Hemorragia subaracnoidea. Artículo monográfico

AUTORES

1. Jorge Sánchez Melús. Facultativo Especialista de Área. Servicio de Urgencias. Hospital Ernest Lluch Martín. Carretera de Sagunto-Burgos Km 254, 50300, Calatayud (Zaragoza).
2. Begoña Soler Lázaro. Enfermera. Centro Asistencial de Calatayud. Carretera de Sagunto-Burgos, s/n, 50300, Calatayud (Zaragoza).
3. Mikel Monteagudo Marugan. Enfermero. Hospital Ernest Lluch Martín. Carretera de Sagunto-Burgos Km 254, 50300, Calatayud (Zaragoza).
4. María García Sabroso. Enfermera. Hospital Ernest Lluch Martín. Carretera de Sagunto-Burgos Km 254, 50300, Calatayud (Zaragoza).
5. Juan Lorenzo Sanz. Enfermero. Hospital Universitario de Navarra. C/ Irunlarrea, 3, 31008, Pamplona.
6. Nerea Fernández Guitlein. Enfermera. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Calle San Juan Bosco 15, 50009, Zaragoza.

RESUMEN

La hemorragia subaracnoidea (HSA) es una emergencia neurológica caracterizada por la presencia de sangre en el espacio subaracnoideo, a menudo causada por la ruptura de un aneurisma intracraneal. Se manifiesta con una cefalea súbita y severa, y puede llevar a complicaciones graves como vasoespasmo cerebral e hidrocefalia. El diagnóstico se realiza mediante tomografía computarizada y angiografía cerebral. El tratamiento incluye técnicas quirúrgicas o endovasculares para controlar el aneurisma y un manejo intensivo para prevenir complicaciones. La intervención temprana es crucial para mejorar el pronóstico y reducir el riesgo de secuelas permanentes.

PALABRAS CLAVE

Hemorragia subaracnoidea, aneurisma intracraneal, vasoespasmo cerebral

ABSTRACT

Subarachnoid hemorrhage (SAH) is a neurological emergency characterized by the presence of blood in the subarachnoid space, often caused by the rupture of an intracranial aneurysm. It presents with a sudden and severe headache and can lead to serious complications such as cerebral vasospasm and hydrocephalus. Diagnosis is made through computed tomography and cerebral angiography. Treatment includes surgical or endovascular techniques to control the aneurysm and intensive management to prevent complications. Early intervention is crucial for improving prognosis and reducing the risk of permanent sequelae.

KEY WORDS

Subarachnoid hemorrhage, intracranial aneurysm, cerebral vasospasm.

DESARROLLO DEL TEMA

La hemorragia subaracnoidea (HSA) es una patología neurológica grave que se caracteriza por la presencia de sangre en el espacio subaracnoideo, es decir, el área comprendida entre la aracnoides y la piamadre, que son dos de las membranas que cubren el cerebro. Este espacio contiene líquido cefalorraquídeo (LCR), cuya función principal es proteger el cerebro de lesiones físicas, además de contribuir al equilibrio químico del sistema nervioso central. La irrupción de sangre en este espacio puede causar una serie de complicaciones neurológicas y sistémicas, y representa una emergencia médica que exige atención inmediata¹.

Aproximadamente el 5% de los accidentes cerebrovasculares son debidos a hemorragias subaracnoideas, pero su incidencia varía dependiendo de factores geográficos y poblacionales. A pesar de ser menos frecuente que otras formas de accidente cerebrovascular, la HSA es notable por su alta mortalidad y la posibilidad de secuelas graves en los pacientes que sobreviven. Un alto porcentaje de los afectados son personas jóvenes o de mediana edad, lo que subraya la importancia de un diagnóstico y tratamiento rápidos para evitar discapacidades permanentes o incluso la muerte².

El presente artículo tiene como objetivo revisar los aspectos fundamentales de la HSA, abarcando desde su etiología hasta las opciones de tratamiento, pasando por su presentación clínica y los métodos diagnósticos empleados.

Etiología:

La HSA tiene varias causas, pero la más común es la ruptura de un aneurisma intracraneal, responsable de entre el 80 y 85% de los casos³. Los aneurismas son dilataciones localizadas en las paredes de los vasos sanguíneos del cerebro, que pueden debilitarse y romperse, liberando sangre en el espacio subaracnoideo. Estos aneurismas suelen localizarse en el polígono de Willis, una red de arterias en la base del cerebro que suministran sangre a áreas clave del sistema nervioso central⁴.

El resto de las causas de HSA se distribuyen entre malformaciones arteriovenosas (MAV), traumatismos craneales y coagulopatías⁵. Las MAV son conexiones anómalas entre arterias y venas que, debido a su fragilidad, también pueden romperse y provocar hemorragia. Los traumatismos craneales son una causa común, aunque en estos casos suelen acompañarse de otras lesiones cerebrales⁶. Finalmente, las coagulopatías, tanto hereditarias como adquiridas, aumentan el riesgo de hemorragia en diferentes tejidos, incluido el cerebro.

Existen factores de riesgo bien establecidos para el desarrollo de aneurismas intracraneales y, por ende, para la HSA. Entre ellos se encuentran la hipertensión arterial, el tabaquismo y el consumo excesivo de alcohol. Además, ciertas condiciones genéticas, como la enfermedad poliquística renal, el síndrome de Ehlers-Danlos y la displasia fibromuscular, aumentan el riesgo de desarrollar aneurismas⁷.

Clínica:

El síntoma cardinal de la HSA es el inicio súbito de cefalea intensa, descrita frecuentemente por los pacientes como «la peor cefalea de su vida». Esta cefalea, que se conoce como cefalea en trueno, se produce en cuestión de segundos o minutos y se asocia con una sensación de estallido o ruptura dentro de la cabeza⁸. A menudo va acompañada de náuseas, vómitos y fotofobia.

Además de la cefalea, otros síntomas comunes incluyen la pérdida de conciencia, que puede variar desde breves episodios hasta un coma profundo. Aproximadamente la mitad de los pacientes presentan algún grado de alteración del estado mental en el momento del ingreso al hospital. La rigidez de nuca, un signo de irritación meníngea, también es frecuente y se debe a la presencia de sangre en el LCR, lo que irrita las meninges⁹.

En casos más graves, la HSA puede provocar déficits neurológicos focales, como hemiparesia o alteraciones en los nervios craneales, dependiendo de la localización y el volumen de la hemorragia. Las convulsiones son otra posible manifestación, aunque son más comunes en las primeras 24 horas después de la hemorragia¹⁰.

Diagnóstico:

El diagnóstico de la HSA requiere una combinación de evaluación clínica, pruebas de imagen y análisis de laboratorio. El primer paso es sospechar la patología en cualquier paciente que presente una cefalea de inicio súbito y severo, especialmente si se acompaña de pérdida de conciencia, rigidez de nuca o síntomas neurológicos focales¹¹.

La tomografía computarizada (TC) de cráneo sin contraste es la prueba inicial de elección, ya que tiene una alta sensibilidad para detectar sangre en el espacio subaracnoideo durante las primeras 24 horas. Sin embargo, su sensibilidad disminuye con el tiempo, por lo que, si el resultado es negativo y la sospecha clínica sigue siendo alta, puede ser necesario realizar una punción lumbar para analizar el LCR en busca de xantocromía, una señal de la descomposición de los glóbulos rojos, que indica la presencia de sangre en el LCR¹².

Una vez confirmada la presencia de hemorragia subaracnoidea, es crucial identificar la causa subyacente, siendo el aneurisma la etiología más frecuente. Para ello, se utilizan estudios de neuroimagen más avanzados. La angiografía cerebral por tomografía computarizada (angio-TC) o por resonancia magnética (angio-RM) son herramientas útiles para visualizar los vasos sanguíneos y detectar aneurismas o malformaciones arteriovenosas¹³. La angiografía convencional (cateterismo cerebral) sigue siendo el estándar de oro en la evaluación de aneurismas intracraneales, ya que proporciona una visualización detallada de la vasculatura cerebral y puede ser terapéutica si se planea la intervención quirúrgica¹⁴.

Tratamiento:

El manejo de la hemorragia subaracnoidea requiere un enfoque multidisciplinario que involucra neurocirujanos, neurólogos y especialistas en cuidados intensivos. Las estrategias de tratamiento tienen dos objetivos principales: prevenir el resangrado y tratar las complicaciones secundarias, como el vasoespasmo cerebral y la hidrocefalia¹⁵.

Control del aneurisma:

Si la causa de la hemorragia es la ruptura de un aneurisma, el tratamiento definitivo es la obliteración del aneurisma para evitar un nuevo sangrado, ya que el riesgo de resangrado es máximo en los primeros días. Existen dos enfoques principales para tratar los aneurismas intracraneales:

1. Clipaje quirúrgico: Se realiza mediante una craneotomía, es decir, la apertura del cráneo para acceder al aneurisma y colocar un clip metálico en su cuello, bloqueando el flujo sanguíneo hacia la dilatación aneurismática. Este procedimiento es altamente eficaz, aunque más invasivo que las técnicas endovasculares. Se suele preferir en pacientes jóvenes o en aneurismas de difícil acceso por vía endovascular¹⁶.
2. Embolización endovascular: Este procedimiento se lleva a cabo a través de una angiografía, durante la cual se introduce un microcatéter en la arteria femoral y se guía hasta el aneurisma. A través de este catéter, se insertan espirales de platino o dispositivos específicos que promueven la formación de coágulos dentro del aneurisma, sellándolo. Esta técnica es menos invasiva que el clipaje quirúrgico y está asociada a un menor tiempo de recuperación¹⁷.

CONCLUSIÓN

La hemorragia subaracnoidea (HSA) es una patología neurológica grave que requiere un diagnóstico y tratamiento oportunos para mejorar las probabilidades de supervivencia y minimizar las secuelas neurológicas. La etiología principal es la ruptura de un aneurisma intracraneal, aunque también pueden estar involucradas otras causas como malformaciones arteriovenosas y traumatismos. El diagnóstico se basa en la combinación de la clínica, imágenes cerebrales y, en algunos casos, punción lumbar. El tratamiento incluye el control del aneurisma mediante clipaje quirúrgico o embolización endovascular, acompañado de un manejo intensivo de complicaciones secundarias como el vasoespasmo y la hidrocefalia.

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