Proceso de atención enfermero. Caso clínico de paciente con Alzheimer

AUTORES

1. Isabel Murillo Lázaro. Graduada en Enfermería. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud Aragón.
2. Ana Galilea Mangado. Graduada en Enfermería. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud Aragón.
3. Eva Sánchez Sanmartín. Enfermera especialista en Familiar y Comunitaria. Instituto catalán de la salud.
4. Rocío Funes Gil. Enfermera Especialista en Familiar y Comunitaria. Servicio Aragonés de Salud.
5. Víctor Alonso Lozano. Enfermero Especialista en Familiar y Comunitaria. Servicio Aragonés de Salud Aragón.
6. Marta Almarza Sanz. Graduada en Enfermería. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud Aragón.

 

 

RESUMEN

Realización de un plan de cuidados enfermeros mediante la valoración de las catorce necesidades de Virginia Henderson, orientado a educar y formar al cuidador principal de una paciente con Alzheimer, en seguimiento por la Consulta de Enfermería de Demencias.

PALABRAS CLAVE

Demencia, Alzheimer, NANDA, NIC, NOC.

ABSTRACT

Implementation of a nursing care plan by means of the assessment of the fourteen Virginia Henderson’s needs, oriented to educate and train the main caregiver of patients with Alzheimer’s disease under monitoring by the dementia nursing consultation.

KEY WORDS

Dementia, Alzheimer’s disease, NANDA, NIC, NOC.

INTRODUCCIÓN

Este artículo trata el caso de un paciente de 77 años diagnosticado de Alzheimer que acude a Consulta de Enfermería de Demencias, para que se le realice un plan de cuidados con el fin de abordar de forma holística sus crecientes necesidades.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente mujer de 77 años que acude a Consulta de Enfermería de Demencias. Se diagnosticó de Alzheimer hace 5 años y desde entonces está en seguimiento por la consulta de Neurología.

Acude junto con su hija, cuidadora principal y con la que convive. La paciente es viuda desde hace 3 años, momento en el que se mudó con su hija, yerno y nietos. Comentan que los primeros años ayudaba con las actividades de la casa y era autosuficiente, presentando episodios de olvidos leves y desorientación espacial ocasional. Sin embargo, en el último año y especialmente los últimos 6 meses cuenta que ha habido un notable empeoramiento de la enfermedad, volviéndose incapaz de seguir la rutina diaria, teniendo dificultad para reconocer a los integrantes de la familia y presentando cambios en su estado de ánimo junto con episodios de agitación, ansiedad y confusión. También tiene problemas para mantener el sueño por las noches, levantándose desorientada, con el riesgo que conlleva de caídas.

La hija expresa que no sabe bien cómo abordar los crecientes cuidados que va necesitando su madre.

AM: diabetes tipo 2, Alzheimer.

Antecedentes familiares: padre fallecido por cáncer de pulmón.

Tratamiento actual: metformina, rivastigmina en parches.

Durante la consulta se valora a la paciente a través de distintas escalas:

Test de Pfeiffer: 6 errores (Deterioro cognitivo moderado).

• ¿Qué día de la semana es hoy?- Correcto.
• ¿Cuál es la fecha de hoy?- Incorrecto.
• ¿Cómo se llama este lugar?- Correcto.
• ¿Cuál es tu número de teléfono?- Incorrecto.
• ¿Cuántos años tienes?- Incorrecto.
• ¿Cuál es tu fecha de nacimiento? -Correcto.
• ¿Quién es el presidente actual?- Incorrecto.
• ¿Quién es el presidente anterior?- Incorrecto.
• ¿Cuál es el nombre de tu madre?- Correcto.
• A 20 réstale 3 hasta llegar a 0. – Incorrecto.

 

MEC: 22/35 (Deterioro cognitivo moderado).

• Orientación temporal: 3/5 (no logra recordar la fecha exacta ni el día de la semana).
• Orientación espacial: 3/5 (desorientación leve, no recuerda en qué planta está, ni el día exacto del mes).
• Memoria de fijación: 2/3 (problemas para repetir las tres palabras seguidas).
• Concentración y cálculo: 5/8 (falla en alguna de las restas y no es capaz de ordenar los números hacia atrás).
• Memoria:1/3 (recuerda solo una de las palabras memorizadas anteriormente).
• Lenguaje y construcción: 8/11 (no realiza el dibujo correctamente, no sabe resolver el problema de los colores, ni cierra los ojos tras leerlo).

 

Test de Barthel: 45/100 (dependencia moderada).

1. Comer: 5 puntos (necesita ayuda, pero puede comer sola cuando la comida está preparada y dispuesta).
2. Moverse de la cama a la silla y viceversa: 5 puntos (necesita ayuda o supervisión para transferencias).
3. Higiene personal: 0 puntos (requiere ayuda para todo el aseo personal, incluyendo lavarse las manos y la cara).
4. Uso del inodoro: 5 puntos (necesita ayuda, pero puede hacer algo por sí misma).
5. Bañarse o ducharse: 0 puntos (totalmente dependiente).
6. Deambulación: 10 puntos (puede caminar con andador o supervisión).
7. Subir y bajar escaleras: 0 puntos (incapaz de subir y bajar escaleras sin supervisión).
8. Vestirse: 5 puntos (Necesita ayuda, pero puede ponerse algunas prendas ella misma).
9. Control de esfínteres (micción): 5 puntos (incontinencia ocasional).
10. Control de esfínteres (defecación): 10 puntos (continente).

 

Lawton y Brody: 1/8. (Dependencia total).

1. Uso del teléfono: 1 punto (Puede llamar a números conocidos pero necesita ayuda para llamadas más complejas).
2. Hacer compras: 0 puntos (Requiere acompañamiento).
3. Preparación de alimentos: 0 puntos (puede ayudar en la cocina pero no es capaz de realizar toda la elaboración ella sola).
4. Cuidado de la casa: 0 puntos (ayuda pero es incapaz de realizar las tareas domésticas sola y sin supervisión.
5. Lavado de ropa: 0 puntos (requiere de ayuda total).
6. Uso de medios de transporte: 0 puntos (dependencia total).
7. Responsabilidad sobre la medicación: 0 puntos (incapaz de gestionar su medicación).
8. Manejo del dinero: 0 puntos (requiere de ayuda total).

 

VALORACIÓN EN FUNCIÓN DE LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON.

1. Necesidad de respirar: no se evidencian alteraciones respiratorias.
2. Necesidad de nutrición e hidratación: necesita ayuda para comer debido a la pérdida de habilidad motora fina. Ha perdido peso debido a una ingesta menor ya que se niega a comer ciertos alimentos y a veces piensa que ya ha comido por lo que se salta horarios de comidas.
3. Necesidad de eliminación: incontinencia urinaria ocasional, especialmente durante la noche. Control de esfínteres deteriorado.
4. Necesidad de movimiento: movilidad reducida. Necesita ayuda para caminar.
5. Necesidad de dormir y descansar: presenta episodios de insomnio y deambulación nocturna. En ocasiones tampoco diferencia la noche con el día y puede mostrarse agitada o confusa.
6. Necesidad de vestirse y desvestirse: Requiere de ayuda para elegir y ponerse la ropa.
7. Necesidad de mantener la temperatura corporal: necesidad no alterada. A veces no identifica si está en un ambiente frío o caliente.
8. Necesidad de mantener la higiene corporal: Necesita ayuda total para el aseo personal.
9. Necesidad de evitar peligros: tiene una alta dependencia del cuidador. Riesgo de caídas por mala movilidad. Riesgo de salir de casa sin supervisión y pérdida por desorientación.
10. Necesidad de comunicarse con los demás: presenta dificultades significativas para encontrar las palabras adecuadas y mantener una conversación. Comprensión disminuida.
11. Necesidad de actuar de acuerdo a su propia fe: era practicante religiosa y aunque ya no acude a misa, continúa orando en casa.
12. Necesidad de trabajar: ya no puede realizar actividades laborales ni de ocio. Antes de mudarse con su hija, disfrutaba del trabajo de jardinería.
13. Necesidad de recrearse y entretenerse: disfruta de escuchar música.
14. Necesidad de aprender y satisfacerse: es incapaz de adquirir nueva información o recordar instrucciones. Necesita repetición constante.

 

Tras la valoración de la paciente, concretamos que, aunque puede realizar algunas actividades con ayuda parcial, es necesaria una supervisión constante.

La elaboración de este plan de cuidados está orientado a educar y formar al cuidador principal para cubrir las necesidades de la paciente, intentando preservar la máxima autonomía de ésta en la medida de lo posible.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA APLICANDO TAXONOMÍA ENFERMERA NANDA, NIC Y NOC^1-3.

NANDA (00131) Deterioro de la memoria r/c enfermedad de Alzheimer m/p incapacidad para recordar información reciente, eventos, nombres o personas conocidas.

NOC:

Memoria (0908): la paciente mostrará la capacidad de recordar información básica y ejecutar tareas sencillas con ayuda.

NIC:

Estimulación cognitiva (4720):

Actividades:

• Involucrar a la paciente en actividades que estimulen la memoria, como juegos mentales sencillos o revisar fotografías familiares.
• Fomentar la repetición de información importante, como rutinas o nombres de familiares.

 

Orientación a la realidad (4820):

Actividades:

• Utilizar ayudas visuales, como relojes y calendarios para ayudar al paciente a orientarse en tiempo y espacio.
• Recordar a la paciente frecuentemente sobre su ubicación, fecha y hora.

 

NANDA (00129) Confusión crónica r/c deterioro cognitivo m/p incapacidad para orientarse en espacio y tiempo.

NOC:

Orientación cognitiva (0901): la paciente mantendrá un nivel de orientación adecuado para su situación.

NIC:

Manejo de la demencia (6460):

Actividades:

• Proporcionar un ambiente tranquilo y estructurado para minimizar la confusión.
• Hablar con la paciente en un tono calmado y claro, utilizando frases simples y cortas.

 

Orientación a la realidad (4820:):

Actividades:

• Usar técnicas de reorientación usando objetos familiares y recordando al paciente el lugar y situación actual.
• Implementar una rutina diaria establecida para reducir la confusión y la ansiedad.

 

NANDA (00035) Riesgo de lesión r/c desorientación y disminución de la movilidad.

NOC:

Conducta de prevención de caídas (1909): libre de lesiones y caídas en el hogar.

NIC:

Prevención de caídas (6490):

Actividades:

• Asegurarse de que el entorno de la paciente esté libre de obstáculos y con buena iluminación.
• Utilizar dispositivos como barandales o andadores si es necesario.

 

Identificación de riesgos (6610):

Actividades:

• Instalar alarmas en la cama o silla para advertir si la paciente intenta levantarse sin ayuda.
• Supervisar al paciente de cerca, especialmente durante actividades que presenten riesgo de caídas o lesiones.

 

NANDA (00002) Desequilibrio nutricional por defecto r/c dificultad para alimentarse y deterioro cognitivo m/p pérdida de peso significativa y disminución en la masa muscular.

NOC:

Estado nutricional: Ingestión alimentaria de líquidos (1004): la paciente mantendrá o mejorará su peso y estado nutricional en los próximos meses.

NIC:

Manejo de la nutrición (1100):

Actividades:

• Ofrecer comidas pequeñas y de forma frecuente, que sean apetecibles para la paciente y fáciles de masticar y deglutir.
• Incluir suplementos nutricionales si es necesario.

 

Alimentación (1050):

Actividades:

• Supervisar al paciente durante las comidas para asegurar una ingesta adecuada y prevenir atragantamientos.
• Adaptar la textura de los alimentos según las necesidades de la paciente (alimentos blandos, triturados o en trozos pequeños).

 

Asesoramiento nutricional (5246):

Actividades:

• Educar al cuidador sobre la importancia de una dieta equilibrada y cómo facilitar la alimentación del paciente.
• Enseñar técnicas para estimular el apetito, como crear un buen ambiente durante las comidas.

 

NANDA (00019) Incontinencia urinaria r/c la disminución del control de esfínteres y la falta de comprensión sobre el uso del baño m/p episodios de pérdida involuntaria de orina antes de llegar al baño.

NOC:

Continencia urinaria (0502): El paciente logrará una reducción de los episodios de incontinencia.

NIC:

Entrenamiento de la vejiga urinaria (0570):

Actividades:

• Establecer un horario regular para llevar a la paciente al baño, por ejemplo cada dos horas.
• Enseñar al cuidador a reconocer los signos de que la paciente necesita orinar y actuar rápidamente.

 

Manejo de la eliminación urinaria (0590):

Actividades:

• Utilizar ropa fácil de quitar y colocar, que permita un acceso rápido y sencillo al baño.
• Considerar el uso de absorbentes o pañal para adultos para posibles escapes.

 

Ayuda con el autocuidado:baño/ higiene (1801):

Actividades:

• Ayudar a la paciente a mantener una adecuada higiene perineal para prevenir irritaciones o infecciones.
• Educar al cuidador sobre la importancia de una buena hidratación y a evitar el uso excesivo de sustancias que irriten la vejiga, como la cafeína.

 

NANDA (00047) Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c la movilidad reducida y la incontinencia urinaria.

NOC:

Integridad tisular: piel y membranas mucosas (1101): la paciente mantendrá la integridad de la piel sin desarrollar úlceras por presión u otras lesiones cutáneas.

NIC:

Vigilancia de la piel (3590):

Actividades:

• Evaluar diariamente la piel de la paciente en busca de signos de enrojecimiento, ulceración o irritación, especialmente en zonas de prominencias óseas.

 

Prevención de úlceras por presión (3540):

Actividades:

• Realizar cambios posturales cada 2 horas para aliviar la presión en áreas vulnerables.
• Usar dispositivos de alivio de presión como colchones o cojines especiales si fuese necesario.

 

Cuidados de la incontinencia urinaria (0610):

Actividades:

• Mantener la piel limpia y seca, utilizando productos de barrera para proteger la piel.
• Implementar un plan para la continencia, como llevar a la paciente de forma regular al baño o utilizar absorbentes adecuados.

 

NANDA (00108) Déficit de autocuidado: Baño/higiene r/c deterioro cognitivo, deterioro de la función motora y dependencia m/p dependencia para la higiene.

NOC:

Autocuidado: higiene personal (0305): la paciente participará en las actividades de higiene personal en la medida de sus capacidades.

NIC:

Ayuda con el autocuidado: baño/higiene (1801):

Actividades:

• Ayudar a la paciente con el baño y la higiene personal, fomentando la participación activa.
• Ofrecer una ducha o baño seguro y cómodo, con dispositivos de seguridad como barras de apoyo y asiento de ducha.

 

NANDA (00109) Déficit de autocuidado en el vestido r/c la pérdida de la capacidad para reconocer la función de las prendas de vestir y la alteración en la motricidad fina m/p la incapacidad para seleccionar la ropa adecuada y la necesidad de ayuda para ponerse la ropa.

NOC:

Autocuidado: Vestir (0302): la paciente participará en la tarea de vestirse, complementando con asistencia mínima o moderada.

NIC:

Ayuda con el autocuidado: Vestirse/ arreglo (1802):

Actividades:

• Ayudar al paciente a seleccionar ropa fácil de poner, como prendas con cierres de velcro en lugar de botones.
• Proporcionar instrucciones claras y simples, orientando al paciente paso a paso durante el proceso de vestirse.
• Disponer la ropa en el orden que debe ser puesta para facilitar la tarea.

 

NANDA (00198) Trastorno del patrón del sueño r/c agitación y confusión durante la noche, dificultad para distinguir entre noche y día y cambios en el ritmo circadiano m/p dificultad para conciliar el sueño, despertares frecuentes y somnolencia diurna excesiva.

NOC:

Sueño (0004): la paciente logrará un patrón del sueño más regular, con menos despertares y mejor calidad de sueño.

NIC:

Mejorar el sueño (1850):

Actividades:

• Establecer una rutina de sueño regular, asegurando que la paciente vaya a la cama y se despierte siempre a la misma hora.
• Crear un ambiente de sueño favorable, con una habitación oscura, tranquila y una temperatura adecuada.

 

Terapia de relajación (6040):

Actividades:

• Implementar técnicas de relajación antes de acostarse, como música tranquila o aromaterapia.
• Evitar el uso de pantallas electrónicas (como la televisión) antes de dormir para minimizar la estimulación.

 

Manejo ambiental: confort (6482):

Actividades:

• Minimizar las interrupciones nocturnas, garantizando que el entorno esté libre de luces o ruidos que puedan perturbar el sueño.
• Evaluar y ajustar la medicación que pueda estar afectando el patrón de sueño de la paciente consultando a su médico de atención primaria.

 

CONCLUSIONES

Este plan se debe ir supervisando a lo largo del tiempo, valorando la adaptación de la paciente con el fin de ajustar las intervenciones según sea necesario. La colaboración del equipo sanitario junto con el cuidador es crucial para el manejo efectivo de las necesidades de la paciente con Alzheimer.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Herdman TH ed, Kamitsuru S ed, Takao C ed. NANDA International Nursing Diagnoses: Definitions and CLassification, 2024-2026. 13th edition. Thieme; 2024.
2. Moorhead S, Swanson E, Johnson M, Maas M. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC): Medición de Resultados en Salud. 6a Edición. Barcelona: Elsevier; 2019.
3. Butcher M, Bulechek G, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7a Edición. Barcelona: Elsevier; 2019.