AUTORES
- María Blesa Miedes. Médico Interno Residente de Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).
- Gabriel Guijarro Moraga. Médico Interno Residente de Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).
- María Jiménez Trasobares. Médico Interno Residente de Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).
- Myriam Royo Ruiz. Médico Interno Residente de Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).
- Marta Larraga Lagunas. Médico Interno Residente de Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).
- Claudia Gracia Criado. Médico Interno Residente de Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).
RESUMEN
La posición del paciente quirúrgico viene determinada por la vía de acceso quirúrgica y otras variables. No obstante, es importante que esta sea lo más fisiológica posible ya que el paciente queda inconsciente durante la anestesia y es posible que se produzcan lesiones. Además, la posición tiene repercusión a nivel respiratorio y hemodinámico que hay que tener en cuenta.
PALABRAS CLAVE
Posicionamiento del paciente, procedimientos quirúrgicos operativos, lesiones, heridas y lesiones.
ABSTRACT
Surgical patient positioning is established by surgical access and other conditions. The main aim of surgical position is to maintain the patient’s safety while allowing surgical access. However, it is important that this position was as physiological as possible because the patient lays unconscious during anesthesia and injuries may occur. In addition, patient positioning has hemodynamic and respiratory effects to take into account.
KEY WORDS
Patient positioning, operative surgical procedures, injuries, wounds and injuries.
INTRODUCCIÓN
La posición del paciente quirúrgico viene determinada por la vía de acceso quirúrgica y otras variables. No obstante, es importante que esta sea lo más fisiológica posible ya que el paciente queda inconsciente durante la anestesia y es posible que se produzcan lesiones. Además, la posición tiene repercusión a nivel respiratorio y hemodinámico.
OBJETIVOS
Objetivo principal: Describir las principales complicaciones relacionadas con las distintas posiciones quirúrgicas.
Objetivo secundario: Describir brevemente cómo prevenir las principales complicaciones derivadas de las distintas posiciones quirúrgicas.
METODOLOGÍA
Se ha realizado una revisión narrativa internacional, seleccionando artículos publicados en las principales fuentes y bases de datos biomédicas: Pubmed, Cochrane, WOS, Scielo y Google Académico, sin criterio temporal.
El planteamiento de la búsqueda bibliográfica se ha basado en la obtención de documentación que aporte información sobre la relación existente entre las lesiones postoperatorias y la posición del paciente en la mesa quirúrgica. La búsqueda se ha realizado principalmente en inglés y en castellano, y las palabras clave han sido escogidas según la terminología MeSH (Medical Subject Headings): ¨Surgical Procedures, Operative¨, ¨Injuries¨ y ¨Patient Positioning¨. Estas palabras se han traducido posteriormente al castellano, según la terminología DeCS. Además, para realizar la búsqueda se han realizado los siguientes acortamientos: ((«Surgical Procedures, Operative»[Mesh]) AND «Wounds and Injuries»[Majr]) AND «Patient Positioning»[Majr]. Para la búsqueda se aplicaron los filtros: Free full text (texto completo y gratuito).
De las referencias encontradas en los distintos buscadores, se han seleccionado solamente los documentos de mayor interés, por ser más específicos (directamente relacionados con la pregunta de investigación) y, a partir de una lectura de todos ellos, se ha resumido en los siguientes resultados.
RESULTADOS
Decúbito supino:
En esta posición disminuye la capacidad funcional respiratoria, sobre todo en pacientes obesos, siendo necesario reclutar alvéolos aumentando la PEEP, para así ganar distensibilidad pulmonar y área de intercambio gaseoso1.
Como complicaciones principales de esta posición surgen las neuropatías, principalmente del nervio cubital y del plexo braquial. Por ello, es importante colocar los brazos en pronación y ligeramente flexionados, sin extender el hombro más de 90º y sujetarlos para evitar caídas.
En esta posición hay que prestar especial cuidado a los puntos de presión óseos: occipucio, sacro y talones.
Las cirugías con mayor riesgo de producir úlceras por presión en estas zonas son aquellas de duración prolongada, cirugías abiertas y pacientes con hipotensión intraoperatoria2. Así, se ha demostrado que mantener una buena hemodinámica y aplicar cuidados en la piel reduce la prevalencia de úlceras por presión postoperatorias en pacientes susceptibles3.
Decúbito prono:
La posición en prono suele utilizarse en neurocirugía, para cirugías de columna vertebral y en traumatología, para cirugía de tendón de Aquiles. Se anestesia al paciente en posición supino y, posteriormente, se procede a colocar al paciente en posición prono, teniendo especial cuidado en proteger el tubo endotraqueal.
En esta posición se produce un aumento de la capacidad funcional residual respiratoria, siempre y cuando el abdomen no se encuentre presionado. Por ello, es importante colocar soportes en las áreas óseas para dejar el abdomen libre, teniendo cuidado de no ejercer demasiada presión sobre mamas, genitales, donde podrían formarse lesiones. Con la pandemia por SARS-CoV-2 se ha demostrado que, en los pacientes con síndrome de distrés respiratorio agudo, esta posición aumenta la relación de ventilación-perfusión porque permite una mejor ventilación de las zonas más posteriores del pulmón4.
Debe tenerse en cuenta que, al aumentar la distensibilidad pulmonar, disminuye el retorno venoso y, por tanto, el gasto cardiaco.
La cabeza debe colocarse en una posición neutra, teniendo en cuenta que los ojos se encuentren libres de presión directa, que podría producir isquemia retiniana5.
Si se produce una parada cardiorrespiratoria en esta posición, hay que considerar si poner al paciente en posición supina o si comenzar la reanimación en posición prono, si es muy dificultosa la movilización6.
Posición de litotomía:
Esta posición se utiliza principalmente en urología, ginecología y en cirugía colorrectal. Los cambios fisiológicos son similares a los de la posición supina, aunque se produce una reducción aún mayor de la capacidad funcional residual por la presión ejercida por el abdomen y aumenta el retorno venoso, por tanto, el gasto cardiaco aumenta7.
Como complicaciones más comunes surgen las neuropatías, por compresión del nervio ciático con la flexión y rotación externa de la cadera, compresión del peroneo común y del nervio safeno.
Además, aunque poco frecuentemente, puede producirse un síndrome compartimental, por la disminución de la vascularización de los miembros inferiores. Ello conlleva isquemia, que aumenta la presión en esa zona, sobre todo cuando esta se revasculariza5.
Decúbito lateral:
Las cirugías que suelen requerir esta posición son determinadas cirugías de columna vertebral baja, cirugía torácica, nefrectomía y algunas cirugías de hombro y cadera. La relación ventilación/perfusión se ve afectada, ya que la perfusión es mayor en el pulmón inferior y la ventilación mayor en el superior. Pueden producirse lesiones por presión en zonas como orejas, hombros, espina iliaca antero-superior, cabeza femoral, rodilla y tobillo 8. Por la presión también se pueden producir neuropatías del nervio radial, del peroneo común y del plexo braquial9.
Sentado o en ¨silla de playa¨:
Esta posición se utiliza principalmente en cirugía de hombro. Como cambios fisiológicos frecuentes puede producirse hipotensión, por menor actividad del simpático en el paciente anestesiado, con consiguiente reducción de la perfusión cerebral, que puede tener consecuencias postoperatorias 10. Por ello, se debe monitorizar la presión arterial mediante manguito de presión en extremidades superiores o mediante presión arterial invasiva, intentando que la tensión arterial sistólica se encuentre siempre por encima de 70 mmHg, para así garantizar la perfusión cerebral. Por el mismo motivo, resulta importante evitar la hipocapnia, ya que conlleva vasoconstricción cerebral 5. Como puntos de presión más importantes a proteger serían los tobillos, los talones y los codos.
Trendelemburg:
Consiste en colocar al paciente en decúbito supino, con la inclinación de la mesa de manera que la cabeza queda por debajo del nivel del resto del cuerpo. Esta posición se usa muy frecuentemente en pacientes hipotensos, para aumentar la perfusión cerebral. Aumenta la precarga, con consiguiente aumento del gasto cardiaco, pero se reduce la distensibilidad pulmonar. En esta posición aumenta la presión a nivel intracraneal e intraocular, pudiendo estar contraindicada en determinados pacientes y también puede producirse edema facial y laríngeo. Es importante asegurar los brazos para prevenir lesiones del plexo braquial si estos se caen5,11,12.
Antitrendelemburg:
Las consecuencias fisiológicas de esta posición son las contrarias a las del Trendelemburg: la distensibilidad y la capacidad funcional pulmonar se incrementa y puede aparecer hipotensión por reducción de la precarga cardiaca.
CONCLUSIONES
Es importante tener en cuenta qué estructuras pueden lesionarse por la posición durante la cirugía, especialmente si esta es de duración prolongada, y conocer los cambios hemodinámicos y respiratorios que se producen para actuar en consecuencia y mantener al paciente lo más estable posible durante toda la cirugía. En algunos casos no se conoce si, para prevenir las lesiones de partes blandas por presión prolongada, es mejor cambiar las áreas de presión del paciente durante la cirugía o continuar con la inicial, si está bien colocada5. Todavía es necesario realizar estudios más robustos que determinen si reposicionar al paciente durante la cirugía conlleva una reducción significativa de las lesiones osteomusculares y de partes blandas debida a la posición13. Además, hay que tener en cuenta que, siempre que se realicen cambios de posición mientras el paciente se encuentra anestesiado, deben protegerse las vías venosas o arteriales y el tubo endotraqueal.
BIBLIOGRAFÍA
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11. Bivins H, Knopp R, dos Santos P. Blood volume distribution in the Trendelenburg position. Ann Emerg Med. 1985;14(7):641–3.
12. Hewer CL. The physiology and complications of the Trendelenburg position. Can Med Assoc J. 1956 Feb 15;74(4):285-8.
13. Gillespie BM, Walker RM, Latimer SL, Thalib L, Whitty JA, McInnes E, et al. Repositioning for pressure injury prevention in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2020;2020(6).
