AUTORES
- María Pilar Prieto Gracia. Diplomada en Enfermería. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
- Sara Bueno Fenero. Diplomada en Enfermería. Enfermera en Hospital Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
- Silvia Sebastián Pérez. Diplomada en Enfermería. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
- Laura Carbonel Franco. Graduada en Enfermería. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
- Blanca Tortajada Cervero. Graduada en Enfermería. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
- María Rebeca Romero Arenzana. Graduada en Enfermería. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
RESUMEN
El vómito se define como la expulsión forzada del contenido gástrico por la boca, provocada por la contracción de la musculatura torácica y abdominal.
En pediatría, los vómitos son un síntoma frecuente.
La primera valoración del niño que presenta vómitos de forma aislada, o bien en el contexto de otros síntomas, debe emplear la anamnesis como herramienta fundamental para realizar un adecuado enfoque.
PALABRAS CLAVE
Vómito, pediatría.
ABSTRACT
Vomiting is defined as the forced expulsion of gastric contents through the mouth, caused by the contraction of the thoracic and abdominal muscles
In pediatrics, vomiting is a common symptom.
The first evaluation of a child who presents with vomiting in isolation, or in the context of other symptoms, should use the anamnesis as a fundamental tool to carry out an appropriate approach.
KEY WORDS
Vomit, pediatrics.
DESARROLLO DEL TEMA
FISIOPATOLOGÍA:
El vómito es una respuesta motriz muy compleja en la que están implicados diversos sistemas de forma integrada. El centro del vómito está situado en la formación reticular del bulbo raquídeo y actúa de forma coordinada con la zona reflexógena quimiorreceptora o zona gatillo, que recibe estímulos de diversas partes del organismo, el córtex, el sistema digestivo, la orofaringe, el sistema vestibular, el sistema olfatorio y el sistema urinario, así como de otras sustancias que circulan en sangre (fármacos, metabolitos).
Los impulsos más intensos que recibe el centro del vómito se producen por vías simpáticas y parasimpáticas, tras la distensión o irritación del estómago-duodeno.
Cuando el centro del vómito recibe un estímulo se lleva a cabo una respuesta compleja a través de sus vías aferentes y eferentes (nervios frénicos, espinales y fibras vagales responsables del cuadro neurovegetativo) que produce el vómito1-3.
ETIOLOGÍA:
Las causas de vómitos varían con la edad y son de relativamente benignas a potencialmente fatales. El vómito es un mecanismo protector que suministra un medio para expulsar posibles tóxicos; sin embargo, también puede indicar una enfermedad grave (p. ej., obstrucción intestinal). Los vómitos biliosos indican una obstrucción intestinal alta y, en especial en un lactante, exigen evaluación inmediata.
Lactantes:
Normalmente, los lactantes regurgitan pequeños volúmenes (en general, < 5 a 10 mL) durante la ingesta o poco después de ésta, a menudo cuando se los hace eructar. Las causas pueden ser la ingesta rápida, la deglución de aire y la sobrealimentación, aunque la regurgitación se produce aun sin estos factores. Los vómitos ocasionales también pueden ser normales, pero los vómitos reiterados no lo son.
Las causas más comunes de vómitos en recién nacidos y lactantes son las siguientes:
– Gastroenteritis viral aguda.
– Enfermedad por reflujo gastroesofágico.
Otras causas importantes en recién nacidos y lactantes son las siguientes:
– Estenosis pilórica.
– Obstrucción intestinal (p. ej., íleo meconial, vólvulo, atresia o estenosis intestinal).
– Intususcepción (típicamente en niños de 3 a 36 meses).
La sepsis y la intolerancia alimentaria son causas menos usuales de vómitos recurrentes. Los trastornos metabólicos (p. ej., trastornos del ciclo de la urea, acidemias orgánicas) son infrecuentes, pero pueden manifestarse por vómitos.
EVALUACIÓN:
La evaluación incluye la determinación de la gravedad (p. ej., deshidratación, trastorno quirúrgico u otro trastorno potencialmente fatal) y el diagnóstico de la causa1-3.
Anamnesis:
Los antecedentes de la enfermedad actual deben determinar cuándo comenzaron los episodios de vómitos, su frecuencia y carácter (en particular, si los vómitos son explosivos, biliosos o de poco volumen y más consistentes con regurgitación). Debe establecerse cualquier patrón de vómito (p. ej., después de la ingesta, sólo con ciertos alimentos, fundamentalmente a la mañana o en episodios cíclicos recurrentes). Los síntomas asociados importantes son diarrea (con sangre o sin ella), fiebre, anorexia y dolor o distensión abdominal. Debe registrarse la frecuencia y consistencia de las deposiciones. Deben buscarse antecedentes de posibles indigestiones o consumo de drogas (en particular el uso de cannabinoides).
La revisión por aparatos y sistemas debe buscar síntomas de trastornos causales, como debilidad, succión débil y retraso de crecimiento (trastornos metabólicos); retraso en la eliminación de meconio, distensión abdominal y letargo (obstrucción intestinal); cefalea, rigidez de nuca y alteraciones de la visión (trastornos intracraneales); ingesta compulsiva de alimentos o signos de distorsión de la imagen corporal (trastornos alimentarios); amenorrea y tumefacción mamaria (embarazo); exantemas (eccema o urticaria en las alergias alimentarias, petequias en la sepsis o la meningitis); otalgia o dolor de garganta (infección focal extradigestiva); y fiebre con cefalea, dolor cervical o dorsalgia o dolor abdominal (meningitis, pielonefritis o apendicitis).
Los antecedentes personales deben registrar antecedentes de viajes (posible gastroenteritis infecciosa), cualquier traumatismo craneoencefálico reciente y sexo no protegido (embarazo)1-3.
Examen físico:
Se revisan los signos vitales para detectar indicadores de infección (p. ej., fiebre) y depleción de volumen (p. ej., taquicardia, hipotensión).
Durante el examen general, se registran los signos de compromiso (p. ej., letargo, irritabilidad, llanto inconsolable) y los signos de pérdida de peso (caquexia) o de aumento de éste.
Como el examen abdominal puede provocar molestias, el examen físico debe comenzar por la cabeza. El examen de la cabeza y el cuello debe centrarse en signos de infección (p. ej., membrana timpánica roja, abombada; protrusión de la fontanela anterior; amígdalas eritematosas) y deshidratación (p. ej., mucosas secas, ausencia de lágrimas). Debe flexionar pasivamente el cuello para detectar resistencia o molestias, que sugieren irritación meníngea.
El examen cardíaco debe investigar taquicardia (p. ej., deshidratación, fiebre, mal estado general). El examen abdominal debe investigar distensión; presencia y calidad de los ruidos hidroaéreos (p. ej., de tono agudo, normales, ausentes); dolor a la palpación y defensa, rigidez o dolor a la descompresión asociados (signos peritoneales), y organomegalia o masa palpable.
Se examinan la piel y los miembros para detectar petequias o púrpura (infección grave) u otros exantemas (posible infección viral o signos de atopia), ictericia (posible trastorno metabólico) y signos de deshidratación (p. ej., escasa turgencia de la piel, retraso en el relleno capilar).
Deben registrarse los parámetros de crecimiento y los signos de progreso madurativo1-3.
Signos de alarma:
Los siguientes hallazgos son de particular importancia:
Vómitos biliosos.
Letargo o apatía.
Llanto inconsolable y protrusión de la fontanela en lactantes.
Rigidez de nuca, fotofobia y fiebre en niños mayores.
Signos peritoneales o distensión abdominal (abdomen quirúrgico).
Vómitos persistentes con crecimiento o desarrollo deficientes.
Interpretación de los hallazgos:
Los hallazgos iniciales ayudan a determinar la gravedad del diagnóstico y la necesidad de intervención inmediata.
Cualquier recién nacido o lactante con vómitos recurrentes o biliosos (amarillos o verdes) o vómitos explosivos puede presentar una obstrución gastrointestinal y es probable que requiera una intervención quirúrgica.
En un lactante o un niño pequeño con dolor abdominal cólico, signos de dolor intermitente o apatía y deposiciones ausentes o sanguinolentas debe tenerse en cuenta la intususcepción.
En un niño o adolescente con fiebre, rigidez de nuca y fotofobia debe sospecharse la meningitis.
En un niño o adolescente con fiebre y dolor abdominal seguidos de vómitos, anorexia y reducción de los ruidos hidroaéreos debe sospecharse una apendicitis.
Los antecedentes recientes de traumatismo craneoencefálico o las cefaleas progresivas crónicas con vómitos matutinos y las alteraciones visuales indican hipertensión intracraneal.
Otros hallazgos deben interpretarse fundamentalmente según la edad.
En los lactantes, la irritabilidad, la asfixia y los signos respiratorios (p. ej., estridor) pueden ser signos de reflujo gastroesofágico. Los antecedentes de escaso desarrollo o las manifestaciones neurológicas sugieren un trastorno metabólico o del sistema nervioso central. El retraso en la eliminación de meconio, los vómitos de comienzo más tardío o ambos pueden indicar enfermedad de Hirschsprung o estenosis intestinal.
En niños y adolescentes, la fiebre sugiere infección; la combinación de vómitos y diarrea sugiere gastroenteritis aguda. Las lesiones de los dedos y la erosión del esmalte dentario en un adolescente no preocupado por la pérdida de peso o que tiene una imagen corporal distorsionada sugiere un trastorno alimentario. Las náuseas y los vómitos matinales, la amenorrea y posiblemente el aumento de peso indican embarazo. Los episodios de vómitos previos, de breve duración y sin otros síntomas asociados, sugieren vómitos cíclicos.
Estudios complementarios:
Los estudios complementarios deben dirigirse a los presuntos trastornos causales (ver algunas causas de vómitos en lactantes, niños y adolescentes). En general, se realizan estudios por la imagen para evaluar la patología abdominal o del sistema nervioso central. Se usan diversas pruebas sanguíneas específicas o cultivos para diagnosticar trastornos metabólicos hereditarios o una infección grave.
Si se sospecha deshidratación, o se han prolongado los vómitos, deben medirse los electrolitos séricos1-3.
TRATAMIENTO:
No es aconsejable el empleo de fármacos antieméticos sin antes haber indagado la etiología de los vómitos en el niño. Muchas veces el vómito supone una ventaja que permite incluso la supervivencia, promoviendo la expulsión rápida de un tóxico. Los antieméticos están en general contraindicados en las gastroenteritis, anomalías intestinales estructurales del tracto gastrointestinal o emergencias quirúrgicas tales como la estenosis pilórica, apendicitis aguda, litiasis renal, obstrucción intestinal o lesiones expansivas intracraneales. Su empleo, por el contrario, puede estar indicado en caso de cinetosis, postoperatorios, quimioterapia del cáncer, síndrome de vómitos cíclicos y trastornos de la motilidad intestinal, como enfermedad por reflujo gastroesofágico y gastroparesia.
El tratamiento de las náuseas y los vómitos está dirigido al trastorno causal. La rehidratación es importante.
Los fármacos que suelen administrarse para reducir las náuseas y los vómitos en los adultos se usan menos a menudo en niños, porque no se ha comprobado la utilidad del tratamiento y porque estos fármacos conllevan riesgos potenciales de efectos adversos y de enmascaramiento de un trastorno subyacente. Sin embargo, si las náuseas o los vómitos son graves o no ceden, se pueden utilizar fármacos antieméticos con precaución en niños > 2 años. Los fármacos útiles incluyen:
– Prometazina: para los niños > 2 años, 0,25 a 1 mg/kg (máximo 25 mg) por vía oral, IM, IV o vía rectal cada 4 a 6 h.
– Proclorperazina: para niños > 2 años y un peso de 9 a 13 kg, 2,5 mg por vía oral cada 12 a 24 h; para aquellos de 13 a 18 kg, 2,5 mg por vía oral cada 8-12 h; para aquellos de 18 a 39 kg, 2,5 mg por vía oral cada 8 h; para aquellos > 39 kg, de 5 a 10 mg por vía oral cada 6 a 8 h.
– Metoclopramida: 0,1 mg/kg por vía oral o IV cada 6 h (máximo 10 mg/dosis).
– Ondansetrón: 0,15 mg/kg (máximo 8 mg) IV cada 8 h o, si se utiliza la forma oral, para niños de 2 a 4 años, 2 mg cada 8 h; para aquellos de 4 a 11 años, 4 mg cada 8 h; para aquellos ≥ 12 años, 8 mg cada 8 h.
La prometazina es un bloqueante de los receptores H1 (antihistamínicos) que inhibe la respuesta del centro del vómito a los estimulantes periféricos. Los efectos adversos más comunes son depresión respiratoria, sedación, mareos, ansiedad, visión borrosa, sequedad de boca, impotencia y estreñimiento; el fármaco está contraindicado en niños < 2 años. Las dosis terapéuticas de prometazina pueden causar efectos adversos extrapiramidales, que incluyen el tortícolis1-3.
La proclorperazina es un débil bloqueante del receptor de dopamina que deprime la zona gatillo quimiorreceptora. Los efectos adversos más comunes son somnolencia, mareos, ansiedad, sueños extraños, insomnio, galactorrea, acatisia y distonía.
La metoclopramida es un antagonista del receptor de dopamina que actúa tanto a nivel central como periférico mediante el aumento de la motilidad gástrica y la disminución de los impulsos aferentes a la zona gatillo quimiorreceptora. Los efectos adversos más comunes son somnolencia, mareos, agitación, cefalea, diarrea, acatisia y distonía.
El ondansetrón es un bloqueante del receptor de serotonina (5-HT3) que inhibe la iniciación del reflejo del vómito en la periferia. Una sola dosis de ondansetrón es segura y eficaz en niños que tienen gastroenteritis aguda y son incapaces de tolerar la terapia de rehidratación oral (TRO). Al facilitar la terapia de rehidratación oral, este medicamento puede prevenir la necesidad de líquidos por vía intravenosa, o en niños que recibieron líquidos por vía intravenosa, puede ayudar a prevenir la hospitalización. Normalmente, se utiliza sólo una dosis única debido a que las dosis repetidas pueden causar diarrea persistente. Otros efectos adversos frecuentes son cefalea, mareos, somnolencia, visión borrosa, estreñimiento, rigidez muscular, taquicardia y alucinaciones1-3.
BIBLIOGRAFÍA
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- Consolini DM. Náuseas y vómitos en lactantes y niños [Internet]. Manual MSD versión para profesionales. [citado el 12 de diciembre de 2024]. Disponible en: https://www.msdmanuals.com/es/professional/pediatr%C3%ADa/s%C3%ADntomas-en-lactantes-y-ni%C3%B1os/n%C3%A1useas-y-v%C3%B3mitos-en-lactantes-y-ni%C3%B1os
- Polo y Carlos Bousoño García ER. Manejo del niño vomitador [Internet]. Aeped.es. Disponible en: https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/17-vomitador.pdf
