AUTORES
- Juan Pedro Lizandra Miguel. Fisioterapeuta Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
- Alicia Martel Aréjula. Fisioterapeuta Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
- Ainara Andrés Ruiz. Fisioterapeuta Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
- Eva Molins González. Fisioterapeuta Servicio Aragonés de Salud. Hospital Miguel Servet. Aragón, España.
- Carlota Valenzuela Román. Fisioterapeuta Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
RESUMEN
La luxación acromioclavicular es una de las luxaciones de hombro más frecuentes en jóvenes. Se da en deportes de contacto como el fútbol americano al sufrir un traumatismo directo sobre la articulación y también en deportes como el ciclismo o el triatlón por las caídas. Su mecanismo lesional más frecuente es la caída apoyando el brazo en adducción.
A continuación, propondremos el caso de un paciente que se luxó la articulación acromioclavicular en grado III y el tratamiento rehabilitador que realizó.
PALABRAS CLAVE
Luxación acromioclavicular, fisioterapia, tratamiento conservador.
ABSTRACT
Acromioclavicular dislocation is one of the most common shoulder dislocations in young people. It occurs in contact sports such as American football when suffering direct trauma to the joint and also in sports such as cycling or triathlon due to falls. Its most common injury mechanism is falling while supporting the arm in adduction. Next, we will propose the case of a patient who dislocated his acromioclavicular joint in grade III and the rehabilitation treatment he performed.
KEY WORDS
Acromioclavicular luxation, physiotherapy, conservative treatment.
INTRODUCCIÓN
La articulación acromioclavicular (AC) es la que conecta el acromion (una parte de la escápula) con la clavícula. Esta articulación permite un movimiento limitado entre el acromion y la clavícula, lo que permite un rango de movimiento y estabilidad en el hombro. Es una articulación sinovial diartrodial que une el tórax a través de la clavícula medialmente y el acromion lateralmente. Sus superficies articulares son casi verticales o inclinadas lateralmente hasta 50°1.
Las luxaciones acromioclaviculares ocurren cuando se produce una separación o desplazamiento de estas dos estructuras óseas debido a un trauma. Según el grado de la lesión y el desplazamiento, se clasifica en diferentes grados.
En la clasificación de Rockwood, el tipo III, se define el desgarro tanto del ligamento acromioclavicular como del ligamento coracoclavicular, con una separación significativa de la clavícula y el acromion (generalmente, la clavícula se eleva sobre el acromion)2.
Características de la luxación AC grado 3:
- Desplazamiento significativo de la clavícula hacia arriba o hacia fuera.
- Deformidad visible: La clavícula se eleva por encima del acromion, lo que puede ser evidente a simple vista, especialmente cuando el brazo está relajado o colgado.
- Dolor intenso en la región del hombro, sobre todo en los primeros días después de la lesión.
- Hinchazón y hematomas en el área afectada.
- Limitación en el rango de movimiento del hombro y la clavícula debido al dolor y al desplazamiento de los huesos.
Diagnóstico:
El diagnóstico de una luxación acromioclavicular grado 3 se basa en los siguientes aspectos:
- Historia clínica: Se pregunta sobre el mecanismo de la lesión (como caída directa sobre el hombro o un impacto).
- Exploración física:
Signo de la tecla: Un test clínico que se realiza presionando la clavícula hacia abajo, lo que provoca un «clic» si hay una luxación.
Dolor a la palpación sobre la articulación acromioclavicular.
Deformidad visible en el área afectada.
- Imágenes diagnósticas:
Radiografías en varias proyecciones (anteroposterior, lateral) para confirmar la separación y evaluar el desplazamiento de la clavícula.
En ocasiones, se pueden realizar resonancia magnética (RM) o tomografía computarizada (TC) para evaluar los tejidos blandos y la extensión de las lesiones de los ligamentos.
Tratamiento:
El tratamiento de la luxación acromioclavicular de grado 3 depende de varios factores, como la actividad física del paciente, la gravedad de la lesión y la preferencia del paciente. Se puede optar por un tratamiento conservador o quirúrgico.
Tratamiento quirúrgico:
En algunos casos, especialmente en personas activas, atletas o aquellos con una deformidad grave, se puede optar por una intervención quirúrgica. Las técnicas quirúrgicas comunes incluyen:
- Reconstrucción de ligamentos: A menudo implica la utilización de injertos tendinosos para reconstruir los ligamentos coracoclaviculares y acromioclaviculares.
- Fijación de la clavícula: Se puede realizar con una placa y tornillos o con un dispositivo específico para mantener la clavícula en su lugar mientras los ligamentos cicatrizan.
- Técnicas mínimamente invasivas: En algunos casos, se pueden usar procedimientos artroscópicos para reparar o estabilizar la articulación.
Tratamiento conservador:
Se pueden describir cuatro fases:
La primera es la restricción de la movilidad y graduación de la fuerza. Son ejercicios para aliviar el dolor.
La segunda fase sería ejercicios para fortalecer y ganar movilidad por debajo de los 90º de flexión y abducción.
La tercera fase son ejercicios más dinámicos para fortalecer la musculatura periescapular, con protacciones y retracciones.
La cuarta fase son ejercicios específicos de vuelta a la competición3.
Por norma general se recomienda un mínimo de reposo absoluto de 3 a 6 semanas para proteger la articulación y permitir una cicatrización de los ligamentos coracoclaviculares y acromioclaviculares. El sling sería el tratamiento de elección. Se desaconsejan los ejercicios pendulares y se recomienda quitar la inmovilización sólo para el aseo personal y realizar ejercicios para movilizar la muñeca, mano y codo. Las técnicas analgésicas incluirían cinesiterapia, técnicas manuales descontracturantes, la electroterapia tipo TENS, el ultrasonido o el láser de alta intensidad.
A partir de las 6-8 semanas, se pueden iniciar ejercicios activos. Teniendo especial cuidado con los movimientos que pueden producir estrés sobre la articulación como la rotación interna por detrás de la espalda, la aducción cruzando el brazo y los últimos grados de flexión anterior.
Los ejercicios de Blackburn ejercicios en I, en T y en Y consiguen altos niveles de actividad muscular en trapecio medio e inferior y también activan de forma importante el supraespinoso y provocan un amplio brazo de palanca. Por estos motivos se recomienda realizarlos en fases avanzadas del tratamiento. En la última fase de entrenamiento es aconsejable elaborar programas de fortalecimiento específicos4.
Presentación del caso clínico
El paciente nos dio su consentimiento para que hiciéramos un caso clínico sobre su lesión y tratamiento fisioterapéutico.
Un joven de 34 años, acudió a la consulta de rehabilitación derivado por su médico de Atención Primaria por una luxación acromioclavicular del hombro izquierdo.
El paciente recibió el informe de alta de urgencias de un Hospital de Bélgica, donde le atendieron con motivo de la caída mientras hacía descenso en MTB. Le valoraron con radiografías y le diagnosticaron una luxación acromioclavicular en grado 3 del hombro izquierdo. Posteriormente, estuvo tres semanas con el brazo en cabestrillo, con el brazo inmovilizado, tomando antinflamatorios orales.
En el momento de la primera visita, tenía los siguientes síntomas:
- Mucho dolor (EVA de 9 sobre 10).
- Entumecimiento del hombro izquierdo.
- Miedo a mover el hombro afecto, visualmente se apreciaba un salto entre el acromion y la clavícula.
- Contractura en el trapecio izquierdo.
El tratamiento de fisioterapia, consistió en microondas, terapia manual con masajes y movilizaciones para ganar movilidad y ejercicios de fortalecimiento en progresión.
Las sesiones se llevaron a cabo desde principios de agosto hasta finales de octubre, realizando al comienzo 10 sesiones seguidas y posteriormente se mantuvieron dos sesiones por semana y se fue disminuyendo, hasta llegar a una sesión por semana.
El paciente notó mejoría en los síntomas en cuanto a dolor, fuerza y movilidad de manera progresiva. Siendo la evolución lenta al principio y más rápida a partir de la tercera y cuarta semana. Al finalizar el tratamiento en octubre, notaba crujidos al mover el hombro y visualmente apreciaba más el salto de la clavícula.
El cronograma de su lesión fue el siguiente: 10 días seguidos de fisioterapia de lunes a viernes. En los cuales se trata de disminuir el dolor, la inflamación e ir ganando grados de movilidad en el hombro, tanto en abducción, como en flexión. A partir de la tercera semana, se continúa ganando más grados de flexión y abducción, pasando de los 90º de flexión y abducción, a los 120º de flexión y abducción. Se mantiene el tratamiento analgésico y antinflamatorio.
A partir del mes de tratamiento, se incidía en quitar la contractura muscular del trapecio izquierdo y de recuperar los últimos grados hasta los 180º de flexión y abducción, o por lo menos acercarse a esos valores.
Realizó ejercicios con gomas elásticas atadas a una espaldera de madera a distintas alturas, de distinta resistencia.
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
Dos ensayos clínicos aleatorizados han comparado la eficacia de dos distintos enfoques y demuestran que en el caso del manejo conservador el tiempo de recuperación y los resultados a medio y largo plazo son iguales en cuanto a fuerza, dolor, lanzamiento, capacidad e incidencia de osteoartritis5.
Existe controversia entre los últimos artículos publicados que analizan los posibles tratamientos para la luxación acromio clavicular. El tratamiento quirúrgico, presenta la ventaja de que aporta más estabilidad mientras que el tratamiento conservador recupera antes la movilidad en la articulación. En el estudio Álvarez, Cela-López et al. 20236, analizaron los resultados clínicos y funcionales del test de Constant, de Oxford y la escala visual analógica (EVA) para el dolor entre las dos opciones, con buenos resultados en ambos grupos y sin encontrar diferencias.
En un metaanálisis que comparó la eficacia de estos dos enfoques, se analizaron diez estudios, de los cuales tres eran ensayos clínicos aleatorizados, uno era un estudio prospectivo o de cohortes y los otros seis eran estudios restrospectivos. Determinando que el enfoque quirúrgico es mejor para conseguir una reducción más eficaz de la articulación y evitando la deformidad de la articulación. En la prevalencia de la osteoartrosis, no se encontraron diferencias entre los dos grupos7.
El tratamiento conservador de la articulación acromioclavicular en grado 3, no puede lograr la reducción anatómica completa, pero están bien aceptados debido a que causan poco trauma al paciente, el coste es bajo y el procedimiento es simple. Sin embargo, las cirugías mínimamente invasivas actuales son mejores porque la reducción de la articulación es mejor y el tiempo de recuperación cada vez son más cortos.
BIBLIOGRAFÍA
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- Álvarez-Álvarez L., Cela-López M. González-Rodriguez E. García Pérez A. Rodríguez-Arenas M., Castro-Menéndez M. Luxación acromioclavicular grado III. Resultados a medio plazo tras tratamiento conservador y quirúrgico. Revista Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología 68 (2024) 315-32.
- Niehaus R., Schleicher A., Ammann E., Kriechling P., Lenz C., Masanneck M., Hodel S., Eid K. Operative vs. conservative treatment of AC-Joint Dislocations Rockwood grade ≥ III -An economical and clinical evaluation- Cost Effectiveness and Resource Allocation Volume 21, Article number: 63 (2023).
