Cuidados de enfermería en salud mental: trastorno de la conducta alimentaria. Caso clínico.

23 mayo 2021

AUTORES

Lidia Sanz Pérez. Enfermera Interna Residente de Salud Mental. Hospital Universitario Santa María, Lleida.
Marta Alastruey Gargallo. Enfermera. Centro de Rehabilitación Psicosocial Santo Cristo de los Milagros, Huesca.
Begoña Aranda Hernández. Enfermera Interna Residente de Enfermería Familiar y Comunitaria. Sector Alcañiz, Teruel.
María Ferrando Sánchez. Enfermera. Centro de Rehabilitación Psicosocial Santo Cristo de los Milagros, Huesca.

RESUMEN

Presentamos el caso clínico de una adolescente de 16 años que ingresó en la Unidad de Trastornos de la Conducta Alimentaria (TCA) del Hospital Infanto-Juvenil, con Anorexia Nerviosa (AN) de tipo restrictivo. Se realizó la valoración de enfermería siguiendo los patrones funcionales de Marjory Gordon, identificando diversos diagnósticos enfermeros y elaborando un plan de cuidados individualizado junto al equipo multidisciplinar de la unidad, mediante la taxonomía NANDA Internacional, Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC) y Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). El objetivo primordial fue la recuperación ponderal del peso y estabilización de un Índice de Masa Corporal (IMC) adecuado, trabajando también la percepción de su imagen corporal, actitud ante la comida y ansiedad. Las estrategias del equipo se fundamentaron, entre otras, en la relación terapéutica basada en la confianza y el respeto y el apoyo emocional durante todo el proceso. Tras dos meses de ingreso en la unidad y una mejoría significativa, se procedió al alta de la paciente, con vinculación a la Unidad de TCA del Hospital de día Infanto-Juvenil para continuidad de cuidados, consolidar los objetivos conseguidos y mantener las pautas.

PALABRAS CLAVE

Caso clínico, cuidados enfermeros, salud mental, trastorno de la conducta alimentaria, anorexia nerviosa.

ABSTRACT

We present the clinical case of a 16-year-old adolescent who was admitted to the Eating Disorders (ED) Unit of the Children’s and Youth Hospital, with Anorexia Nervosa (AN) restricting type. The nursing assessment was carried out following the functional patterns of Marjory Gordon, identifying various nursing diagnoses and developing an individualized care plan together with the unit’s multidisciplinary team, using the International NANDA taxonomy, Nursing Outcomes Classification (NOC) and Nursing Interventions Classification (NIC). The main objective was the recovery of the weight and stabilization of an adequate Body Mass Index (BMI), also working on the perception of her body image, her attitude towards food and anxiety. The team’s strategies were based, amongst other, on the therapeutic relationship based on trust and respect and emotional support throughout the process. After two months of admission to the unit and an evident improvement, the patient was discharged, with a link to the ED Unit of the Children’s and Youth Day Hospital for continuity of care, consolidating the objectives achieved and maintaining the guidelines.

KEY WORDS

Clinical case, nursing care, mental health, eating disorder, anorexia nervosa.

INTRODUCCIÓN

Los Trastornos de la Conducta Alimentaria (TCA) son un conjunto de enfermedades de origen multifactorial, caracterizados por una alteración de la conducta ante la ingesta alimentaria. Existe una gran prevalencia entre jóvenes y adolescentes, afectando principalmente a mujeres, y con altas tasas de morbimortalidad.¹

En relación a la etiología, diversos autores coinciden en un origen multicausal. Proponen que los TCA se deben a la interacción de tres factores: predisponentes, precipitantes y perpetuantes. Los predisponentes concederían susceptibilidad a sufrir un TCA, los precipitantes condicionarán la toma de decisiones y conducirán al acto, y los perpetuantes lo alargaría en el tiempo y dificultarían su tratamiento. Estos factores, a su vez, pueden estar influenciados por factores biológicos, genéticos y psicosociales.^2,3

Los criterios diagnósticos de TCA se describen en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-5)⁴ y en la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10)⁵, atendiendo a criterios como el Índice de Masa Corporal (IMC) o la distorsión de la imagen corporal. Existen varios tipos de TCA, siendo los más frecuentes la Anorexia Nerviosa (AN), Bulimia Nerviosa (BN) y Trastorno por Atracón (TA).⁶

La AN se caracteriza principalmente por la restricción alimentaria, impidiendo el mantenimiento del peso corporal normal, miedo intenso al aumento de peso o conducta que imposibilita la ganancia de peso, así como una distorsión de la imagen corporal. La AN, puede ser de tipo restrictivo, con pérdida de peso a través de la dieta, ayuno y/o ejercicio excesivo; o de tipo por atracón/purgas, con episodios recurrentes de atracones o purgas (vómito auto provocado, uso incorrecto de laxantes, diuréticos o enemas). Como se ha comentado anteriormente, presentan altas tasas de recaída y morbimortalidad. Entre los criterios de pronóstico desfavorables encontramos: Comorbilidad con otras patologías somáticas, patología psiquiátrica asociada, especialmente: adicciones a tóxicos y trastornos de la conducta, distocia familiar o familia normalizada pero con poca capacidad para seguir las indicaciones médicas, problemas para poder aplicar normas en casa o discrepancias educativas entre ambos padres, especialmente en caso de padres separados o divorciados, factores socioculturales, económicos, étnicos y religiosos, retraso mental asociado, tiempo de dedicación a las nuevas tecnologías y si está en alguna web de AN o de riesgo, evolución larga sin tratamiento o retraso en el inicio del tratamiento y otros tratamientos ambulatorios/ hospitalarios que no hayan tenido éxito.^1,3-5

La gravedad en niños y adolescentes puede determinarse según el percentil del IMC, siendo los límites establecidos por la OMS los que se exponen a continuación:⁴

Leve: IMC ≥ 17 Kg/m²
Moderado: IMC 16-16,99 Kg/m²
Grave: IMC 15-15,99 Kg/m²
Extremo: IMC < 15 Kg/m²

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

OD: Anorexia Nerviosa. Tipo restrictivo.

Paciente adolescente de 16 años que acude acompañada por sus padres para ingreso urgente en Unidad de Trastornos de la Conducta Alimentaria (TCA) del Hospital Infanto-Juvenil. Remitida por referentes del Centro de Salud Mental Infanto-Juvenil (CSMIJ) por restricción alimentaria, con pérdida de 5 Kg de peso en dos semanas. Niega conductas purgativas ni de actividad física. No conductas auto ni heteroagresivas. Consciente, vigil y orientada. Abordable y colaboradora. Aspecto cuidado. Contacto sintónico. No alteraciones psicomotoras. Expresiva y reactiva. Discurso espontáneo y coherente, ajustado en tono y ritmo. No alteraciones de la esfera psicótica. Hipotimia sin ideas de muerte ni intencionalidad autolítica, con sentimientos de desbordamiento y falta de control sobre sus síntomas (centrado en la ingesta). Restricción alimentaria negando conductas purgativas. Juicio de realidad conservado.

Constantes: TA: 98/55, FC: 50 ppm, Sat. O2 98 %.

Antecedentes médicos: No alergias medicamentosas conocidas. Sin antecedentes Médico-Quirúrgicos de interés.

Hábitos tóxicos: Ninguno. Control de tóxicos en orina: negativo.

Antecedentes psiquiátricos: Derivada a CSMIJ desde pediatría en octubre 2020 por restricción alimentaria. Visitas puntuales en psicóloga privada en 2020 por problemas emocionales en contexto de relación con amistades.

Antecedentes psiquiátricos familiares: Ninguno.

Psicobiografía: Hija única. Padres separados cuando ella tenía 9 años de edad. Custodia compartida, cursa 4º de la ESO, buen rendimiento académico.

Tratamiento médico: Ninguno.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LOS PATRONES FUNCIONALES DE MARJORY GORDON⁷

Patrón 1: Percepción y manejo de la salud.

Nula conciencia de enfermedad.
No auto/hetero agresividad.
No pensamientos ni ideación autolítica.
No hábitos tóxicos.
Aspecto general cuidado.

Patrón 2: Nutricional – metabólico.

Dieta restrictiva, niega conductas purgativas.
Ingesta de líquidos adecuada.
Pérdida de 5 Kg de peso en dos semanas.
Peso: 37 Kg, talla: 1.54 m, IMC: 15.6. Desnutrición grave.
Higiene correcta.

Patrón 3: Eliminación.

Continencia urinaria y fecal.
Hábito intestinal normal.

Patrón 4: Actividad – ejercicio.

Autónoma para las AVD.
Marcha estable.
No alteraciones psicomotoras.

Patrón 5: Reposo y sueño.

Horas de sueño: 8h.
Sueño reparador.

Patrón 6: Cognitivo y perceptivo.

Orientada en espacio, tiempo y persona.
Juicio de realidad conservado.
Hipotimia.
Discurso espontáneo y coherente, ajustado en tono y ritmo.

Patrón 7: Autopercepción y autoconcepto.

Contacto ocular adecuado.
Distorsión de la imagen corporal.

Patrón 8: Rol y relaciones.

Hija única.
Padres separados cuando ella tenía 7 años. Custodia compartida. Buena relación parental.
Cursa 2º de la ESO, buen rendimiento académico.
Mantiene buenas relaciones de amistad.

Patrón 9: Sexualidad y reproducción.

Menarquia a los 12 años, irregular.
FUR: hace 2 meses.

Patrón 10: Afrontamiento y tolerancia al estrés.

Estados de ansiedad frecuentes, siempre relacionados con la comida.
Sentimientos de desbordamiento y falta de control sobre sus síntomas (centrado en la ingesta).
No estrategias adecuadas de afrontamiento.

Patrón 11: Valores y creencias.

No alterado.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA⁸

Dominio 1: promoción de la salud.

Dominio 2: nutrición.

Desequilibrio nutricional: inferior a las necesidades corporales.
Dinámica de comidas ineficaz en el adolescente.

Dominio 3: eliminación/intercambio.

Dominio 4: actividad/reposo.

Dominio 5: percepción/cognición.

Dominio 6: autopercepción.

Trastorno de la imagen corporal.

Dominio 7: rol/relaciones.

Dominio 8: sexualidad.

Dominio 9: afrontamiento/tolerancia al estrés.

Ansiedad.
Afrontamiento ineficaz.

Dominio 10: principios vitales.

Dominio 11: seguridad/protección.

Dominio 12: confort.

Dominio 13: crecimiento/desarrollo.

PLANIFICACIÓN, DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS^8-11

00002 Desequilibrio nutricional: inferior a las necesidades corporales r/c ingesta diaria insuficiente m/p peso corporal inferior en un 20% o más respecto al rango de peso ideal (IMC: 15.60).

Dominio 2. Clase 2.

Definición: Consumo de nutrientes insuficiente para satisfacer las necesidades metabólicas.

NOC:

1004 Estado nutricional.

INDICADORES

100401 Ingestión de nutrientes.

100402 Ingestión alimentaria y de líquidos.

100403 Energía.

100404 Masa corporal.

100405 Peso.

1622 Conducta de cumplimiento: dieta prescrita.

INDICADORES

162201 Participa en el establecimiento de objetivos dietéticos alcanzables con un profesional sanitario.

162205 Toma alimentos compatibles con la dieta prescrita.

1612 Control de peso.

INDICADORES

161203 Equilibrio entre ejercicio e ingesta calórica.

161207 Mantiene un patrón alimentario recomendado.

161221 Alcanza el peso óptimo.

NIC:

5246 Asesoramiento nutricional.

ACTIVIDADES

Determinar la ingesta y los hábitos alimentarios del paciente.
Facilitar la identificación de las conductas alimentarias que se desean cambiar.
Proporcionar información, si es necesario, acerca de la necesidad de modificación de la dieta por razones de salud: pérdida de peso.
Ayudar al paciente a registrar lo que suele comer en un periodo de 24 horas.
Valorar el progreso de las metas de modificación dietética a intervalos regulares.
Ayudar al paciente a expresar sentimientos e inquietudes acerca de la consecución de las metas.
Valorar los esfuerzos realizados para conseguir los objetivos.

1100 Manejo de la nutrición.

ACTIVIDADES

Determinar las preferencias alimentarias de la paciente.
Proporcionar un ambiente óptimo para el consumo de comida.
Proporcionar información sobre necesidades nutricionales y modo de satisfacerlas.
Pesar a la paciente a intervalos adecuados.
Fomentar la ingesta de calorías adecuadas al tipo corporal y estilo de vida.

1240 Ayuda para ganar peso.

ACTIVIDADES

Pesar al paciente a intervalos determinados.
Fomentar el aumento de la ingesta de calorías.
Crear un ambiente agradable y relajado a la hora de la comida.
Registrar el progreso de la ganancia de peso en una hoja.
Fomentar la asistencia a grupos de apoyo.

00269 Dinámica de comidas ineficaz en el adolescente r/c trastorno alimentario m/p ingesta inferior a las necesidades.

Dominio 2. Clase 1.

Definición: Actitudes y comportamientos nutricionales alterados que resultan en patrones de sobrealimentación o alimentación por debajo de las necesidades y que comprometen la salud nutricional.

NOC:

1014 Apetito.

INDICADORES

101401 Deseo de comer.

101403 Disfrute con la comida.

101407 Ingesta de nutrientes.

1612 Control de peso.

INDICADORES

161215 Identificar estados emocionales que afectan a la ingesta alimentaria.

161216 Planifica estrategias para situaciones que afectan la ingesta alimentaria.

161217 Controla la preocupación por la comida.

161219 Expresa una imagen corporal realista.

NIC:

4360 Modificación de la conducta.

ACTIVIDADES

Fomentar la sustitución de hábitos indeseables por otros deseables.
Administrar refuerzos positivos según un esquema predeterminado (continuo o intermitente) para las conductas deseadas.
Animar a la paciente a participar en la selección de refuerzos significativos.

1030 Manejo de los trastornos de la alimentación.

ACTIVIDADES

Colaborar con otros miembros del equipo de cuidados para desarrollar un plan de tratamiento, implicar a los padres.
Hablar con la persona y con el equipo para establecer un peso adecuado como objetivo.
Observar si hay náuseas y vómitos y en su caso, tratarlos.
Determinar la ingesta calórica diaria necesaria para conseguir el peso marcado como objetivo.
Desarrollar con la persona una relación de apoyo.
Vigilar los parámetros fisiológicos (signos vitales y niveles de electrólitos etc.) mucosas y piel.
Pesarla periódicamente (a la misma hora del día y después de evacuar).
Vigilar y controlar la ingesta y eliminación de líquidos.
Observar durante y después de las comidas para asegurar que se consigue y mantiene la ingesta adecuada y reposos pautados.
Acompañarle al servicio durante los momentos de observación establecidos después de las comidas.
Enseñar a la familia a limitar el tiempo que pasa esta persona en el servicio, en su domicilio.
Utilizar técnicas de modificación de la conducta para promover conductas previamente acordadas que contribuyan a la ganancia de peso.
Proporcionar apoyo (terapia de relajación, ejercicios de sensibilización y oportunidades de hablar de los sentimientos) a medida que incorpora nuevas conductas de alimentación, cambia su imagen corporal y su estilo de vida.
Limitar la actividad física para promover la ganancia de peso.
Animar a la paciente a que lleve anotaciones diarias en las que registre sus sentimientos, así como las circunstancias del entorno que le llevan a purgarse, vomitar o hacer ejercicio en exceso.

00118 Trastorno de la imagen corporal r/c alteración de la autopercepción m/p alteración de la visión del propio cuerpo, cambio en el estilo de vida, percepción que refleja una visión alterada de la apariencia del propio cuerpo.

Dominio 6. Clase 3.

Definición: Confusión de la imagen mental del yo físico.

NOC:

1200 Imagen corporal.

INDICADORES

120002 Congruencia entre realidad, ideal e imagen corporal.

1612 Control de peso.

INDICADORES

161219 Expresa una imagen corporal realista.

NIC:

5220 Potenciación de la imagen corporal.

ACTIVIDADES

Determinar sus expectativas corporales y ayudarle a desarrollar unas expectativas de imagen corporal más realistas.
Ayudarle a separar el aspecto físico de los sentimientos de valía personal.
Ayudarle a determinar la influencia de los grupos a los que pertenece en la percepción de su imagen corporal actual.
Ayudarle a discutir los cambios causados por la pubertad.
Señalar la importancia de la cultura en la imagen corporal.
Observar si hay frases que identifican las percepciones de imagen corporal que tienen que ver con la forma y el peso corporal y su frecuencia.
Utilizar dibujos de sí misma como mecanismo de evaluación de las percepciones de su imagen corporal.

4700 Reestructuración cognitiva

ACTIVIDADES

Ayudar a la paciente a identificar la emoción dolorosa (ira, ansiedad y desesperanza) que está sintiendo.
Ayudar a la paciente a reemplazar las interpretaciones equivocadas de las situaciones, sucesos e interacciones estresantes por interpretaciones basadas más en la realidad.
Ayudar a la paciente a identificar el sistema de creencias que afectan a su estado de salud.

00069 Afrontamiento ineficaz r/c inadecuado nivel de percepción de control m/p conducta destructiva hacia sí misma.

Dominio 9. Clase 2.

Definición: Patrón de apreciación no válida sobre los agentes estresantes, con esfuerzos cognitivos y/o conductuales, que fracasan en la gestión de las demandas relacionadas con el bienestar.

NOC:

1300 Aceptación: estado de salud.

INDICADORES

130008 Reconocimiento de la realidad de la situación de salud.

1302 Afrontamiento de problemas

INDICADORES

130203 Verbaliza sensación de control.

130212 Utiliza estrategias de superación efectivas.

130217 Refiere disminución de los sentimientos negativos.

130218 Refiere aumento del bienestar psicológico.

NIC:

5230 Aumentar el afrontamiento.

ACTIVIDADES

Valorar la comprensión del paciente del proceso de enfermedad.
Animar al paciente a evaluar su propio comportamiento.
Ayudar al paciente a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo.
Alentar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.

5240 Asesoramiento.

ACTIVIDADES

Establecer una relación terapéutica basada en la confianza y el respeto.
Favorecer la expresión de sentimientos.
Ayudar al paciente a identificar el problema o la situación causante del trastorno.
Ayudar al paciente a que identifique sus puntos fuertes, y reforzarlos.
Favorecer el desarrollo de nuevas habilidades.
Fomentar la sustitución de hábitos indeseados por hábitos deseados.

00146 Ansiedad r/c crisis madurativa m/p angustia, irritabilidad.

Dominio 9. Clase 2.

Definición: Sensación vaga e intranquilizadora de malestar o amenaza acompañada de una respuesta autonómica (el origen de la cual con frecuencia es inespecífico o desconocido para el individuo); sentimiento de aprensión causado por la anticipación de un peligro. Es una señal de alerta que advierte de un peligro inminente y permite al individuo tomar medidas para afrontar la amenaza.

NOC:

1402 Autocontrol de la ansiedad.

INDICADORES

140207 Utiliza técnicas de relajación para reducir la ansiedad.

NIC:

5820 Disminución de la ansiedad.

ACTIVIDADES

Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.
Identificar los cambios en el nivel de ansiedad, ira o tristeza.
Ayudarle a identificar las situaciones que precipitan ansiedad.
Instruir sobre el uso de técnicas de relajación.
Enseñarle a “detenerse y pensar” antes de comportarse impulsivamente.
Escuchar las manifestaciones de sentimientos, valores y creencias.

5270 Apoyo emocional.

ACTIVIDADES

Permanecer con la persona y proporcionar sentimientos de seguridad durante los periodos de más ansiedad.
Proporcionar ayuda en la toma de decisiones.
Favorecer la conversación o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional.
Propiciar que la familia le acompañe.
Comentar las consecuencias de profundizar en el sentimiento de culpa.

CONCLUSIONES

Los TCA son un conjunto de enfermedades de origen multicausal que requieren un abordaje multidisciplinar, por ello se trabajó conjuntamente con el resto de profesionales de la Unidad de TCA del Hospital Infanto-Juvenil. Por otra parte, el soporte familiar es fundamental para garantizar el mantenimiento y la continuidad de cuidados. El objetivo primordial en este caso fue la recuperación ponderal del peso y estabilización de un IMC adecuado. Durante su ingreso, la paciente mejoró significativamente así como su estado nutricional, con un aumento de peso hasta alcanzar un IMC de 17.37 Kg/m². Se trabajó también con la percepción de su imagen corporal, actitud ante la comida y ansiedad, así como la conciencia de enfermedad. Las estrategias del equipo se fundamentaron, entre otras, en la relación terapéutica basada en la confianza y el respeto y el apoyo emocional durante todo el proceso. Tras dos meses de ingreso en la unidad y una mejoría significativa, se procedió al alta de la paciente, con vinculación a la Unidad de TCA del Hospital de día Infanto-Juvenil para continuidad de cuidados, consolidar los objetivos conseguidos y mantener las pautas.

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