AUTORES
- María Blanca Vera Sáez-Benito. Enfermera Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria. C.S. San José Centro. Zaragoza. España.
- Mar Aquilué Berdún. Enfermera Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria. C.S. Seminario. Zaragoza. España.
- Gloria Ariño Gadea. Enfermera Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria. C.S. María de Huerva. Zaragoza. España.
- Miriam Brocate San Juan. Enfermera Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria. Zaragoza Sector III. Zaragoza. España.
- Raquel Moreno Fraile. Enfermera Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria. C.S. Fuentes Norte. Zaragoza. España.
- Ana Ruata Laclaustra. Enfermera Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria. C.S. Seminario. Zaragoza. España.
RESUMEN
Una de las complicaciones más habituales en el paciente diabético insulinodependiente son las lipodistrofias, definidas como una patología del tejido adiposo relacionada con un manejo inadecuado durante la inyección de la insulina y que se pueden presentar como un engrosamiento, lesión, bulto o alteración en dicho tejido. Para la prevención y detección precoz de esta patología es clave proporcionar un adecuado seguimiento y educación terapéutica desde las consultas de Enfermería de Atención Primaria.
PALABRAS CLAVE
Diabetes, lipodistrofias, insulina, prevención.
ABSTRACT
One of the most common complications in insulin-dependent diabetic patients are lipodystrophies, defined as a pathology of adipose tissue related to inappropriate management during insulin injection and which can present as a thickening, lesion, lump or alteration in this tissue. consultations are essential. For the prevention and early detection of this pathology, it is essential to provide adequate follow-up and therapeutic education from the Primary Care Nursing consultations.
KEY WORDS
Diabetes, lipodystrophies, insulin, prevention.
DESARROLLO DEL TEMA
El tratamiento con insulina conlleva una serie de complicaciones, una de las más comunes son las lipodistrofias, que se definen como una patología del tejido adiposo relacionada habitualmente con una técnica inadecuada de la inyección de la insulina, y se manifiestan como un engrosamiento, lesión, bulto o alteración de la capa grasa de la piel (tejido subcutáneo) que aparece en las zonas de inyección de muchos pacientes insulinodependientes1,2 .
Las lipodistrofias se clasifican en dos grupos según la forma de afectación del tejido subcutáneo, diferenciándose así entre lipohipertrofias y lipoatrofias:
• Lipohipertrofia: aumento del tejido subcutáneo secundario al tratamiento con insulina, que se manifiesta por hinchazón y endurecimiento en las zonas de inyección. Son unas prominencias reconocibles del tejido celular subcutáneo de diferentes formas y tamaños que habitualmente son más fáciles de palpar que de visualizar3.
• Lipoatrofia: reducción del tejido graso o tejido subcutáneo. Se manifiesta con zonas deprimidas secundarias a la pérdida del tejido celular subcutáneo alrededor del lugar de inyección por reacciones de tipo inmunológico inducidas por la propia insulina. Las lipoatrofias eran muy frecuentes con la utilización de insulinas de origen animal y representaban un grave problema para los pacientes que las desarrollan. Actualmente con la introducción de insulinas altamente purificadas (insulinas humanas y análogos de la insulina) su prevalencia es muy baja aunque no inexistente, y cuando se presentan siguen siendo un problema muy grave, tanto estético como de control metabólico3.
Las lipodistrofias suelen ser un problema ignorado pero mucho más frecuente de lo que se piensa, con cifras que oscilan entre el 30% y el 51% de prevalencia según diferentes estudios europeos recientes 3.
El control de las lipodistrofias no suele incluirse en los controles rutinarios del paciente diabético, dando mayor importancia a otros factores como el tratamiento, la dieta y el ejercicio físico, hecho por el cual esta complicación está subestimada.
La presencia de este problema conlleva múltiples riesgos asociados relacionados principalmente con el control metabólico del paciente:
- El mayor riesgo es que en las zonas afectadas por lipodistrofia se produce una absorción errática de la insulina (al tratarse de un tejido mal irrigado). Los pacientes, dado que las zonas lipodistrofias son zonas menos dolorosas a la inyección, continúan a menudo inyectando en ellas la insulina, produciéndose alteraciones en el control glucémico. En un primer momento el hecho de continuar inyectando en estas zonas menos dolorosas aumenta el riesgo de hiperglucemia. Esto lleva a incrementar dosis de insulina administradas, con el riesgo de hipoglucemia cuando se rota y se inyecta en zonas de absorción normal. Este inadecuado control de la diabetes pone al paciente en riesgo de desarrollar complicaciones crónicas3.
- Las lipodistrofias son antiestéticas, deforman el área respecto a zonas vecinas y esto produce su rechazo. Tienen un impacto psicológico negativo3.
Por todo ello se considera necesario y vital el abordaje de este problema desde las consultas de enfermería y medicina de Atención Primaria a través de la inclusión de la prevención y detección precoz de las lipodistrofias en los controles rutinarios de los pacientes diabéticos1.
FACTORES PREDISPONENTES:
Aunque la etiología de las lipodistrofias no se conoce con exactitud, existen varios factores predisponentes3,4:
• Rotación incorrecta de las zonas de inyección.
• No rotación de las zonas de inyección.
• Reutilización de agujas.
• Naturaleza de la insulina (acción lipogénica de la insulina).
• Número de inyecciones (microtraumatismos recurrentes en el tiempo).
• Factores indeterminados.
PREVENCIÓN:
De los factores predisponentes anteriormente descritos habrá algunos en los que el profesional sanitario no podrá incidir debido a que no son modificables (naturaleza de la insulina, número de inyecciones), sin embargo existen otros que sí que se pueden modificar (rotación de las zonas de inyección, reutilización de agujas) y en los que el profesional sanitario tendrá una labor fundamental en lo que se refiere a la prevención de las lipodistrofias instruyendo sobre la correcta técnica de inyección de la insulina:
• Rotación de las zonas de inyección2,6:
- Informar sobre diferentes zonas de administración:
- Nalgas: Parte superior y externa. Es el lugar más recomendado para las insulinas de acción lenta ya que es el lugar donde la insulina se absorbe más despacio.
- Muslos: Zona anterior y latero-externa. Para insulinas de acción lenta.
- Brazos: Zona externa-superior de los brazos. Insulinas de acción rápida.
- Abdomen: Insulinas de acción rápida. Es el lugar donde la insulina se absorbe más rápidamente.
- Alternar lado izquierdo y derecho (de una semana a otra).
- Rotar las zonas dentro de la misma área de inyección.
- Una rotación organizada previene lipodistrofias.
• Reutilización de agujas: La reutilización de las agujas no ofrece ningún beneficio real a aquellos pacientes, que por comodidad, hábito o razones económicas, reutilizan las agujas. Por el contrario, esta práctica puede afectar el control de la glucemia y representar un serio riesgo en la salud del paciente.
Los riesgos de reutilizar las agujas están demostrados en múltiples estudios de investigación debido a la pérdida y el deterioro del material de la aguja (dolor en la inyección, doblamiento o rotura de la aguja, obstrucción de la aguja, microtraumas, lipohipertrofias)2-4.
• Técnica correcta de inyección2,5,6:
- Se debe inyectar sobre la piel limpia con las manos lavadas.
- Seleccione en la pluma las unidades de insulina a administrar.
- Con los dedos índice, corazón y pulgar, pellizque la dermis y el tejido subcutáneo y aléjelo del músculo.
- Inserte la aguja.
- Mantenga el pellizco, de esta manera la aguja no penetrará el músculo.
- Presione el botón de la pluma para inyectar la insulina y no la retire hasta transcurridos 10 segundos tras bajar el émbolo totalmente.
- Retire la pluma.
- Suelte el pellizco.
- Retire la aguja y deposítala en el contenedor.
El profesional sanitario juega un papel crucial en la formación del paciente para un óptimo manejo del tratamiento insulínico. Una correcta técnica de inyección por parte del paciente es esencial para lograr un buen manejo de la diabetes, reduciendo absorciones irregulares y logrando un efecto óptimo del fármaco3.
TRATAMIENTO:
Aunque en el manejo de las lipodistrofias lo más importante es la prevención, ante la aparición de éstas el profesional sanitario también debe disponer de las herramientas necesarias para realizar un adecuado abordaje3.
La formación de las lipodistrofias es muy lenta, suelen pasar años antes de que aparezcan. De la misma manera, en lo relativo al tratamiento, una vez formadas, su desaparición también es paulatina, por lo que se debería evitar inyectar insulina en la zona afectada durante largos períodos, incluso años, dependiendo del tamaño y la amplitud de la zona lipodistrofia, para lograr una recuperación total del tejido subcutáneo3.
Para poder realizar un tratamiento precoz es muy importante realizar un reconocimiento de las zonas de inyección en las consultas de Atención Primaria al menos una vez al año, así como enseñar al paciente y familiares a revisar y palpar estas zonas para detectar las lipodistrofias precozmente3.
EXPLORACIÓN DE LAS LIPODISTROFIAS6:
El reconocimiento se debe llevar a cabo en una habitación con una temperatura adecuada, pidiendo al paciente que permanezca de pie y relajado.
El profesional sanitario debe calentar las manos antes de proceder al examen para evitar la contracción de la piel6.
Reconocimiento visual:
Reconozca visualmente las zonas recomendadas para la inyección y busque:
- Puntos de punción.
- Pequeños hematomas en el tejido subcutáneo.
- Hipertrofia o hipotrofia.
- Pérdida de vello en la zona de inyección6.
Reconocimiento táctil:
El examen debe completarse con una ligera palpación de las zonas, sin hacer presión y sin mirar (con la palma de la mano sobre la piel del paciente), moviéndose en todas las direcciones y buscando:
- Irregularidades en la piel.
- Algún cambio en la textura de la piel6.
Validación y control:
Finalmente, se debe preguntar al paciente sobre sus hábitos de inyección:
- Zonas que utiliza para inyectarse.
- Mano que más utiliza para inyectarse.
- Si utiliza alguna plantilla de rotación.
- Número de veces que utiliza la misma aguja6.
Entonces, una vez más, el profesional sanitario debe volver a inspeccionar de forma táctil las zonas mencionadas por el paciente y confirmar los resultados del primer reconocimiento6.
A menudo las lipodistrofias son asimétricas, debido a que la mano dominante se utiliza para pinchar en el lado opuesto del cuerpo6.
Además de la evaluación periódica de las zonas de punción por parte del equipo de salud, es fundamental el entrenamiento del paciente en la autoevaluación. Con todo ello se pretende motivar al paciente en la adecuada rotación y permitir la detección precoz de posibles lipodistrofias6.
EDUCACIÓN TERAPÉUTICA:
Los estudios muestran que no todos los pacientes reciben formación sobre técnicas de inyección y aquellos que sí, no la reciben de todos los temas necesarios. Los temas principales serían:
- El régimen de inyección.
- Elección y manejo de los dispositivos utilizados.
- Elección, cuidado y auto-examen de los puntos y zonas de inyección.
- Correcta técnica de inyección (incluyendo zonas de rotación, ángulo de inyección y uso de pellizco).
- Complicaciones de la inyección y cómo evitarlas (lipodistrofias y otros daños).
- Longitud de aguja adecuada.
- Desecho seguro de agujas usadas2.
CONCLUSIONES
La prevalencia de las lipodistrofias es tan grande que no puede ni debe ser ignorada. Los profesionales de Enfermería de Atención Primaria deben incluir en el seguimiento a los pacientes diabéticos la revisión de lipodistrofias y la realización de una adecuada educación terapéutica. Se deberá prestar especial atención a aquellos pacientes que se han estado administrando insulina por un largo período de tiempo y con varias inyecciones diarias.
En la formación de un paciente en tratamiento con insulina es importante hacer hincapié en la adecuada rotación de las zonas de inyección, el cambio de aguja en cada pinchazo y en una adecuada técnica de la inyección de insulina.
El principal objetivo será conseguir que el paciente adquiera conocimientos y habilidades para manejar su tratamiento.
Una técnica correcta de inyección es una pieza clave del éxito del tratamiento insulínico.
BIBLIOGRAFÍA
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- Banco de Preguntas Preevid. ¿Cuál es la técnica correcta de inyección subcutánea? Murciasalud, 2010. Disponible en http://www.murciasalud.es/preevid/18156
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