples patologías de hombro por sus buenos resultados clínicos¹⁰.

Sus indicaciones cada vez son mayores, si bien todavía hay margen de mejora en cuanto al rango de rotaciones internas y externas postoperatorias y resultados clínicos tras el implante de RSA para fractura de húmero y artroplastia de hombro de revisión^7,9,10.

Durante la última década, la artroplastia inversa de hombro se ha convertido en la artroplastia primaria de hombro más común, lo que refleja el éxito clínico del procedimiento¹¹. Ha demostrado tener ventajas clave sobre la hemiartroplastia, como una mayor estabilización glenohumeral, una menor tensión del manguito rotador y una menor dependencia de la cicatrización de la tuberosidad para el rango funcional de movimiento así como reducción del dolor¹². A pesar de la tasa del 25% de complicaciones mayores, los pacientes informaron una satisfacción del 89%, lo que demuestra las mejoras en la función y el alivio del dolor que proporciona la prótesis inversa^13,14.

Sin embargo, existen pruebas contradictorias sobre el impacto del momento de implantación en los resultados posteriores. Con base en la evidencia actual, la prótesis invertida en fase aguda presenta mejores resultados clínicos y mediciones del rango de movimiento, con tasas de complicaciones más bajas que aquella en una fase más tardía, es decir, realizada después de un tratamiento quirúrgico o no quirúrgico previo. Por ello, ciertos análisis sugieren que el retraso de la artroplastia inversa de hombro puede conducir a un aumento de las secuelas de fractura, más dolor y disfunción¹².

Los resultados a largo plazo de la prótesis invertida implantada después de una fractura de húmero proximal aún deben determinarse. Por esta razón, su indicación en pacientes menores de 65 años con una fractura de húmero proximal o en sujetos con altas demandas funcionales deben considerarse cuidadosamente⁹.‌

La artroplastia inversa de hombro proporciona de manera confiable alivio del dolor y restauración de la función para pacientes con una variedad de patologías de hombro⁸. Cada vez hay más pruebas de que los pacientes de edad avanzada pueden volver a hacer deporte de forma segura, aunque hay que tener precaución. Si bien ha habido un enorme aumento en la utilización de la artroplastia inversa de hombro, existe una notable falta de literatura de alta calidad que guíe el manejo postoperatorio de estos pacientes con respecto a la inmovilización, la rehabilitación y el regreso al deporte. Se necesita más investigación para aclarar los protocolos de rehabilitación óptimos y las pautas de regreso al deporte¹⁵.

En conclusión: la literatura señala la efectividad de la artroplastia inversa de hombro como elección de tratamiento quirúrgico en personas mayores, especialmente en los casos de fracturas de húmero proximal desplazadas, en comparación con otras herramientas de tratamiento como la hemiartroplastia, si bien los rangos de amplitud de las rotaciones parecen estar limitados con este método. No obstante, la investigación es escasa a largo plazo por lo que se necesitan más estudios y ensayos mejor diseñados para enriquecer su evidencia.

 

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