Los marcapasos, su colocación y posibles complicaciones

AUTORES

1. José Francisco Docampo Muñoz. Enfermero en CCEE de Cardiología del Hospital San Jorge de Huesca, España.

RESUMEN

El marcapasos es un aparato que es capaz de detectar los impulsos eléctricos del corazón y ser capaz de estimular cuando es necesario. Se inventó en torno al año 1960, entre distintos ingenieros. Las complicaciones más frecuentes en la implantación de marcapasos son infección, hematoma, problemas con los electrodos y/o generar, otras complicaciones a la hora de crear el bolsillo o con la programación.

PALABRAS CLAVE

Corazón, relojes biológicos, marcapasos artificial, frecuencia cardíaca, corazón auxiliar.

ABSTRACT

A pacemaker is a device that can detect the electrical impulses of the heart and stimulate it when its necessary. It was invented around the year 1960, involving various engineers. The most common complications in pacemaker implantation are infection, hematoma, issues with electrodes and/or the generator and other complications during the creation of the pocket or programming it.

KEY WORDS

Heart, biological clocks, artificial pacemaker, heart rate, auxiliary heart.

DESARROLLO DEL TEMA

Para el desarrollo de este artículo monográfico se realizó una búsqueda bibliográfica en distintas bases de datos: PubMed, SciELO, CUIDEN y JBI, tanto en inglés como en español.

Los objetivos para este artículo monográfico fueron:

• Explicar qué es un marcapasos.
• Explicar el funcionamiento de un marcapasos.
• Explicar las complicaciones que pueden existir en la implantación.

Las fechas que se tuvieron en cuenta para los artículos fueron entre los años 2000 y 2023.

Se define como marcapasos a un aparato electrónico capaz de reconocer los impulsos generados en el corazón para, en el caso de ser necesario, estimular las distintas cámaras del corazón y así evitar la falta de latido.

La primera persona que consiguió estimular el corazón a través de una especie motor eléctrico de manivela fue Albert Hyman (1893-1972). Éste llamó a su invento “marcapasos artificial”.

En los años venideros se perfeccionaría la técnica, hasta que en 1958 el cirujano Åke Senning implantó por primera vez un marcapasos interno mediante una toracotomía (el dispositivo sólo funcionó tres horas)¹.

Hoy en día la técnica está muy perfeccionada. Un marcapasos consta de dos partes^2,3:

• El generador, formado por un microprocesador, que permite programar y controlar varios parámetros a la vez, una pila de litio que consigue disminuir el tamaño
• Uno, dos o tres electrodos según la arritmia a tratar.

El electrodo es quién está en contacto con las paredes del corazón y se encarga de transportar el impulso eléctrico hacia el generador o desde el generador para que éste actúe según la programación que tenga.

Según el número de electrodos necesarios al paciente se implantará un tipo de marcapasos u otro:

• Monocameral: Un electrodo alojado en la aurícula derecha o en el ventrículo derecho.
• Bicameral: Dos electrodos alojados uno en la aurícula derecha y otro en el ventrículo derecho.
• Tricameral: Tres electrodos alojados en la aurícula derecha y en ambos ventrículos.

Para entender cómo está programado un marcapasos se utiliza el código de nomenclatura de la NASPE/BPEG. Véase en anexos tabla 1.

Principales modos de estimulación de marcapasos:

AOO: Modo de programación en el que el marcapasos genera estímulos a frecuencia fija sobre la aurícula sin tener en cuenta el ritmo intrínseco del paciente

VOO: Modo de programación en el que el marcapasos genera estímulos a frecuencia fija sobre el ventrículo sin tener en cuenta el ritmo intrínseco del paciente.

AAI: Modo de programación en el que el marcapasos es capaz tanto de estimular la aurícula del paciente como de inhibirse si detecta actividad eléctrica propia del paciente. Modo de programación utilizado en pacientes con disfunción sinusal con una buena conducción a nivel del nodo auriculoventricular.

VVI: Modo de programación en el que el marcapasos es capaz tanto de estimular el ventrículo del paciente como de inhibirse si detecta actividad eléctrica propia del paciente. Modo de programación utilizado en pacientes donde no se necesita que el ventrículo y la aurícula funcionen a la par, ya que las aurículas pueden tener una arritmia auricular, como fibrilación auricular o flutter auricular con un bloqueo auriculoventricular avanzado.

VDD: Modo de programación en el que el marcapasos sólo puede recibir información de la aurícula y puede estimular o inhibir en los ventrículos. Se considera un marcapasos bicameral. Al detectar un estímulo auricular puede desencadenar una respuesta ventricular si tras pasado un tiempo no se genera naturalmente. Este tiempo se conoce como intervalo AV programado.

DDD: Modo de programación en el marcapasos puede estimular e inhibir en ambas cámaras cardíacas. Se considera un marcapasos bicameral. Funciona igual que el VDD, con la diferencia que éste sí puede estimular la aurícula en caso de no tener actividad eléctrica propia.

Implante quirúrgico de un marcapasos:

El objetivo principal de enfermería es aportar unos cuidados de calidad, así en el desempeño de dicha actividad se exige al profesional el necesario conocimiento de la técnica y los cuidados que requieren las personas que pasen por un implante de marcapasos definitivo.

La operación debe realizarse en un quirófano convencional. Erróneamente la operación es considerada una intervención menor, pero si atendemos a las posibles complicaciones que pueden aparecer durante el procedimiento y después del mismo, es necesario extremar las medidas preventivas.

La operación consiste en realizar una pequeña incisión bajo la piel, normalmente bajo la clavícula para la realización del bolsillo donde irá alojado el generador. Se suele puncionar la vena subclavia para, posteriormente, introducir los electrodos, aunque también puede hacerse una disección de la vena cefálica (técnica útil en pacientes a los que no puede realizarse la punción de la subclavia). Con el uso de rayos X, se coloca primero el electrodo que irá en el ventrículo derecho (VD). Tras la medición de valores para saber que el electrodo está bien colocado, se procede a la colocación del electrodo de estimulación de la aurícula derecha (AD). En el caso de necesitar un electrodo en el ventrículo izquierdo la operación requerirá más instrumental ya que ese electrodo queda alojado a nivel epicárdico por una de las venas del seno coronario.

Una vez colocados todos los electrodos y antes de cerrar, se vuelve a comprobar que las mediciones estén correctas. Si todo está correcto se cierra el bolsillo por planos, mediante sutura absorbible. El cierre de la piel se realiza con grapas o sutura de seda.

Complicaciones durante la implantación^6,7,8,9:

• Dolor: Antes de la operación se puede premedicar en planta para favorecer la inducción anestésica. Durante la operación el anestesista puede administrar analgésicos u otros medicamentos para conseguir la ausencia del dolor en el paciente.
• Neumotórax: Se define como aire en el espacio pleural. A la hora de pinchar la vena subclavia puede producirse una punción accidental de la pleura con la consecuente entrada de aire. En la mayoría de las situaciones se resuelve de forma espontánea.
• Hemorragia: Algunos pacientes llevan tratamiento anticoagulante y/o antiagregantes plaquetarios. Especial cuidado en estos pacientes a la hora de realizar la punción venosa por la posible rotura de la vena.
• Arritmias: Durante la introducción de los electrodos pueden producirse arritmias. Normalmente ceden cuando se cambia el electrodo de posición, aunque en algunos casos dichos episodios se prolongan en el tiempo. Si se acompaña de clínica mal tolerada puede ser necesario el equipo para realizar maniobras de RCP avanzada.
• Rotura del electrodo: Se puede producir de forma accidental por el personal que está operando. A simple vista puede no verse, pero se puede comprobar si la impedancia está fuera de los rangos establecidos por el fabricante.

Complicaciones post implante^{10,11,12,13,14}.

1. Infección del bolsillo: Para evitar la aparición de infección será necesario limpiar con clorhexidina y rasurado de la zona quirúrgica. A la hora de montar la mesa y preparar al paciente será necesario seguir una estricta esterilidad.
2. Perforación: Complicación posterior al implante de marcapasos con una baja frecuencia, pero de gravedad. Si no se diagnostica a tiempo puede ocasionar complicaciones fatales como taponamiento cardiaco. Se produce cuando el electrodo se clava más de lo debido y atraviesa la pared del ventrículo o aurícula derechos.
3. Endocarditis: Si se infecta el bolsillo del generador, se pueden infectar los cables del marcapasos y por ende las estructuras cardiacas. El tratamiento de elección suele ser la administración de antibióticos junto con la retirada del generador y los cables.
4. Hematoma del bolsillo: Tras el implante se puede formar un hematoma en el bolsillo del generador. No siempre son benignos y pueden dar lugar a una infección del bolsillo. Pueden requerir un tiempo de hospitalización mayor para su control e incluso una intervención extra para extraerlo.
5. Trombosis de subclavia: En ocasiones, cuando la vena subclavia es la utilizada para la colocación de los catéteres se pueden trombosar. El inicio suele ser silencioso, con el brazo ipsilateral a la operación hinchándose, pudiendo resolverse de forma espontánea por la perfusión colateral. Raramente puede aparecer dolor. La mayoría de estas trombosis se solucionan con tratamiento anticoagulante, que si no es efectivo se realizará una intervención más invasiva.
6. Síndrome de macro dislocación: Cuando los electrodos se retrotraen en relación al marcapasos se pueden desarrollar dos síndromes distintos:
   • Síndrome de Reel: Cuando los electrodos se retrotraen debido al giro del generador sobre su eje sagital, enrollándose estos sobre o bajo el generador.
   • Síndrome de Twiddler: Cuando la rotación es sobre el eje del propio electrodo, adquiriendo una disposición en espiral.

Para solucionar dichos síndromes es necesario la reintervención para recolocar el cable en su sitio o sustituir el electrodo afectado.

BIBLIOGRAFÍA

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ANEXOS

TABLA 1. CÓDIGO DE NOMENCLATURA DE LA NASPE/BPEG⁴