Ingesta de ácido alfa-lipoico (ácido tióctico) y síndrome autoinmune por insulina

AUTOR

1. Leticia Serrano Urzaiz. Servicio de Endocrinología y Nutrición. Hospital Royo Villanova, Zaragoza.

RESUMEN

La hipoglucemia es una entidad clínica poco frecuente si excluimos la que puede aparecer en pacientes con diabetes. Su diagnóstico se basa en la triada de Whipple, síntomas consistentes con hipoglucemia, una baja concentración de glucosa y mejoría de los síntomas una vez se han normalizado los bajos niveles de glucemia.

Existen causas muy dispares como sepsis, insuficiencia renal, tumores pancreáticos como el insulinoma, déficits hormonales o enfermedades metabólicas congénitas.

Su importancia radica en la morbilidad a la que está asociada por lo que ante un caso de hipoglucemia es fundamental que se revisen las causas y se instaure un tratamiento.

En el caso que se describe a continuación se presenta una causa rara de hipoglucemia pero que debemos tener presente ya que la suplementación cada día es más frecuente.

PALABRAS CLAVE

Hipoglucemia¸ autoinmune, Whipple, ácido tióctico.

ABSTRACT

La hipoglucemia is rare in people without diabetes. Its diagnosis is based on Whipple’s triad: symptoms consistent with hypoglycemia, a low glucose concentration, and improvement of symptoms once low blood glucose levels have normalized.

There are various causes, such as sepsis, renal failure, pancreatic tumors like insulinoma, hormonal deficiencies, or congenital metabolic diseases. Its importance lies in the morbidity with which it is associated, so in cases of hypoglycemia, it is essential to review the causes and initiate treatment.

The case described below presents a rare cause of hypoglycemia, but one that we must keep in mind as supplementation is becoming increasingly common.

KEY WORDS

Hypoglycemia¸ autoimmune, whipple, thioctic acid.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Se trata de una paciente de 52 años sin antecedentes de interés, fumadora de 4 cigarrillos/día, dislipemia y sin tratamiento crónico habitual que ingresa para estudio por hipoglucemias sintomáticas de un mes de evolución.

Los síntomas consistían en malestar, hambre, temblores y sudoración profusa que desaparecían con la ingesta. Las hipoglucemias eran diarias de hasta 40 mg/dl, tanto en ayunas como postprandiales e incluso padecía episodios nocturnos que le despertaban. A la exploración física la paciente mostraba buen estado general, no se palparon masas abdominales, no acantosis nigricans, no obesidad abdominal, no fenotipo lipodistrófico. Antropométricamente presentaba un perímetro de cintura de 77 cm, una talla de 154 cm, un peso de 54 kg y un IMC de 23. Como antecedentes familiares destacaba que un hermano estaba siendo estudiado por hipoglucemias postprandiales.

Al ingreso se realizó una analítica de sangre, los resultados fueron, glucemia de 46 mg/dl, insulina 257 μUI/mL, proinsulina 5,3 pmol/L, β-hidroxibutirato de 0,72 mg/dl. Se realizó un test de desayuno, objetivándose hipoglucemia a los 240 minutos de 53 mg/dl junto con insulina de 1012 μUI/mLy péptido C de 1,62 ng/ml.

A continuación, se realizó el test de ayuno donde no se evidenció hipoglucemia por debajo de <45 mg/dl. La determinación de hipoglucemiantes en orina fue negativa. El cortisol basal es de 13.36 μg/dL y una ACTH 16.6 pg/ml.

Se diagnosticó así de un hiperinsulinismo endógeno por lo que se completó el estudio con un TC toracoabdominal y una gammagrafía de receptores de somatostatina donde no se observaron lesiones focales. Se completó el estudio realizando una ecoendoscopia donde se evidenciaron dos LOES en cuerpo de páncreas que se puncionaron mediante PAAF, en la anatomía patológica no se evidenciaron signos neoplásicos.

Más tarde se objetivaron llegó el resultado de los anticuerpos anti-insulina que fueron positivos (86,9), rehistoriando a la paciente había estado en tratamiento un mes antes de empezar con la clínica de hipoglucemias con ácido lipoico a causa de una meralgia parestésica.

La paciente fue dada de alta con dieta distribuida en 6 tomas diarias evitando periodos prolongados de ayuno y rica en hidratos de carbono complejos. Además, se inició tratamiento con Diazoxido 25 mg en desayuno, comida y cena además de Acarbosa 50 mg en cada comida.

La paciente fue diagnosticada de una posible enfermedad de Hirata, se continuó con el mismo tratamiento instaurado y la paciente fue mejorando paulatinamente hasta la desaparición de las hipoglucemias.

La hipoglucemia es una entidad clínica poco frecuente si excluimos la que puede aparecer en pacientes con diabetes en tratamiento con sulfonilureas, glinidas o insulina. Entre las causas de hipoglucemia en el individuo no diabético se encuentran patologías muy dispares, como insuficiencia renal terminal, sepsis, déficits hormonales, grandes tumores mesenquimales, el insulinoma, enfermedades metabólicas congénitas, etc. A pesar de su rareza, su importancia radica en la morbilidad a la que está asociada y a que en casos graves y prolongados puede llegar a ser letal¹.

En cuanto a la cifra de glucemia a partir de la cual se considera la existencia de hipoglucemia en los pacientes no diabéticos, se admite su existencia cuando dicha cifra es menor de 55 mg/dl. Esto contrasta con los pacientes con diabetes mellitus (DM), en los que la hipoglucemia se define como cualquier episodio de concentración plasmática de glucosa anormalmente baja (con o sin síntomas) en el que el individuo se expone a un daño. El valor por debajo del cual se define la hipoglucemia en pacientes con DM es de 70 mg/dl, cifra no exenta de debate².

Sin embargo, el umbral hipoglucémico que desencadena la respuesta fisiológica a la hipoglucemia y los síntomas hipoglucémicos varía ampliamente. Por ello, su diagnóstico sigue basándose en la tríada de Whipple:

1. Síntomas consistentes con hipoglucemia.
2. Una baja concentración plasmática de glucosa.
3. Mejoría de los síntomas una vez que se normalizan los bajos niveles de glucemia.

Los síntomas de hipoglucemia pueden dividirse en dos categorías, adrenérgicos y neuroglucopénicos

1. Los síntomas iniciales de sudoración, palpitaciones, temblor y hambre, se deben a la respuesta autonómica secundaria a la hipoglucemia que da lugar a síntomas adrenérgicos. Aparecen cuando las concentraciones de glucosa son menores de 60 mg/dl
2. Los síntomas neuroglucopénicos son el resultado de la falta de glucosa para el sistema nervioso central. Aparecen síntomas de disfunción cognitiva cuando las concentraciones glucémicas son inferiores a 50 mg/dl. Estos síntomas incluyen confusión y cansancio. El descenso por debajo de 40 mg/dl produce somnolencia y alteraciones del comportamiento, y concentraciones prolongadas por debajo de 30 mg/dl llevan al coma, convulsiones, déficits neurológicos permanentes y muerte. La hipoglucemia grave puede ocasionar también arritmias, infarto de miocardio e ictus en pacientes con enfermedad cardiovascular subyacente³.

La enfermedad de Hirata o síndrome autoinmune contra la insulina es una causa extremadamente rara de hipoglucemia y se define como la presencia de títulos inapropiadamente elevados de anticuerpos antiinsulina endógena y concentraciones altas de insulina, proinsulina y péptido C, con el resultado de hipoglucemias hiperinsulinémicas en ausencia de exposición a insulina exógena o anomalías estructurales de las células de los islotes pancreáticos⁴. La hipoglucemia es más frecuente en situación postprandial (42%), pero también ocurre en ayunas (31%) o en ambas situaciones (24%). Esta enfermedad fue descrita por Yukimasa Hirata en 1970, es una causa de hipoglucemia frecuente en etnias orientales pero extremadamente rara en poblaciones occidentales, con aproximadamente 200 casos reportados en Japón y aproximadamente 70 casos en países de Europa Occidental y América del Norte y Sur.

Se cree que la hipoglucemia se produce por la unión y liberación desincronizada de la insulina de sus anticuerpos, independientemente de los niveles plasmáticos de glucosa. La etiología es incierta. Es frecuente el antecedente del consumo de fármacos que contienen o generan el grupo sulfidrilo (antitiroideos, D-penicilamina, antibióticos β-lactámicos) en las 4-6 semanas previas al inicio de la clínica, por lo que se ha postulado que podrían ser inductores de inmunidad cruzada contra la insulina⁵. El curso clínico suele autolimitarse en el plazo de unos meses. Hasta entonces los glucocorticoides son un tratamiento efectivo en la mayor parte de los casos. A pesar de su rareza, se recomienda valorar esta posibilidad en todos los pacientes que presentan hipoglucemias.

BIBLIOGRAFÍA

1. Charles MA, Hofeldt F, Shackelford A, et al. Comparison of oral glucose tolerance tests and mixed meals in patients with apparent idiopathic postabsorptive hypoglycemia: absence of hypoglycemia after meals. Diabetes. 1981;30:465-70.
2. Cryer PE, Axelrod L, Grossman AB, et al. Evaluation and management of adult hypoglycemic disorders: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 2009;94:709.
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4. Doppman JL, Chang R, Fraker DL, Norton JA, Alexander HR, Miller DL et al. Localization of insulinomas to regions of the pancreas by intra-arterial stimulation with calcium. Ann Intern Med 1995;123:269-73.
5. Cryer PE. Glucose counterregulation: Prevention and correction of hypoglycemia in humans. Am J Physiol 1993;264:E149-55.