Tratamiento farmacológico de la insuficiencia cardiaca y otras alternativas

AUTORES

1. José Francisco Docampo Muñoz. Enfermero en CCEE de Cardiología del Hospital San Jorge de Huesca, España.

RESUMEN

El tratamiento de la insuficiencia cardíaca es complejo, siendo necesario la coordinación multidisciplinar para llevar al paciente de la forma correcta. Dicho tratamiento se centra en paliar los síntomas, combinando medicación con cambios en el estilo de vida. En estadios avanzados de la enfermedad, el trasplante cardiaco es la mejor opción para solucionar la enfermedad.

PALABRAS CLAVE

Insuficiencia cardíaca sistólica, insuficiencia cardíaca diastólica, insuficiencia cardíaca, enfermería cardiovascular, corazón, cardiopatías.

ABSTRACT

The treatment of heart failure is complex, requiring multidisciplinary coordination to properly manage the patient. This treatment focuses on alleviating symptoms, combining medication with lifestyle changes. In advanced stages of the disease, heart transplantation is the best.

KEY WORDS

Heart failure diastolic, heart failure systolic, heart failure, cardiovascular nursing, hearth, heart diseases.

DESARROLLO DEL TEMA

Para el desarrollo de este artículo monográfico se realizó una búsqueda bibliográfica en distintas bases de datos: PubMed, SciELO, CUIDEN y JBI, tanto en inglés como en español.

Los objetivos para este artículo monográfico fueron:

• Explicar el tratamiento farmacológico de la insuficiencia cardíaca.
• Explicar el trasplante cardiaco
• Explicar la insuficiencia cardiaca aguda

Las fechas que se tuvieron en cuenta para los artículos fueron entre los años 2000 y 2023.

Tratamiento en IC con FEVI reducida y ligeramente reducida¹:

El tratamiento de la IC con FEVI reducida se centra en 3 puntos importantes¹:

• Reducción de la mortalidad.
• Prevención de ingresos reiterantes debido al empeoramiento de la IC.
• Mejora del estado clínico, calidad de vida y capacidad funcional.

Dicho tratamiento se centra en cinco pilares²:

• Inhibidores de la Enzima de Conversión de la Angiotensina (IECA): Enalapril, ramipril, etc. // Inhibidor de la Neprilisina y del Receptor de Angiotensina (INRA): Sacubitril-Valsartan.
• Betabloqueantes: Bisoprolol, carvedilol, nevibolol.
• Antagonistas del Receptor Mineralocorticoide (ARM): Espironolactona y epleronona.
• Inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (ISGLT2): Empagliflozina y dapaglifozina.
• Diuréticos para mantener un correcto volumen de sangre y evitar la congestión:
  • Diuréticos de Asa: Torasemida y Furosemida.
  • Tiazidas: Clorotiazida, Indapamida.
  • Inhibidores de la Anhidrasa Carbónica: Acetazolamida.

Otros fármacos con utilidad en pacientes con IC cuando persisten síntomas tras la instauración del tratamiento principal:

• Antagonistas del Receptor de Angiotensina 2 (ARA-2): Como sustitutivo de IECAs/INRAs en pacientes que no los toleran por sus efectos secundarios: Valsartan, Losartan, Candesartan.
• Ivabradina: Reduce la frecuencia en pacientes con ritmo sinusal
• Digoxina³: Se utiliza para un mayor control en la frecuencia ventricular
• Dinitrato de isosorbide/hidralazina: Tratamiento vasodilatador que puede ayudar a la clínica.

Los efectos secundarios más comunes de los medicamentos antes mencionados están a continuación:

• IECA: Hiperpotasemia, hipotensión, trastornos del ritmo cardíaco, tos, disnea.
• INRA: Hiperpotasemia, hipoglucemia, hipotensión, tos, fallo renal, astenia.
• Betabloqueantes: Bradicardia, hipotensión, entumecimiento de extremidades.
• ARM: Fatiga, somnolencia, malestar general.
• ISGLT2: Hipoglucemia, hipotensión arterial, incremento del hematocrito.
• Diuréticos de Asa: Deshidratación, alteraciones hidroelectrolíticas, hipotensión.
• Tiazidas: Deshidratación, alteraciones hidroelectrolíticas, disfunción renal.
• Acetazolamida: Alteraciones hidroelectrolíticas, hipotensión arterial, acidosis metabólica.
• ARA-2: Hipotensión arterial, hiperpotasemia.
• Ivabradina: Bradicardia sinusal.
• Digoxina: Vómitos, náuseas, bradicardia, bloqueo auriculoventricular.
• Dinitrato de isosorbide/hidralazina: Hipotensión arterial.

Tratamiento farmacológico en IC con FEVI preservada:

Tratamiento farmacológico en IC con FEVI preservada.

• Presencia de signos y síntomas de IC.
• Tener una FEVI > 50%.
• Pruebas de existencia de cardiopatía estructural que acompañen una disfunción diastólica del VI, incluido la elevación de péptidos.

Con esto, las guías europeas de IC de 2021 dicen no haber encontrado un tratamiento que reduzca la mortalidad y la morbilidad en pacientes con ICFEP. Debido a esto, el tratamiento suele estar dirigido a reducir los síntomas de congestión con diuréticos⁴ (preferiblemente diurético de asa). Reducir peso y aumentar ejercicio podría mejorar los síntomas.

Manejo del ritmo cardiaco en IC con dispositivos implantables^5,6:

Estudios reflejaron que una alta proporción de muertes en pacientes con IC ocurrían de forma repentina, incluso aquellos con síntomas leves. Dichas muertes pueden ser debidas a alteraciones eléctricas, que pueden terminar en una arritmia ventricular, bradicardia o asistolia. Los desfibriladores automáticos implantables (DAI) son eficaces a la hora de tratar las arritmias ventriculares potencialmente letales, aunque hay modelos que también pueden tratar las bradicardias. Algunos fármacos antiarrítmicos pueden reducir la tasa de taquicardias o muerte súbita, pero no reducen la mortalidad.

Para la implantación de un DAI en un paciente se valoran 3 puntos:

• La visión del paciente y su calidad de vida.
• La FEVI (el beneficio de supervivencia no se sabe por debajo del 35%).
• Ausencia de otras enfermedades que puedan causar una muerte súbita durante el año venidero.

Los pacientes que tienen un QRS más ancho (>130 ms) pueden ser considerados para un desfibrilador con terapia de resincronización cardiaca (TRC-D). Este dispositivo se implanta en una cirugía relativamente simple, suele durar de dos a cuatro horas bajo anestesia local (aunque a veces pueda hacerse bajo sedación para conseguir la relajación del paciente). Se pasan tres cables; uno se aloja en la aurícula derecha, otro en el ventrículo derecho y el tercero se pasa a través de la aurícula derecha, canalizando una de las ramas del seno coronario, llegando al ventrículo izquierdo desde fuera.

Es importante involucrar a los pacientes en la toma de decisión sobre la implantación de un dispositivo, explicando la función de este, complicaciones post implante o problemas que pudieran tener con el dispositivo, como riesgos para la conducción o descargas inadecuadas.

A la hora del recambio el paciente debe ser reevaluado ya que las condiciones del implante pueden haber cambiado desde que se implantó la primera vez (Puede haber mejorado la FEVI o no haber necesitado terapia de choque desde que se implantó).

La TRC reduce la mortalidad y morbilidad, además de mejorar la calidad de la vida haciendo lo mismo con la función cardiaca.

Otro dispositivo que se ha valorado para el tratamiento de la IC es la terapia de modulación de la contractilidad cardiaca (CCM por sus siglas en inglés). Ésta consiste en la liberación de un impulso eléctrico a través de unos cables en el músculo cardiaco durante el periodo refractario absoluto, optimizando así el manejo del calcio en las células cardiacas. Este dispositivo se ha evaluado para pacientes de clase III y IV de la NYHA, con una FEVI baja (Del 25% al 45%) y un QRS ancho (<130 ms). Se han reportado mejoras en la tolerancia del ejercicio y calidad de vida.

El soporte circulatorio mecánico (SCM) puede mejorar la supervivencia y los síntomas de los pacientes.

Se pueden diferenciar dos grupos:

• Dispositivo de Asistencia Ventricular de Corta Duración (DAVCD): Utilizados para asistir a pacientes con IC en un estado de hemodinamia inestable, como el debido a un shock cardiogénico, durante días o semanas.
• Dispositivo de Asistencia Ventricular de Larga Duración (DAVLD): Creados para asistir a pacientes con IC avanzada durante meses o años hasta el trasplante cardiaco.

Trasplante Cardiaco (TC):

Este sigue siendo el gold estándar para el tratamiento de la IC avanzada. El trasplante mejora significativamente la calidad de vida del paciente y su estado funcional. Es importante no tener contraindicaciones para la realización del trasplante.

El paciente que ha sido trasplantado tiene que tomar de por vida un tratamiento inmunosupresor específico para evitar el rechazo del órgano. El tratamiento tiene que ser individualizado para evitar las complicaciones de la inmunosupresión (neoplasias o infecciones).

Gran parte del éxito del trasplante radica en la selección adecuada del receptor. Hay que valorar al paciente muy bien, ya que tiene que estar informado, motivado, emocionalmente estable y ser capaz de cumplir un tratamiento complicado. El TC estaría indicado en pacientes en IC refractaria con un pobre diagnóstico y sin alternativa de tratamiento.

Las principales contraindicaciones son:

• Infección activa.
• Enfermedad arterial periférica grave no revascularizable o enfermedad cerebrovascular severa sintomática.
• Hipertensión Pulmonar severa no reversible con tratamiento farmacológico.
• Cáncer no tratado, que no responde el tratamiento o con alto riesgo de recidiva.
• Insuficiencia renal severa no reversible.
• Diabetes con daño orgánico 12.
• Obesidad que supere un IMC de 35 kg/m².
• Consumo activo de alcohol o drogas.
• Infección de VIH sin tratamiento, con carga viral detectable o inmunosupresión grave.
• Cualquier paciente cuyo apoyo psicosocial o de su entorno sean insuficientes para cumplir con el tratamiento establecido.

Insuficiencia Cardiaca Aguda (ICA)⁷:

Este término hace referencia a la aparición de unos signos y síntomas lo suficientemente graves para que el paciente acuda a su médico o enfermera o requiera un ingreso hospitalario.

Normalmente la mayoría de los casos de ICA son empeoramientos de IC ya diagnosticados, mientras que las restantes suelen ser el debut de IC en el paciente. Existen unos perfiles clínicos en la ICA propuestos por Nohria y Stevenson. Para diferenciarlos utilizan la congestión y la perfusión de los tejidos, quedando así la siguiente clasificación:

• Tipo A: Paciente bien perfundido y sin congestión.
• Tipo B: Paciente bien perfundido y con congestión.
• Tipo C: Paciente mal perfundido y sin congestión.
• Tipo D: Paciente mal perfundido y con congestión.

Los síntomas de un paciente con congestión son: Ortopnea, disnea paroxística nocturna, crepitantes, aumento de la presión yugular, hepatomegalia, edema, ascitis Los síntomas de un paciente mal perfundido son: Extremidades frías, somnolencia, respiración de Cheyne-Stokes, hipotensión, oliguria.

Sabiendo esto, para un manejo adecuado del paciente con ICA debería seguir los siguientes puntos:

• Primera evaluación: Identificar el perfil clínico en la ICA y buscar una causa que requiera tratamiento inmediato.
• Aspectos generales: Iniciar un tratamiento precoz, orientado a resolver la congestión y/o la perfusión de los tejidos.
• Optimizar el tratamiento en caso de ingreso.
• Preparación para el alta y educación sanitaria.

BIBLIOGRAFÍA

1. McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. [Internet]. 2021 [citado 14 Sep 2023] ;42(36):3599- 726. Disponible en: https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/36/3599/6358045?login=true#3 05162845
2. Acquatella H. Miocardiopatía dilatada: avances recientes y tratamiento actual. Rev. Española Cardiología [Internet]. 1999 [Citado 18 Sep 2023]; 53(S1):19- 27. Disponible en: https://www.revespcardiol.org/es-miocardiopatia-dilatada-avances-recientestratamiento-articulo-10736
3. Parikh RR, Patel KR, Pergolizzi JV Jr, Breve F, Magnusson P. Effects of Digoxin in Heart Failure (HF) With Reduced Ejection Fraction (EF). Cureus. [Internet] 2022 [Citado 21 Sep 2023];14(3). Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8971068/
4. Valero R., García Soriano A. Normas, consejos y clasificaciones sobre hipertensión arterial. Enferm. glob. [Internet]. 2009 [citado 17 Sep 2023]; (15). Disponible en: https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1695-61412009000100012
5. Akhter MW, Rahimtoola SH. Actualización clínica en valvulopatías. Revista Española Cardiología [Internet]. 2007 [Citado 18 Sep 2023]. 60(4):333-341. Disponible en: https://www.revespcardiol.org/es-actualizacion-clinica-valvulopatiasarticulo-13101635
6. Anguita Sanchez M, Ojeda Pineda S. Diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca diastólica. Rev. Española Cardiología [Internet]. 2004 [Citado 18 Sep 2023]. 57(6):570-575. Disponible en: https://www.revespcardiol.org/es-diagnostico-tratamiento-insuficienciacardiaca-diastolica-articulo-13062922
7. Farmakis D, Parissis J, Lekakis J, Filippatos G. Insuficiencia cardiaca aguda: epidemiología, factores de riesgo y prevención. Rev. Española Cardiología [Internet]. 2015 [Citado 20 Sep 2023]; 68(3):245-248. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0300893214006563