Paciente traqueotomizado. Revisión bibliográfica.

AUTORES

1. Amanda de Bernardo Gurria. Graduada en enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).
2. Héctor Navarro Aznar. Graduado en enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).
3. Marta Cañabate Valdepérez. Graduada en enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).
4. Tatiana Jaime Estepa. Graduada en enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).
5. Marta Aragués Garde. Graduada en enfermería. Hospital Miguel Servet (Zaragoza).
6. Amaia Iriondo Aznarez. Graduada en enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa (Zaragoza).

 

RESUMEN

La realización de traqueostomía es una técnica que lleva realizándose desde el antiguo Egipto. Es también, una de las técnicas que más se usan en las Unidades de cuidados intensivos. Una práctica a priori sencilla, pero que entre el 10 y 30% de los pacientes sufren complicaciones. Es el papel de la enfermería un papel fundamental para su cuidado. Así mismo, supone un gran problema no solo físico para quienes la llevan, sino que también supone problemas psicológicos.

 

PALABRAS CLAVE

Traqueotomía, traqueostomía, cuidados de enfermería.

 

ABSTRACT

Tracheostomy is a technique that has been performed since ancient Egypt. It is also one of the most widely used techniques in intensive care units. A priori, simple practice, but between 10 and 30% of patients suffer complications. The role of nursing is a fundamental role for their care. Likewise, it is a great problem, not only physical for those who wear it, but also psychological problems.

 

KEY WORDS

Tracheostomy, tracheostomy, nursing care.

 

INTRODUCCIÓN

La realización de traqueostomías se ha convertido en una de las técnicas que más se realiza en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI)¹. Se trata de un procedimiento quirúrgico cuyo objetivo es el de crear una abertura dentro de la tráquea a través de una incisión realizada en la parte baja del cuello con la inserción de una cánula para facilitar el paso de aire a los pulmones.

Es importante que la diferenciemos de la traqueotomía, que es la incisión realizada en la tráquea para remover cuerpos extraños, lesiones locales o realizar biopsias, pero supone un cierre inmediato de la incisión traqueal.

Esta técnica no es novedosa ya que lleva realizándose desde el imperio Egipcio. A lo largo del tiempo ha ido sufriendo modificaciones dando lugar a una mejora en la técnica, disminuyendo sus complicaciones, y por consiguiente su tasa de mortalidad².

Como he mencionado anteriormente, en la unidad de cuidados intensivos es cada vez más frecuente la realización de traqueostomías.

A pesar de tratarse de una técnica sencilla, su tasa de mortalidad es elevada dado que entre el 10-30% de los pacientes, presentan complicaciones que empeoran su estado de salud. Sin embargo, su mortalidad oscila entre 1-3% de los casos, esto es debido a que ha mejorado la calidad de los cuidados de los pacientes críticos³.

Además, las personas traqueotomizadas sufren cambios tanto físicos como psicológicos. Viéndose alteradas algunas de sus necesidades.

Por todo lo mencionado con anterioridad, considero que enfermería desempeña un papel fundamental en la disminución de complicaciones, disminuyendo su tasa de mortalidad, facilitando la pronta recuperación del paciente y su independencia.

 

MATERIAL Y MÉTODO

Este trabajo consiste en una revisión bibliográfica sobre cuidados de enfermería al paciente traqueostomizado. Se ha llevado a cabo una recopilación de información tanto de fuentes primarias (libros, artículos originales) como de fuentes secundarias (bases de datos).

La búsqueda de información se ha llevado a cabo durante las dos primeras semanas de mayo de 2016. Las bases de datos consultadas han sido: SciELO, Elsevier, Medline, Google académico y biblioteca sanitaria online de Castilla y León.

Las palabras claves utilizadas son: traqueotomía, traqueostomía, cuidados de enfermería. También se utilizan combinaciones con los operadores booleanos “AND” y “OR”.

Entre los artículos hallados, se ha realizado una selección de aquellos que se consideran de relevancia para el desarrollo del trabajo mediante una lectura exhaustiva de todo el material.

Como criterios de inclusión se toman los siguientes:

– Artículos en español o inglés.

– Artículos de acceso a texto completo

– Artículos cuyo tema es objeto de estudio en este trabajo.

– Publicaciones con evidencia científica.

Como criterios de exclusión se toman:

– Acceso no visible a textos completos

– Publicaciones sin evidencias científicas.

 

RESULTADOS

¿En qué consiste?

Se trata de un procedimiento quirúrgico que consiste en la comunicación directa de la pared anterior de la tráquea con el exterior a través de un orificio, denominado “traqueostoma”. Se coloca una cánula subglótica, que permitirá el paso de aire o la conexión de la ventilación mecánica en la tráquea del paciente⁴.

Puede ser temporal, si se resuelve la causa por la que se realizó, o permanente, cuando no se resuelva dicha causa y por tanto, la debe tener de forma persistente.

La realización de traqueostomías es cada vez mayor en pacientes con un requerimiento de ventilación mecánica prolongada, o con compromiso de permeabilidad de la vía aérea.

Esto se debe a que, en comparación con la intubación orotraqueal, la traqueostomía da una mayor comodidad al paciente, mejor tolerancia, mayor seguridad de la vía aérea, disminuye la aparición de úlceras, facilita el destete de la ventilación mecánica (VM), y el paciente requiere menor analgesia.

Existen dos tipos de técnicas, la quirúrgica y la percutánea. Ésta última se caracteriza por ser más novedosa y presentar mayores ventajas que la quirúrgica. Entre las ventajas podemos destacar, menos complicaciones, misma función, menos riesgo de infección del traqueostoma, y es más económica.

¿Para qué sirve?

Las diferentes indicaciones pueden clasificarse en:

– Electivas: se realiza en pacientes con problemas respiratorios, que van a permanecer intubados más de 48h tras una cirugía importante de cabeza, cuello tórax o cardiacas.

– Terapéuticas: Se realizan en pacientes con insuficiencia respiratoria por una hipoventilación alveolar. Se realiza en personas en las que el manejo de la obstrucción de vía aérea, el uso de ventilación mecánica o la eliminación de secreciones no es posible sin la traqueostomía.

Indicaciones⁵:

• Obstrucción mecánica: traumatismo laríngeo, malformaciones congénitas, quemaduras de cara y cuello, infecciones (epiglotis) y presencia de cuerpos extraños que impiden la intubación orotraqueal.
• Enfermedades pulmonares: EPOC, edema agudo de pulmón.
• Enfermedades SNC: coma, accidente cerebro vascular.
• Enfermedades neuromusculares: poliomielitis.
• Mala eliminación de secreciones: senilidad, dolor postoperatorio.
• Traumatismo torácico.
• Uso de ventilación mecánica.
• Prevención: cirugía de boca, mandíbula, resección de pulmón.

Complicaciones

1. Inmediatas: hemorragia, neumotórax, lesión cartílago cricoides (cuando se realiza una traqueostomía alta), traumatismo en otras regiones como el esófago.

2. Mediatas: Obstrucción de la cánula de traqueostomía con secreciones, enfisema subcutáneo, aspiración y abscesos pulmonares, infecciones: traqueítis, traqueobronquitis, atelectasias, desplazamiento de la cánula.

3. Tardías: granulomas traqueales, fístulas traqueocutáneas o traqueoesofágicas, traqueomalacia, estenosis de laringe o tráquea.

Las cánulas de traqueostomía:

Las cánulas son tubos de diferentes materiales que se extienden desde el estoma (en la parte anterior del cuello), al interior de la tráquea. Estas cánulas se componen de varias partes.

• Cánula externa: se sostiene en su sitio por ataduras alrededor de la nuca.
• Cánula interna: se fija dentro de la cánula externa. Ésta debe extraerse y limpiarse para evitar el acumulo de secreciones.
• Obturador: bastón curvo con punta de oliva que se usa para orientar la cánula externa a medida que se inserta en la incisión traqueal.

Tipos de cánula:

Podemos encontrar diversos tipos de cánulas, dependiendo de su material y de su utilidad⁶.

Según la presencia de fenestración:

• Cánulas de traqueostomías fenestradas, con un orificio en la laringe. Permiten la eliminación de secreciones por la boca y la fonación. Además de poder respirar por la nariz, el paciente recupera el sentido del gusto y del olfato, se humidifica el aire y aumenta la eficacia de la tos y expectoración, disminuyendo la necesidad de aspirar secreciones. Este tipo de cánulas facilita el proceso de decanulación.

• Cánula de traqueostomía no fenestrada, no presenta aberturas en su estructura, pudiendo presentar balón endotraqueal o no.

Según la presencia o no de balón endotraqueal:

• Cánula con balón endotraqueal, se utiliza en pacientes con ventilación mecánica con altas presiones, con fugas importantes con el tubo sin balón y en pacientes con riesgo de aspiración. Este deberá permanecer inflado en los tres casos.

• Cánula sin balón endotraqueal, están indicadas en estadios avanzados del destete y decanulación, se usan cuando el paciente respira por sí mismo.

Según el material de la cánula:

• Metálicos, son las que menos se usan

• De polivinilo, son más rígidas pero su inserción es más sencilla. Se pueden usar para traqueotomía de corta duración. Producen mayor número de complicaciones locales.

• De silicona, son cánulas más blandas y dañan menos la tráquea. Se utilizan en traqueostomías prolongadas.

 

Cuidados de enfermería⁷:

Durante las primeras 24 horas siguientes a la realización de la traqueostomía es importante tener la zona inmovilizada y no manipularla para evitar la aparición de hemorragias.

En este tiempo el paciente tendrá una cánula de plástico con balón que se mantendrá inflado en las primeras horas, pero después se desinflará según lo considere el facultativo y cambiaremos a una cánula de plata.

Cambio de cánula:

Pasadas las primeras horas, se procederá al cambio de cánula interna por otra similar pero limpia, normalmente, cada ocho horas, a no ser que se viese comprometida la vía aérea del paciente por exceso de moco en cuyo caso habría que cambiarla tantas veces como fuese necesario. La cánula completa suele cambiarse cada 7 días a no ser que sea necesario antes.

Material necesario: cánula, suero fisiológico, lubricante, cinta y babero, jeringa del tamaño del volumen del balón, ambú, sistema de oxígeno, sistema y sondas de aspiración, guantes y gasas estériles.

Procedimiento: preparar el material e informar al paciente de todo lo que se va a realizar si está consciente y colocarlo en posición semifowler.

Observar si el paciente tiene secreciones para poner algún aerosol o aspirarlas.

Administrar oxígeno al paciente durante unos minutos antes de proceder a retirar la cánula sucia para poner la nueva.

Si la cánula no tiene balón se retirara junto con el babero, realizándose de la forma más rápida posible.

En caso de que la cánula tenga balón primero se desinflará el mismo antes de la retirada de la cánula. Este procedimiento puede generar tos o disnea, por lo que tenemos que estar atentos por si fuese necesario aspirar secreciones o administrar oxígeno.

Limpiar el estoma retirando el moco o cualquier resto y aplicar antiséptico alrededor de él para evitar infecciones. Colocar la cabeza del paciente en hiperextensión e introducir una nueva cánula, sin forzar y en el menor tiempo posible.

Una vez introducida la cánula nueva se fijará con el balón (si lo tiene), tras el procedimiento se colocará al paciente en posición cómoda para que se recupere lo antes posible de la disnea que puede aparecer.

Cuidados para el mantenimiento de la traqueostomía:

• Aspiración de secreciones: es muy importante sobre todo los primeros días después de la intervención, ya que es cuando más riesgo existe de formarse tapones mucosos, debido al acúmulo de secreciones, por la inmovilidad del paciente.

Consiste en introducir mediante movimiento rotatorios una sonda de aspiración que está conectada a un sistema de aspiración a través de la traqueostomía para limpiar la mucosidad de las ramas bronquiales y evitar así cualquier infección.

En caso de que los mocos sean muy espesos, estos no se podrían retirar, por lo que previamente habría que utilizar un aerosol.

Esta técnica no debe durar más de 10 segundos, ya que se trata de una técnica traumática para el paciente por la sensación de asfixia.

También es importante la observación de las características de las secreciones para valorar y registrarlas.

• Humidificación: su objetivo es evitar la formación de secreciones y por lo tanto disminuir el riesgo de formación de tapón mucoso.
• Posición del paciente: la mayoría de los pacientes traqueostomizados se recomiendan que estén en postura fowler (90º) ya que permite la apertura completa de la vía aérea, una mayor expansión torácica y un menor esfuerzo al respirar.

Al toser es importante que se inclinen hacia delante para favorecer la expulsión de la mucosidad.

• Alimentación: en primer lugar será por sonda nasogástrica para evitar aspiraciones, hasta que el paciente controle la deglución que se pasará a vía oral.
• Fonación: para ello el paciente debe ser portador de una cánula fenestrada ya que los orificios permiten que el aire llegue mejor a las cuerdas vocales o bien el paciente deberá tapar el tapón con la mano.
• Apoyo emocional: es necesario informar al paciente sobre el procedimiento que se va a seguir y cuáles son sus posibles complicaciones.

Otros:

• Control de constantes vitales: disnea (obstrucción), fiebre (infección), tensión arterial (hemorragias).
• Fijar bien la cánula para evitar abrasiones de la mucosa.
• Tener en cuenta el tamaño de la cánula, que debe ser el adecuado al paciente, al igual que el balón, ya que si no está hinchado con la presión suficiente este puede dar lugar a un patrón respiratorio ineficaz.

 

CONCLUSIONES

Cada vez son más los pacientes traqueotomizados, y los cuidados de enfermería han evolucionado favorablemente, lo que disminuye el número de complicaciones de esta.

La traqueostomía ofrece más ventajas que la intubación orotraqueal, ya que ofrece mayor bienestar al paciente, mejor tolerancia, mayor seguridad de la vía aérea, disminuye la aparición de úlceras, facilita el destete de la ventilación mecánica (VM), y requiere menor analgesia.

Existen dos tipos: la quirúrgica y la percutánea. Esta última ofrece más ventajas que la primera.

Es fundamental el mantenimiento de la permeabilidad de la vía, mediante la humidificación y aspirado de secreciones.

Es importante el apoyo psicológico para el paciente, ya que supone un cambio físico importante.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Carlos Hernández A, Juan Pedro Bergeret V, Marcela Hernández V. Traqueotomía: principios y técnica quirúrgica. Cuad. Cir. 2007; 21:92-98. Disponible en: http://mingaonline.uach.cl/pdf/cuadcir/v21n1/art13.pdf
2. García-Casillas Sánchez MA. Protocolo de cuidados de traqueotomía. [Internet]. Madrid: Hospital Infantil Gregorio Marañón; 2014 [acceso el 11 noviembre 2022]. Disponible en: http://mcmpediatria.org/sites/default/files/sitefiles/archivos_articulo_cirugia_pediatrica/protocolo_traqueostomia.pdf
3. Schlegel San Martín G, Olivares Sánchez L, Molina Chailán P. Traqueostomías Percutáneas en UCI: Implicancias en el equipo de enfermería. Revista Chilena de Medicina Intensiva. 2013; Vol. 28(3): 147-152. Disponible en: http://www.medicina-intensiva.cl/revistaweb/revistas/indice/2013-3/pdf/4.pdf
4. Basco Prado L, Fariñas Rodríguez S, Hidalgo Blanco MA. Revisión de la técnica y protocolo de enfermería en la realización de la traqueotomía percutánea. Revista Científica de la Sociedad Española de Enfermería de Urgencias y Emergencias. 2010; 12: 5. Disponible en: http://www.enfermeriadeurgencias.com/ciber/marzo2010/pagina5.html
5. Climent Alcalá FJ, García Fernández M, Villalobos Pinto E. Manejo y cuidados del niño con traqueostomía. Sepho. Disponible en: http://www.sepho.es/mediapool/120/1207910/data/Actualizaciones/Traqueostomia_Protocolo.pdf
6. Che-Morales José Luis, Díaz-Landero Pedro, Cortés-Tellés Arturo. Manejo integral del paciente con traqueostomía. Neumol. cir. torax [revista en la Internet]. 2014 Dic [citado 2022 nov 11] ; 73( 4 ): 254-262. Disponible en: http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0028-37462014000400006&lng=es.
7. Cuidado de una traqueotomía. Enciclopedia Médica. MedlinePlus. Actualizado 25/08/2014. Disponible en: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/patientinstructions/000076.htm