Rehabilitación en el paciente crítico con Dauci

AUTORES

1. Ignacio Tobajas Diez. Fisioterapeuta del Servicio de Salud de Aragón.
2. Inés Langarita de Gregorio. Enfermera del Servicio de Salud de Aragón.
3. María Morro Goñi. Enfermera del Servicio de Salud de Aragón.
4. Clara Ramón Peinado. Enfermera del Servicio de Salud de Aragón.
5. Alicia Fernández Sevilla. Fisioterapeuta de Spania Fisioterapia.
6. Isabel Galiana Cameo. Fisioterapeuta Hospital Docteur Delafontaine.

RESUMEN

La debilidad adquirida en la unidad de cuidados intensivos (DAUCI) afecta a un gran porcentaje de pacientes críticos, causando debilidad muscular generalizada que puede prolongar la ventilación mecánica y aumentar la mortalidad. Su origen involucra miopatía y polineuropatía, y factores como la edad y la inmovilidad incrementan el riesgo. La DAUCI se diagnostica clínicamente, siendo útil la escala Medical Research Council (MRC). La prevención y rehabilitación, que incluyen movilización temprana y nutrición adecuada, son esenciales para mejorar la recuperación y reducir complicaciones.

PALABRAS CLAVE

Debilidad muscular, rehabilitación, Unidad de Cuidados Intensivos.

ABSTRACT

Acquired weakness in the intensive care unit (DAUCI) affects a significant percentage of critically ill patients, causing widespread muscle weakness that can prolong mechanical ventilation and increase mortality. Its origins involve myopathy and polyneuropathy, with risk factors including age and immobility. DAUCI is diagnosed clinically, with the Medical Research Council (MRC) scale being useful. Prevention and rehabilitation, which include early mobilization and adequate nutrition, are crucial for improving recovery and reducing complications.

KEY WORDS

Muscle weakness, rehabilitation, Intensive Care Units.

DESARROLLO DEL TEMA

La debilidad adquirida en la unidad de cuidados intensivos (DAUCI) es una complicación neuromuscular significativa que afecta a pacientes críticos. Se caracteriza por una debilidad muscular difusa y simétrica que afecta tanto a los músculos respiratorios como a los de las extremidades y tronco, produciendo graves complicaciones en el paciente¹. Entre estas se incluyen la necesidad de una ventilación mecánica prolongada, estancias hospitalarias más largas, mayor mortalidad y una considerable disminución en la calidad de vida². La recuperación de la DAUCI puede extenderse por semanas o incluso meses. En los casos más graves, algunos pacientes no recuperan el nivel de función previo a la enfermedad crítica.

Epidemiología:

Según estudios, la DAUCI afecta a aproximadamente el 25-31% de los pacientes críticos que ingresan³. Otros estudios cifran su incidencia entre el 20% y el 50%⁴. También hay que tener en cuenta que la detección de la DAUCI ha ido en aumento en los últimos años y probablemente seguirá en aumento, debido al incremento en la supervivencia de los pacientes críticamente enfermos.

Existen ciertas condiciones patológicas o factores de riesgo que pueden modificar esta incidencia como: la edad avanzada, la inmovilidad, la sedación, la sepsis, el fallo multiorgánico, la hiperglucemia y la ventilación mecánica. Aunque es difícil de evaluar en pacientes de la UCI, el estado físico pre-UCI también parece ser un factor importante para desarrollar DAUCI.

Con respecto al sexo femenino, algunos autores lo han señalado como un factor de riesgo independiente para desarrollar DAUCI. Dichos autores plantearon como posibles hipótesis las diferencias farmacocinéticas entre pacientes masculinos y femeninos, y que éstos últimos presentarían menores valores de fuerza muscular⁵.

Patogénesis:

La DAUCI es una complicación común y severa en pacientes críticos. A pesar de la identificación de diversos factores de riesgo, su patogénesis y etiología aún no están completamente claras, y no existen medicamentos específicos ni tratamientos dirigidos para contrarrestar estos cambios. Por ello, la patogénesis de la DAUCI es compleja, involucrando afectaciones funcionales y estructurales tanto de los músculos como de los nervios. Las causas más comunes de la debilidad neuromuscular en estos síndromes son la miopatía y la polineuropatía del paciente crítico (PPC), con una incidencia que varía entre el 25% y el 83%, dependiendo de la enfermedad subyacente. Estos trastornos frecuentemente conducen a una reducción significativa de la función física, pudiendo llevar a la cuadriplejía y a la incapacidad de desvincularse de la ventilación mecánica⁶.

La atrofia muscular se caracteriza por el encogimiento de las miofibras, debilitamiento muscular y disminución de la masa y del diámetro de las miofibras musculares. Por cada día en la UCI, un paciente puede perder hasta el 2% de su masa muscular, y durante la primera semana de estancia, los pacientes con ventilación mecánica (VM) pueden experimentar una pérdida del 12.5% en el área transversal muscular. El músculo cuádriceps, por ejemplo, puede sufrir pérdidas de masa muscular del 5% al 9% y de fuerza del 20% al 27% en dos semanas de estancia en la UCI. En pacientes con quemaduras, la pérdida de masa muscular puede ser de hasta 1 kg por día, mientras que en otras condiciones críticas, la pérdida significativa de masa muscular se identifica alrededor de los 7 a 10 días de estancia. Por ende, la masa muscular inicial previa a la hospitalización puede ser un buen predictor de mortalidad.

El uso prolongado de Ventilación Mecánica (VM) contribuye significativamente a la debilidad muscular. El diafragma, al estar desacondicionado por la VM, experimenta cambios en la longitud de sus miofibras y se atrofia. Esta atrofia y debilidad de los músculos respiratorios dificultan el proceso de destete de la VM, aumentando el riesgo de traumatismo de vías respiratorias, infecciones y mortalidad. Entre el 3% y el 19% de los pacientes con disfunción diafragmática necesitan reintubación 48 a 72 horas después de la extubación, con una tasa general de reintubación tras una extubación planificada de alrededor del 10%, que puede superar el 20% en subgrupos de pacientes con sepsis, complicaciones quirúrgicas, síndrome coronario agudo y deterioro neurológico⁷.

Diagnóstico:

Hay varios métodos para evaluar la función neuromuscular, siendo el diagnóstico clínico el más recomendado. Aunque la biopsia muscular se considera la prueba de referencia, su carácter invasivo es una desventaja y se aconseja solo cuando no se puede realizar un estudio electrofisiológico o cuando se sospecha de otra causa de debilidad. Este tipo de estudio no es muy común en la UCI, ya que requiere un técnico con experiencia y equipamiento especializado.

Por este motivo, desde el punto de vista clínico, una herramienta simple y ampliamente aceptada para detectar la debilidad adquirida en la UCI (DAUCI) es la escala Medical Research Council (MRC). Esta escala se utiliza para evaluar la fuerza muscular en pacientes críticamente enfermos con esta condición y tiene como objetivo cuantificar la debilidad de manera individual y bilateral en los grupos musculares de las extremidades superiores e inferiores⁸.

Prevención y rehabilitación:

Para prevenir y manejar la debilidad adquirida en la UCI, una movilización temprana (ME) y una nutrición adecuada son cruciales en la recuperación del paciente³. La movilización temprana ofrece múltiples beneficios: reduce el tiempo de inmovilización, estimula la síntesis de proteínas musculares, y disminuye el catabolismo, lo que facilita una recuperación más rápida de la fuerza y la movilidad. Además, puede mejorar la capacidad funcional y reducir la incidencia de complicaciones asociadas con la inmovilización prolongada, como la debilidad muscular y la pérdida de masa muscular⁷.

Una nutrición adecuada, por otro lado, es vital para apoyar la recuperación durante la estancia en la UCI. Iniciar la ingesta nutricional temprana ayuda a mitigar respuestas inmunitarias excesivas y reduce el daño tisular causado por la inflamación. También disminuye el riesgo de infecciones secundarias y mejora la recuperación de la función intestinal, lo cual es fundamental para el estado general del paciente y para su capacidad de recuperación³.

La rehabilitación física en la UCI incluye ejercicios específicos que están diseñados para mejorar la movilidad y la función muscular. Los estudios muestran que una rehabilitación temprana puede ofrecer resultados significativos en cuanto a la fuerza muscular y a la capacidad de deambular sin asistencia al alta hospitalaria. La rehabilitación debe ser adaptada a las condiciones específicas del paciente, y es esencial que se inicie lo antes posible para maximizar los beneficios y apoyar una recuperación óptima⁴.

La rehabilitación pulmonar en la UCI tiene objetivos específicos como recuperar la respiración voluntaria, reducir el trabajo respiratorio, y mejorar la función respiratoria y la expansión pulmonar. Esto es crucial para una adecuada eliminación de esputo y la prevención de complicaciones pulmonares adicionales. En pacientes con trauma torácico, la rehabilitación pulmonar también se centra en normalizar los movimientos anormales de la pared torácica y restaurar la capacidad ventilatoria de los pulmones colapsados⁶.

La combinación de movilización temprana con una nutrición adecuada ha demostrado ser más eficaz en la mejora de la fuerza muscular en comparación con los cuidados estándares. Esta combinación puede reducir la incidencia de debilidad adquirida en la UCI y fomentar una mayor independencia funcional. Sin embargo, la calidad de la evidencia varía entre estudios, y se requieren investigaciones adicionales para proporcionar una base más sólida que respalde estas intervenciones.

BIBLIOGRAFÍA

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