Caso clínico. Úlcera por presión en trocánter en paciente encamado

 

AUTORES

1. Andrea Nieto Pérez. Enfermera en Hospital Universitario Clínico Lozano Blesa Zaragoza.
2. Anastasia Mindrescu Mindrescu. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet Zaragoza.
3. Raquel Arcas Callén. Enfermera Interna Residente Geriatría, primer año, Hospital Universitario San Jorge Huesca.
4. Cristina Piedrafita Rueda. Enfermera en Hospital Universitario San Jorge Huesca.
5. Laura Moreno Navarro. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet Zaragoza.
6. Jaime Reyes Florido. Enfermero en Hospital Universitario Miguel Servet Zaragoza.

 

RESUMEN

En este proceso trataremos el caso clínico de una mujer caucásica, de 98 años que presenta lesiones de tipo UPP (úlcera por presión). La lesión se encuentra, más concretamente, en el trocánter izquierdo. El estar encamada desde hace más de 15 años y ser totalmente dependiente para las actividades de la vida diaria, hace que esta paciente sea propensa a desarrollar este tipo de lesiones. Cabe destacar, además, que la familia de la paciente no le proporciona los cuidados necesarios para evitar la aparición de UPP, lo que deriva en un empeoramiento y agravación de las lesiones irreversibles que ya presenta. Se realizará la valoración de Enfermería correspondiente mediante las 14 necesidades de Virginia Henderson, además de un seguimiento domiciliario para determinar con más exactitud la gravedad de la lesión así como establecer un tratamiento y cuidados de Enfermería siguiendo la Taxonomía Enfermera NANDA-NIC-NOC que reestablezcan la integridad cutánea y con ello la salud de la paciente en cuestión.

PALABRAS CLAVE

Úlcera por presión, lesión, valoración de enfermería.

ABSTRACT

In this process we will treat the clinical case of a 98 year old caucasian woman who presents with UPP (pressure ulcer) type lesions. The lesion is located, more specifically, in the left trochanter. Being bedridden for more than 15 years and being totally dependent for activities of daily living, makes this patient prone to developing this type of injury. It should also be noted that the patient’s family does not provide her with the necessary care to prevent the appearance of UPP, which results in a worsening and aggravation of the irreversible injuries she already presents. The corresponding nursing assessment will be carried out using Virginia Henderson’s 14 needs, in addition to home monitoring to determine the severity of the injury more accurately, as well as establishing a nursing treatment and care following the NANDA-NIC-NOC Nursing Taxonomy that restores skin integrity and thus the health of the patient in question.

KEY WORDS

Pressure ulcer, lesión, nursing assessment.

INTRODUCCIÓN

Las úlceras por presión (UPP) son un problema que se desarrolla con el tiempo y son causadas por la necrosis isquémica de la piel, resultado de la presión sobre áreas óseas prominentes. Este problema se puede prevenir con el adecuado cuidado e intervención del personal de enfermería¹.

La prevalencia de las úlceras por presión a nivel internacional varía entre un 5% y un 12%. La integridad de la piel se ve comprometida por diversos factores intrínsecos (estado nutricional, enfermedades vasculares y la diabetes), así como por factores extrínsecos (caídas, accidentes, inmovilidad y procedimientos quirúrgicos). Para asegurar la salud de la piel en los adultos mayores, es esencial la colaboración de un equipo completo que incluya al propio adulto mayor, sus cuidadores o familiares y el personal de salud².

El National Pressure Ulcer Advisory Panel indica que se estima que 2.5 millones de pacientes desarrollan úlceras por presión cada año. En cuanto a su localización, la región sacra es la más afectada, representando el 42% de los casos, seguida por la cresta iliaca y el maléolo externo, que afectan al 17% de los pacientes².

La enfermería es una profesión que se basa en conocimientos científicos y tecnológicos, con un enfoque integral en la persona, ya sea sana o enferma, así como en la familia y la sociedad, con el objetivo de satisfacer las necesidades del paciente. Una de las responsabilidades de los profesionales de enfermería es educar al paciente, a su familia o cuidadores para reducir el riesgo de futuras complicaciones en la salud de los adultos mayores que dependen de cuidados en el hogar. La enfermería se centra en el cuidado y la prevención de complicaciones en la salud de los pacientes. El papel de la familia es crucial en la vida de los adultos mayores, ya que un buen trato y atención personalizada pueden contribuir a un envejecimiento saludable².

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Datos generales

• Edad: 86 años.
• Sexo: Mujer.
• Unidad de gestión clínica: Atención primaria.
• Motivo de la visita: UPP trocánter y drenaje de absceso.
• Situación laboral actual: Jubilada.
• Alergias conocidas: Ciprofloxacino.

 

Valoración física:

• Peso: 50kg.
• Talla: 1,65 cm.
• IMC: 18,3 (infra peso).
• Escalas:
  • Índice de Barthel: 5/100 (Dependiente total)
  • Norton: 6/20 (Alto riesgo de UPP)
  • Pfeiffer: 6/8 (Deterioro intelectual moderado)

 

Medicación que toma:

• Losartán 50 mg cada 24 horas.
• Omeprazol 20 mg cada 24 horas.
• Lormetazepam 1 mg cada 24 horas.
• 3 absorbentes cada 24 horas (incontinencia fecal y urinaria)

 

Antecedentes personales patológicos de interés:

• UPP sacra y en tobillo.
• Síndrome anémico macrocítico.
• Osteoporosis senil.
• HTA.
• Coxartrosis bilateral.
• Prótesis de rodilla y de cadera.

 

Antecedentes familiares:

• Familia materna diagnosticada con anemia
• Padre fallecido de infarto agudo de miocardio.

 

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

(1). NECESIDAD DE RESPIRAR NORMALMENTE

Le cuesta un poco más de lo normal respirar.

(2). NECESIDAD DE ALIMENTARSE E HIDRATARSE ADECUADAMENTE

Se encuentra malnutrida, ya que la familia no le da correctamente de comer y por tanto sólo come lo que le dan.

La enfermera de enlace no considera que E.A. necesite nutrición enteral ya que come correctamente. Únicamente, la familia tiene que cuidar de ella y proporcionarle la comida necesaria de acuerdo a sus necesidades.

(3). NECESIDAD DE ELIMINAR POR TODAS LAS VÍAS CORPORALES

Requiere de pañal diario debido a incontinencia fecal y urinaria.

(4). NECESIDAD DE MOVERSE Y MANTENER POSTURAS ADECUADAS

No deambula, únicamente se encuentra en la cama, además, para cambiarla de posición requiere de ayuda.

Es importante realizar cambios posturales diariamente para que no presente más UPP.

(5). NECESIDAD DE DORMIR Y DESCANSAR

Duerme 10 horas diarias, además de dormir siesta. Duerme más tiempo de lo normal, ya que hasta que la familia no le abre la ventana, no se levanta, ya sea a las 10 de la mañana que a la 13 de la tarde.

(6). NECESIDAD DE ESCOGER ROPA ADECUADA: VESTIRSE Y DESVESTIRSE

Necesita ayuda tanto para vestirse como para desvestirse, además, al estar todo el dia en cama, solo utiliza ropa de pijama.

(7). NECESIDAD DE MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL EN LOS LÍMITES NORMALES, ADECUANDO LA ROPA Y MODIFICANDO EL AMBIENTE

Suele ser muy friolera. Se encuentra arropada con 4 mantas además de la calefacción al levantarse.

(8). NECESIDAD DE MANTENER LA HIGIENE CORPORAL Y LA INTEGRIDAD DE LA PIEL

Aspecto aseado. Se ducha un día sí, uno no, aunque la ropa se encuentra sucia.

Presenta ulceras por presión.

(9). NECESIDAD DE EVITAR LOS PELIGROS AMBIENTALES Y LESIONAR A OTRAS PERSONAS

Vacunada correctamente. No fuma ni bebe.

Necesitan que vayan a curarla, ya que por su inmovilización no puede acudir al centro de salud.

(10). NECESIDAD DE COMUNICARSE CON LOS DEMÁS EXPRESANDO EMOCIONES, NECESIDADES, TEMORES Y OPINIONES.

Realiza gestos y quejas frente al dolor.

Le cuesta bastante comunicarse con los demás, aunque por sus gestos podemos entenderla.

(11). NECESIDAD DE ACTUAR DE ACUERDO CON SUS CREENCIAS Y VALORES

Se observan una familia creyente ya que su casa la tienen decorada con bastantes vírgenes y cristos.

(12). NECESIDAD DE OCUPARSE EN ALGO DE TAL FORMA QUE SU LABOR TENGA UN SENTIDO DE REALIZACIÓN PERSONAL

Ha trabajado toda su vida en el campo, pero debida a la situación actual, no realiza ninguna actividad laboral.

(13). NECESIDAD DE PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS

No puede salir de casa, y se encuentra encamada, por tanto no realiza ninguna actividad de ocio

(14). NECESIDAD DE APRENDER. DESCUBRIR O SATISFACER LA CURIOSIDAD QUE CONDUCE A UN DESARROLLO NORMAL Y A UTILIZAR LOS RECURSOS DISPONIBLES.

No tiene estudios

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA. TAXONOMÍA NANDA-NIC-NOC

Diagnósticos de independencia

[00002] Desequilibrio nutricional: inferior a las necesidades corporales r/c aporte nutricional inadecuado m/p peso corporal por debajo del rango ideal de peso según edad y sexo, retraso en la curación de heridas, ingesta inferior a las cantidades diarias recomendadas.

[00044] Deterioro de la integridad tisular r/c presión sobre prominencia ósea, índice de masa corporal por debajo del rango normal, malnutrición m/p absceso, deterioro de la integridad cutánea

[00061] Cansancio del rol del cuidador r/c síntomas depresivos, cumplimiento inadecuado de las expectativas de los demás, asistencia inadecuada m/p dificultad para realizar las tareas requeridas, dificultad para vigilar al receptor de los cuidados con una afección, expresa frustración.

Objetivos e intervenciones

NANDA: [00002] Desequilibrio nutricional: inferior a las necesidades corporales.

OBJETIVO: Conseguir una alimentación equilibrada y mejorar la malnutrición.

NOC: [1004] Estado nutricional

• INDICADORES:
  • [100401] Ingesta de nutrientes.
  • [100402] Ingesta de alimentos.
  • [100405] Relación peso / talla.

 

NIC: [5246] Asesoramiento nutricional.

• ACTIVIDADES:
  • Determinar la ingesta y los hábitos alimentarios del paciente
  • Determinar las actitudes y creencias de los allegados acerca de la comida, el comer y el cambio nutricional necesario del paciente.
  • Proporcionar información acerca de la necesidad de modificación de la dieta por razones de salud (p. ej., pérdida de peso, ganancia de peso, restricción del sodio, reducción del colesterol, restricción de líquidos), si es necesario, etc.

 

NIC: [1240] Ayuda para ganar peso.

• ACTIVIDADES:
  • Analizar las posibles causas del bajo peso corporal.
  • Enseñar a aumentar la ingesta de calorías.
  • Proporcionar alimentos nutritivos de alto contenido calórico variados para poder seleccionar algunos.
  • Enseñar al paciente y a la familia a planificar las comidas, según corresponda.

 

NANDA: [00044] Deterioro de la integridad tisular.

OBJETIVO: Restaurar la integridad de la piel, curar la úlcera y prevenir posteriores apariciones.

NOC: [1101] Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

• INDICADORES:
  • [110109] Grosor.
  • [110113] Integridad de la piel.
  • [110115] Lesiones cutáneas.

 

NOC: [1102] Curación de la herida: por primera intención.

• INDICADORES:
  • [110202] Supuración purulenta.
  • [110204] Secreción sanguinolenta de la herida.
  • [110213] Aproximación de los bordes de la herida.

 

NIC: [3660] Cuidados de las heridas.

• ACTIVIDADES:
  • Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor
  • Limpiar con solución salina fisiológica o un limpiador no tóxico, según corresponda.
  • Administrar cuidados de la úlcera cutánea, si es necesario.
  • Enseñar al paciente y a la familia los procedimientos del cuidado de la herida y a almacenar y desechar los apósitos y el material de cura.

 

NIC: [3520] Cuidados de las úlceras por presión.

• ACTIVIDADES:
  • Describir las características de la úlcera a intervalos regulares, incluyendo tamaño, estadio, posición, exudación, granulación o tejido necrótico y epitelización.
  • Controlar el color, la temperatura, el edema, la humedad y el aspecto de la piel circundante.
  • Mantener la úlcera humedecida para favorecer la curación.
  • Observar si hay signos y síntomas de infección en la herida.
  • Asegurar una ingesta dietética adecuada.

NANDA: [00061] Cansancio del rol del cuidador.

• OBJETIVO: Proporcionar ayuda, apoyo y conocimiento para aprender a mantener la situación de enfermedad familiar además de mejorar la salud propia.

 

NOC: [2203] Alteración del estilo de vida del cuidador principal.

• INDICADORES:
  • [220302] Realización del rol.
  • [220306] Interacciones sociales.
  • [220308] Actividades de ocio.
  • [220315] Trastorno de la rutina

 

NOC: [2205] Rendimiento del cuidador principal: cuidados directos.

• INDICADORES:
  • [220502] Ayuda al receptor de cuidados en las actividades de la vida diaria.
  • [220510] Se anticipa a las necesidades del receptor de los cuidados.
  • [220524] Controla el estado de salud del receptor de los cuidados.

 

NIC: [7040] Apoyo al cuidador principal.

• ACTIVIDADES:
  • Determinar la aceptación del cuidador de su papel.
  • Aceptar las expresiones de emoción negativa.
  • Animar al cuidador a que asuma su responsabilidad, si es el caso.
  • Enseñar técnicas de cuidado para mejorar la seguridad del paciente.
  • Enseñar al cuidador técnicas de manejo del estrés.
  • Apoyar al cuidador a establecer límites y a cuidar de sí mismo.

 

NIC: [7110] Fomentar la implicación familiar

• ACTIVIDADES:
  • Identificar la capacidad de los miembros de la familia para implicarse en el cuidado del paciente.
  • Identificar los déficit de autocuidado del paciente.
  • Observar la implicación de los miembros de la familia en el cuidado del paciente.
  • Informar a los miembros de la familia de los factores que pueden mejorar el estado del paciente.
  • Facilitar el control familiar de los aspectos médicos de la enfermedad por parte de los miembros de la familia.

 

CONCLUSIÓN

En este tipo de pacientes se evidencia la necesidad urgente de una intervención multidisciplinaria que incluya tanto al equipo de salud como a la familia. La aparición de la úlcera refleja no solo un deterioro en la integridad de la piel, sino también una falta de atención a las necesidades básicas de la paciente. La enfermería juega un papel fundamental en la prevención y tratamiento de estas complicaciones, mediante la educación a la familia y el establecimiento de un plan de cuidados que garantice la atención adecuada. Es crucial que se tomen medidas inmediatas para mejorar el cuidado de la paciente, restaurar su bienestar y prevenir futuras complicaciones.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Zuleta Quelal DC, Cuatin Ruiz AK, Zuleta Quelal DA, Mafla Vaca CE, Narváez Romo JL. Revisión Bibliográfica: Úlceras por presión en Pacientes Críticos. Valoración de Riesgo con Escalas Internacionales de Cambios de Posición. Ciencia Latina [Internet]. 2023 [citado el 4 de agosto de 2024];7(5):5387–403. Disponible en: https://www.ciencialatina.org/index.php/cienciala/article/view/8139
2. Llerena Cepeda, ML, Atiencia Zurita GR. Guia de cuidados de enfermería en adultos mayores con dependencia para disminuir el riesgo de úlceras por presión en el hogar [Internet]. 2022 [citado el 4 de agosto de 2024] Disponible en: https://repositorio.uta.edu.ec/handle/123456789/38279
3. NNNConsult [Internet]. Barcelona: Elsevier [actualizado 2014; citado el 4 de agosto de 2024]. Disponible en: http://www.nnnconsult.com/