Diagnóstico etiológico y hallazgos por endoscopia de pacientes con sangrado de tubo digestivo alto en el servicio de urgencias de un hospital de la OOAD Veracruz Sur

AUTORES

1. Daniel Pascual Gutiérrez Flores. Médico Residente de Tercer Año de la Especialidad en Medicina de Urgencias. Médico residente de Tercer Año de la Especialidad en Medicina de Urgencias. Hospital General de zona no. 8 de Córdoba, Veracruz.
2. Héctor Miguel Villalobos Nataren. Médico No Familiar. Médico especialista en Urgencias Médico Quirúrgicas. Hospital General de zona no. 8 de Córdoba, Veracruz.
3. Carmela Reséndiz Dáttoly. N41 Subjefa de Educación en Enfermería y Carreras Técnicas. Enfermera Especialista en Ginecología y Obstetricia. Hospital General de zona no. 8 de Córdoba, Veracruz. México.
4. Arturo Ruiz Jurado. Jefe de Educación e Investigación en Salud. Médico Especialista en Medicina Familiar. Unidad de Medicina Familiar No. 1 Orizaba, Veracruz. México.
5. Maria Yazmin Hernandez Ambrosio. Coordinadora de Educación e Investigación en Salud. Médico Especialista en Medicina Familiar. Hospital General de zona no. 8 de Córdoba, Veracruz. México.
6. Dora María Estrada Duran. Coordinador Auxiliar Médico de Investigación en Salud. Veracruz Sur. Médico Especialista en Medicina Familiar. Veracruz Sur México.

RESUMEN

Antecedentes: La incidencia actual de esta última se reporta entre 50- 172/100,000 habitantes, la cual ha ido disminuyendo. Predomina ligeramente en el sexo masculino. Tiene un riesgo de recurrencia de 10-20%, 95% ocurre en las primeras 72 horas posteriores al tratamiento. La mortalidad es de 5-10%, y hasta 35% en pacientes hospitalizados por otra causa; el porcentaje en < 60 años es de 0-6% y en > 60 años de 15-20%. Aproximadamente el 80% de las hemorragias digestivas altas se auto limitan, requiriendo solo medidas de soporte. Hay varios sistemas de puntaje clínico desarrollados para ayudar a predecir el pronóstico de los pacientes con el objetivo de dirigir mejor el tratamiento. Los factores de riesgo y la clínica presentada al ingreso por parte de los pacientes nos orientan a determinar el origen de la hemorragia ya sea de origen variceal o no variceal, los cuales una vez se corroboran por los hallazgos que se visualizan en el momento de la endoscopia la cual es diagnóstica y terapéutica.

Objetivo: Determinar el diagnóstico etiológico y hallazgos por Endoscopia de pacientes con sangrado de tubo digestivo alto en el servicio de Urgencias del Hospital General de Zona No.8 Córdoba, Ver.

Material y método: Estudio observacional, descriptivo, transversal, prospectivo. El presente trabajo de investigación se llevó a cabo en el servicio de Urgencias del Hospital General de Zona No.8 Córdoba, Ver., se recolectó la información de pacientes que presentaron sangrado de tubo digestivo alto en los cuales se identificó el diagnóstico etiológico y los hallazgos por endoscopia, en el período de 01 de enero del 2023 al 31 de junio del 2023. Las variables que se estudiaron fueron sociodemográficas, diagnóstico etiológico de sangrado de tubo digestivo alto, hallazgos por endoscopia, factores de riesgo y signos y síntomas para sangrado de tubo digestivo alto.

Los datos obtenidos se analizaron mediante estadística descriptiva, frecuencias y porcentajes para variables cualitativas, medida tendencia central media, moda y mediana para variables cuantitativas; en el período de noviembre 2023-abril 2024.

Resultados: De los 203 pacientes correspondientes al total del tamaño de la muestra con hemorragia de tubo digestivo se encontró que 86 de ellos son hombres (42.3%) y 117 (57.7%) del total de los casos son mujeres; el promedio de edad de los pacientes fue de 66 años, con una media 68.22, mediana de 63 y moda de 69 años; las comorbilidades identificadas en pacientes con sangrado de tubo digestivo alto fueron principalmente Diabetes Mellitus tipo 2 e Hipertensión arterial sistémica 23% y 33% respectivamente, el signos que mayor se presentó fue la melena en el 76% y hematemesis en el 28%; el sangrado fue principalmente no variceal en el 70% y variceal en el 30%.

Conclusiones: La hemorragia de tubo digestivo alto principalmente la hemorragia no variceal es una condición que presenta altos índices de morbilidad y mortalidad. El tratamiento urgente y adecuado de esta condición debe incluir una evaluación adecuada de la magnitud de la hemorragia y estabilización de las comorbilidades. Los pacientes con alto riesgo de recurrencia de hemorragia pueden ser identificados de manera temprana con parámetros clínicos y endoscópicos.

PALABRAS CLAVE

Sangrado de tubo digestivo, endoscopia, comorbilidades.

ABSTRACT

Background: The current incidence of the latter is reported to be between 50-172/100,000 inhabitants, which has been decreasing. It is slightly predominant in the male sex. It has a recurrence risk of 10-20%, 95% occurs in the first 72 hours after treatment. Mortality is 5-10%, and up to 35% in patients hospitalized for another cause; the percentage in < 60 years is 0-6% and in > 60 years 15-20%. Approximately 80% of upper gastrointestinal bleeding is self-limiting, requiring only supportive measures. There are several clinical scoring systems developed to help predict the prognosis of patients with the aim of better directing treatment. The risk factors and the clinical presentation of patients upon admission guide us to determine the origin of the bleeding, whether it is variceal or non-variceal in origin, which are once corroborated by the findings that are visualized at the time of endoscopy, which is diagnostic and therapeutic. General objective: To determine the etiological diagnosis and endoscopy findings of patients with upper gastrointestinal bleeding in the Emergency Department of the General Hospital of Zone No. 8, Córdoba, Veracruz.

Material and methods: An observational, descriptive, cross-sectional, prospective study will be carried out in the Emergency Department of the General Hospital of Zone No. 8, Córdoba, Veracruz. Information was collected from patients who presented upper gastrointestinal bleeding and to identify the etiological diagnosis and endoscopy findings, in the period from January 1, 2023 to June 31, 2023. The variables studied were sociodemographic, etiological diagnosis of upper gastrointestinal bleeding, endoscopy findings, risk factors, and signs and symptoms for upper gastrointestinal bleeding.

The data obtained were analyzed using descriptive statistics, frequencies and percentages for qualitative variables, mean central tendency, mode, and median for quantitative variables; in the period from November 2023 to April 2024.

Results: Of 203 patients, it was found that 86 patients with gastrointestinal bleeding are men (42.3%) and 117 (57.7%) of the total cases are women; the average age of the patients was 66 years, with a mean of 68.22, median of 63 and mode of 69 years; the comorbidities identified in patients with upper gastrointestinal bleeding were mainly type 2 diabetes mellitus and systemic arterial hypertension 23% and 33% respectively, the most common signs were melena in 76% and hematemesis in 28%; the bleeding was mainly non-variceal in 70% and variceal in 30%.

Conclusions: Upper gastrointestinal bleeding, mainly non-variceal bleeding, is a condition that presents high morbidity and mortality rates. Urgent and appropriate treatment of this condition should include adequate assessment of the extent of bleeding and stabilization of comorbidities. Patients at high risk of recurrence of bleeding can be identified early with clinical and endoscopic parameters.

KEY WORDS

Gastrointestinal tract bleeding, endoscopy, comorbidities, origin.

INTRODUCCIÓN

El sangrado del tubo digestivo alto constituye una emergencia médica que demanda una evaluación y manejo rápidos debido a su alta morbilidad y mortalidad. A pesar de los avances en el diagnóstico y tratamiento, esta patología sigue siendo una causa frecuente de hospitalización y un importante problema de salud pública.

La presente investigación tiene como objetivo determinar el diagnóstico etiológico y los hallazgos endoscópicos más comunes en pacientes con sangrado del tubo digestivo alto que acuden al servicio de urgencias de nuestro hospital. Se plantea la hipótesis de que el sangrado por rotura de varices esofágicas de grado II según la clasificación de Forrest-Clark es el diagnóstico más frecuente y el hallazgo endoscópico más común en este grupo de pacientes.

La importancia de este estudio radica en la necesidad de contar con datos locales que permitan optimizar el manejo de estos pacientes, agilizar el diagnóstico y reducir los costos asociados a esta patología. Al identificar los factores de riesgo, los patrones de presentación y los hallazgos endoscópicos más frecuentes, se podrán establecer protocolos de diagnóstico y tratamiento más eficientes, mejorando así el pronóstico de estos pacientes.

MARCO TEÓRICO

La hemorragia gastrointestinal es la causa más común de hospitalizaciones relacionadas con trastornos gastrointestinales. La hemorragia de tubo digestivo alto (HTDA) es responsable de aproximadamente más de la mitad de todas las hospitalizaciones, con una incidencia anual estimada de 40-150 casos por 100 mil personas; aquellos hospitalizados por hemorragia de tubo digestivo alto tienen una mortalidad entre 2.1-10%, mientras que en pacientes hospitalizados por otras condiciones médicas que desarrollan HTDA, la tasa de mortalidad incrementa de tres a cuatro veces. La hemorragia digestiva alta puede ser variceal y no variceal, siendo esta última la más frecuente. Existen diferentes causas de HTDA no variceal, y la frecuencia de éstas parece diferir con la edad, aunque en México, la principal es la úlcera péptica que suele asociarse al uso de antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) y a la infección por Helicobacter pylori, cuya prevalencia estimada de infección en México es de 60 a 87%. El manejo endoscópico de la HDA no está limitado a la inserción del endoscopio y realización de maniobras terapéuticas. Se debe realizar una evaluación inicial del paciente, así como determinar la gravedad de la hemorragia y el riesgo de muerte con base en variables clínicas y paraclínicas¹.

La hemorragia digestiva alta es una patología frecuente en el mundo entero, con una incidencia anual estimada de 40-150 casos por 100.000 habitantes. Constituye uno de los principales motivos de hospitalización de causa gastrointestinal, y está asociada a una significativa morbilidad y mortalidad, especialmente en los pacientes mayores de 65 años. Por otro lado, la HDA se asocia a un importante y creciente gasto de recursos de salud. La mortalidad por HDA se ha reportado en 5-12%; la evidencia reciente sugiere que la mortalidad intrahospitalaria ha disminuido por los avances farmacológicos y avances en la endoscopia diagnóstica terapéutica. Se han identificado diversos factores de riesgo de mortalidad a partir de diferentes estudios, pero no existe consenso respecto de cuál es el factor pronóstico más importante. Se han desarrollado una serie de scores de riesgo, siendo algunos de los más frecuentemente usados el score de Glasgow-Blatchford y el score de Rockall. En el año 2010, Pávez et al. describieron una mortalidad de 8,8% para hemorragia digestiva alta no variceal y con un reporte de mortalidad de 5% para hemorragia digestiva alta. Es escasa la información disponible en nuestro país sobre mortalidad actual por hemorragia digestiva alta variceal y no variceal. Por otro lado, no hay mayor evidencia sobre los factores que aumentan el riesgo de mortalidad por hemorragia digestiva alta en nuestro país².

Las várices esofágicas son colaterales portosistémicas, es decir, canales vasculares que unen la circulación venosa portal con la sistémica. Se forman preferentemente en la submucosa del esófago inferior como consecuencia de la hipertensión portal (una complicación progresiva de la cirrosis). La ruptura y el sangrado de las várices son complicaciones mayores de la hipertensión portal y se asocian con tasa elevada de mortalidad. El sangrado varicoso es responsable de entre el 10 y el 30% de todos los casos de sangrado gastrointestinal alto. Si bien las várices se pueden formar a cualquier nivel a lo largo del tubo digestivo, lo más frecuente es que aparezcan en los últimos centímetros distales del esófago. Aproximadamente el 50% de los pacientes con cirrosis presentan várices gastroesofágicas. Las várices gástricas se encuentran presentes en 5–33% de los pacientes con hipertensión portal. La frecuencia de várices esofágicas varía entre 30% y 70% de los pacientes con cirrosis y 9-36% de los pacientes presentan lo que se conoce como varices de “alto riesgo”. En los pacientes con cirrosis, las várices esofágicas aparecen a una tasa anual de 5–8%, pero tienen un tamaño suficiente como para plantear riesgo de sangrado solo en 1–2% de los casos. Aproximadamente 4–30% de los pacientes con várices pequeñas pasarán a tener várices de gran tamaño cada año, por lo que estarán en riesgo de sangrado³.

La hipertensión portal en la actualidad se define como el aumento en el gradiente de presión portosistémica en cualquier segmento del sistema venoso portal. Si bien la hipertensión portal puede resultar de alteraciones pre hepáticas (trombosis de la vena porta o la vena esplénica), alteraciones post hepáticas (síndrome de Budd-Chiari) o por causas intrahepáticas no cirróticas (esquistosomiasis, síndrome de obstrucción sinusoidal), es la cirrosis hepática la causa más común de hipertensión portal y, por lo tanto, es la más ampliamente investigada. Se ha documentado que un gradiente de presión venoso hepático (GPVH) de 10 mmHg o mayor identifica a un grupo de pacientes con un curso clínico más agresivo, como es el desarrollo de várices esofágicas y gástricas, descompensación clínica (desarrollo de ascitis, hemorragia variceal y encefalopatía), complicaciones posteriores a la resección hepática (descompensación o muerte) y el desarrollo de carcinoma hepatocelular. El sangrado variceal en el paciente cirrótico es la complicación más directa de la hipertensión portal y conlleva una alta morbimortalidad; sin embargo, datos recientes sugieren una mejoría en estos indicadores al instituir avances en la profilaxis y tratamiento. No obstante, algunos estudios demuestran que los clínicos tienen un pobre apego a los lineamientos de manejo del paciente con sangrado variceal agudo. No se cuenta con datos en nuestro sistema de salud, pero se podrían esperar cifras similares o peores; esto parecería estar determinado por la falta de guías asequibles en nuestro idioma⁴.

Una de las principales causas de hemorragia digestiva alta es la úlcera péptica, alcanzando un 50% de los casos, siendo frecuentemente de localización gástrica en adultos y duodenal en niños. Las esofagitis y gastritis tienden a aumentar en frecuencia a medida que avanza la edad, siendo la gastropatía variceal y desgarros de Mallory-Weiss más frecuentes en adultos de edad media o incluso jóvenes. Más del 50% de los casos que se presentan en el servicio de urgencia son de origen péptico, pero en caso de sangrado masivo, la causa más frecuente es la HDA variceal. La mortalidad en la HDA no variceal está entre 2 y 10%, duplicándose en pacientes hospitalizados por otra causa, y en las de etiología variceal entre 15 y 20%, lo que ha permanecido estable en la última década. La mayoría de las hemorragias digestivas altas se autolimita, hasta en un 80% si son de causa no variceal. El 20% restante se asocia a resangrado persistente o recurrente a pesar del tratamiento. Las hemorragias con mayor riesgo de resangrado son las variceales, que alcanzan tasas de 10-20% tras control inicial, siendo variable según el estigma endoscópico encontrado en las no variceales (alrededor de 16%). Dentro de los factores asociados a mayor morbimortalidad se encuentran la edad mayor de 60 años, enfermedad hepática avanzada, inestabilidad hemodinámica al ingreso, altos requerimientos de transfusión de glóbulos rojos, hallazgo de sangrado activo o hemorragia reciente en la endoscopía, presencia de várices o antecedente de melena o hematoquecia⁵.

La HDA se suele dividir en dos tipos: variceal y no variceal. La mayoría de los casos de HDA son de tipo no variceal, lo cual incluye úlceras pépticas, enfermedades erosivas de la mucosa, síndrome de Mallory-Weiss, entre otras condiciones menos frecuentes. La HDA de origen variceal se subdivide a su vez de acuerdo con la localización de las várices sangrantes en HDA de várices esofágicas y HDA de várices gástricas. La hemorragia digestiva alta es una emergencia médica muy frecuente, habiéndose estimada una incidencia anual de 40 a 150 casos por 100 000 de acuerdo a registros de la OMS. La incidencia de HDA es mayor en hombres que en mujeres y aumenta con la edad. Factores de riesgo: HDA variceal: Las várices esofágicas se presentan en pacientes con cirrosis. Los factores de riesgo para que se presente sangrado activo de estas várices son tener un gradiente de presión venosa hepática >20 mmHg, Child Pugh C e infecciones activas. HDA no variceal:

Los factores de riesgo principales para HDA no variceal son la infección por Helicobacter pylori, el uso de antiinflamatorios no esteroideos y el uso de anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios⁶.

El objetivo de la reanimación es preservar la perfusión tisular. En la hemorragia digestiva aguda, según Baveno, debe iniciarse la restitución de volumen para restaurar y mantener la estabilidad hemodinámica. Las transfusiones de concentrados de glóbulos rojos deben realizarse de manera conservadora, con un nivel de hemoglobina objetivo entre 7 y 8 g/dl, aunque la política de transfusión en pacientes individuales también debe considerar otros factores, como trastornos cardiovasculares, edad, estado hemodinámico y sangrado continuo. Se recomienda la intubación antes de la endoscopia en pacientes con alteración de la conciencia y aquellos que vomitan sangre activamente. La extubación debe realizarse lo más rápido posible después de la endoscopia. La ligadura es la forma recomendada de tratamiento endoscópico para la hemorragia aguda por várices esofágicas. La terapia endoscópica con adhesivos tisulares se recomienda para el sangrado agudo de várices gástricas aisladas y várices gastroesofágicas tipo 2 que se extienden más allá del cardias. La ligadura endoscópica de várices (EVL) o el adhesivo tisular pueden usarse en el sangrado de várices gastroesofágicas tipo 1. Según la evidencia actual, el polvo hemostático no puede recomendarse como tratamiento endoscópico de primera línea para el BAV. La terapia endoscópica (coagulación con plasma de argón, ablación por radiofrecuencia o ligadura con banda para GHP y ectasia vascular antral gástrica) se puede utilizar para el tratamiento local del sangrado por GHP. Todos los pacientes con BAV deben someterse a imágenes abdominales, preferiblemente imágenes transversales con contraste (TC o RM) para descartar trombosis de la vena esplácnica, CHC y mapear las colaterales portosistémicas para guiar el tratamiento⁷.

La hemorragia de tubo digestivo alto (HTDA) se clasifica en hemorragia no variceal (HTANV) y hemorragia variceal (HTDAV). Esta última representa un tercio de las hospitalizaciones por HTDA y se asocia a una mortalidad de hasta 20%, así como al desarrollo de complicaciones graves. Los pacientes que sobreviven a una HTDAV tienen un riesgo de hasta 70% de presentar recurrencia de la hemorragia; cuando esto sucede, la mortalidad asociada se estima entre 25-50% en los próximos dos años. Aunque existen etiologías no hepáticas de hipertensión portal (HTP), aquella asociada a enfermedad hepática terminal es la principal causa de HTDAV. La descompensación de la enfermedad hepática se asocia a disfunción circulatoria hiperdinámica que conduce a vasodilatación, remodelado vascular y neovascularización a nivel de la circulación esplácnica, así como a disminución de la presión arterial media y de las resistencias vasculares periféricas a nivel de la circulación sistémica; estos cambios provocan HTP clínicamente significativa (HTPCS) y la subsecuente aparición de gastropatía hipertensiva portal, várices esofágicas (VE), gástricas (VG) y/o ectópicas. El consenso de Baveno VI sugiere que el tratamiento de la HTDA asociado a HTP debe incluir administración de antibióticos y análogos de somatostatina antes de la endoscopia, la cual debe realizarse de manera oportuna (≤12h) junto con técnicas hemostáticas apropiadas⁸.

La hemorragia gastrointestinal es la causa más común de hospitalizaciones relacionadas con trastornos gastrointestinales. La hemorragia de tubo digestivo alto (HTDA) es responsable de un poco más de la mitad de todas las hospitalizaciones, con una incidencia anual estimada de 40-150 casos por 100 mil personas; aquellos hospitalizados por HTDA tienen una mortalidad entre 2.1-10%, mientras que en pacientes hospitalizados por otras condiciones médicas que desarrollan HTDA la tasa de mortalidad incrementa de tres a cuatro veces. La HTDA puede ser variceal (asociada u originada a várices esofágicas y gástricas por hipertensión portal) y no variceal (HTDANV), siendo esta última la más frecuente y en relación con la cual se desarrollan las presentes guías. Existen diferentes causas de HTDANV, y la frecuencia de éstas parece diferir con la edad, aunque en México la principal es la úlcera péptica que suele asociarse al uso de antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) ya la infección por Helicobacter pylori, cuya prevalencia estimada de infección en México es de 60 a 87%. El manejo endoscópico de la HTDANV no está limitado a la inserción del endoscopio y realización de maniobras terapéuticas. Se debe realizar una evaluación inicial del paciente, así como determinar la gravedad de la hemorragia y el riesgo de muerte con base en variables clínicas y paraclínicas. Simultáneamente, se debe iniciar tratamiento preendoscópico como resucitación hídrica y hemo transfusión para estabilizar el estado hemodinámico del paciente y mejorar las cifras de hemoglobina, entre otras maniobras que permitirán realizar una endoscopia diagnóstica y terapéutica de manera segura⁹.

El uso de terapias antitrombóticas de antiinflamatorios (AINES) ha aumentado progresivamente, lo cual incrementa el riesgo de hemorragia. Entre las causas y sitios de hemorragia asociada a estas terapias están aquellos que suceden en relación con un procedimiento invasivo (cirugía, endoscopias, etc.), hemorragias intracraneales y gastrointestinales. Algunos autores comentan que, debido al corto tiempo con el que se suspenden estos medicamentos antes de un procedimiento, el riesgo de hemorragia y de trombosis puede estar subestimado. La terapia antitrombótica incluye tanto antiplaquetarios como anticoagulantes y constituye uno de los aspectos esenciales en el cuidado de pacientes con enfermedades cardiovasculares. En los pacientes que reciben terapia antitrombótica y que serán sometidos a algún procedimiento invasivo, como la endoscopia gastrointestinal, se debe equilibrar adecuadamente el riesgo de hemorragia frente al riesgo trombótico (arterial o venoso). Esto se debe valorar de manera individual para minimizar el tiempo que el paciente estará sin la terapia o protección antiplaquetaria o anticoagulante¹⁰.

La endoscopia tiene el riesgo inherente de introducir bacterias en el organismo a través de las membranas mucosas, lo que podría ocasionar bacteriemia y posterior infección. El valor del uso de antibióticos profilácticos en pacientes que requieren procedimientos endoscópicos ha sido objeto de debate y su uso debe considerar el riesgo individual de cada paciente para desarrollar infecciones. La Asociación Mexicana de Endoscopia Gastrointestinal convocó a un grupo de endoscopistas, gastroenterólogos y enfermeros especializados en procesamiento de endoscopios con la finalidad de evaluar de manera crítica la evidencia científica y proponer estrategias para el uso racional de antibióticos mediante un consenso. El valor del uso de antibióticos profilácticos en pacientes que requieren procedimientos endoscópicos ha sido objeto de debate debido a la baja incidencia de complicaciones infecciosas asociadas hasta ahora a dispositivos endoscópicos y a la falta de suficientes ensayos clínicos que apoyen el beneficio de la profilaxis antibiótica. El uso de esta estrategia debe considerar el riesgo individual de cada paciente para desarrollar infecciones y/o bacteriemia y ponderarlo con el riesgo de promover el desarrollo de resistencia bacteriana¹¹.

En México, la cirrosis hepática fue la cuarta causa de mortalidad en 2010, siendo responsable del 18% de las muertes en el género masculino con edades entre 40 y 49 años. La mortalidad por esta entidad ha disminuido en las últimas décadas en México (en 1980 fue del 45.9/100,000 habitantes y disminuyó a 38.3/100,000 habitantes en 2010); sin embargo, representa la tasa más alta de Latinoamérica. Al momento del diagnóstico, más de la mitad de los pacientes con cirrosis han desarrollado várices gastroesofágicas y, con la progresión de la enfermedad, se presentan hasta en un 90% de los pacientes. Las várices están presentes en aproximadamente el 40% de los pacientes con cirrosis compensada y en el 60% de los que tienen ascitis. La presencia de varices se correlaciona con la gravedad de la enfermedad hepática: 20 a 40% de los pacientes con clase funcional A de Child-Pugh tienen varices gastroesofágicas, comparado con más del 85% de los pacientes con clase C. Una de las principales causas de morbimortalidad en el paciente con cirrosis es el desarrollo de hemorragia variceal¹².

Cada episodio de sangrado variceal está asociado a un 30% de mortalidad y, de los pacientes que sobreviven a un sangrado activo, tienen hasta un 70% de riesgo de recurrencia dentro del siguiente año. El desarrollo de várices gastroesofágicas tiene una incidencia anual del 5% al 9% en quienes no se les encontró várices al momento del diagnóstico. El ritmo de progresión de várices pequeñas (<5 mm) a grandes (> 5 mm) es similar, de un 7% a 8% anual. En cambio, las várices gástricas están presentes en el 20% de los pacientes con hipertensión portal y representan del 5 al 10% de todas las causas de sangrado digestivo alto en los pacientes con cirrosis. Estas últimas conllevan del 10% al 16% de riesgo de sangrado en un año y un 25% de riesgo a 2 años. A pesar de la mejoría en el pronóstico de los pacientes con sangrado variceal, la necesidad de optimizar el manejo de sangrado variceal agudo ha sido señalada en varios reportes de la literatura mundial¹³.

La hemorragia de tubo digestivo alto de origen no variceal (HNV) constituye en la actualidad un reto diagnóstico y terapéutico para el gastroenterólogo y endoscopista. La incidencia anual de hemorragia de tubo digestivo alto de origen no variceal se estima aproximadamente entre 50 y 170 casos por 100.000 habitantes y los índices de mortalidad van desde 10% hasta 36%.

La etiología de la HNV ha permanecido sin cambios significativos desde hace 20 años: la enfermedad ácido-péptica se mantiene como la causa principal, seguida por el síndrome de Mallory-Weiss y la gastritis/duodenitis erosiva. Otras causas menos comunes son las angiodisplasias y la lesión de Dieulafoy¹⁴.

La sangre también puede salir del recto: En forma de heces negras y alquitranadas (melena). En forma de sangre roja brillante (hematoquecia). En heces aparentemente normales, si la hemorragia se limita a unas pocas cucharaditas por día. La melena es más probable cuando la hemorragia procede del esófago, el estómago o el intestino delgado. El color negro de la melena se debe a que la sangre ha estado expuesta durante varias horas al ácido y las enzimas del sistema digestivo, y a las bacterias que residen normalmente en el intestino grueso. La melena puede continuar durante varios días después de que la hemorragia se haya detenido. La rectorragia es más probable si la hemorragia procede del intestino grueso, aunque también puede deberse a una hemorragia muy activa procedente de la parte alta del tubo digestivo¹⁵.

La presencia de várices esofágicas se correlaciona con la gravedad de la enfermedad hepática. Por ejemplo, en los pacientes con cirrosis hepática en clase Child-Pugh C, el 85% presenta várices. Se recomienda realizar endoscopia a todos los pacientes con cirrosis hepática para la detección oportuna de várices esofágicas y gástricas al momento del diagnóstico. Existen tres objetivos primarios en el manejo agudo del sangrado variceal activo: Resucitación hemodinámica. Prevención y tratamiento de las complicaciones. Tratamiento del sangrado. Se recomienda evitar la sobred transfusión de glóbulos rojos y mantener como objetivo niveles de hemoglobina entre 7 y 8 gr/dl, aunque otros factores deben ser considerados como enfermedad cardiovascular, edad, estado hemodinámico y persistencia del sangrado. Se recomienda transfusión de plaquetas en pacientes con sangrado activo y cifras de plaquetas menores a 50,000 / μl, pero no en pacientes sin sangrado activo o que estén hemodinámicamente estables. La transfusión de plasma fresco congelado se recomienda con niveles de fibrinógeno menores a 1 gr/L o con nivel de tiempo de protrombina, INR o tiempo de tromboplastina parcial activada mayor a 1.5 veces el normal¹⁶.

En las últimas décadas, la enfermedad inflamatoria intestinal (EII) ha aumentado su incidencia en nuestro medio y suele debutar entre la tercera y quinta décadas de la vida. Esto, junto al hecho de que los pacientes presentan una esperanza de vida muy similar a la de la población general, explica que su prevalencia en nuestra sociedad sea cada vez mayor. Por otra parte, la creación de unidades monográficas para la atención específica a pacientes con EII, la mayor agresividad en el manejo terapéutico y su monitorización facilitan un aumento en el diagnóstico de comorbilidades. Entre los distintos procesos que pueden acontecer en el curso de la EII, se halla la hipertensión portal (HTP). Aunque podría pensarse que la HTP desarrollada en estos pacientes debería asociarse a una mayor prevalencia de cirrosis por los virus de la hepatitis C (VHC) y B (VHB) justificada por un mayor número de exploraciones intervencionistas y hospitalizaciones, o el uso de fármacos inmunosupresores, esta no se halla aumentada respecto a la población general¹⁷.

La hipertensión portal es una de las áreas de la hepatología que ha experimentado cambios más profundos en las últimas 2 décadas. Estos han abarcado desde un mejor conocimiento de su fisiopatología (que ha permitido definir nuevas dianas terapéuticas y la introducción de la definición de su historia natural, factores pronósticos, métodos de evaluación y mejoras terapéuticas, que han permitido reducir drásticamente la incidencia y mortalidad de las complicaciones de la hipertensión portal)¹⁸.

La hemorragia digestiva alta por várices esofagogástricas (HDA por VEG) puede desencadenar una isquemia hepática aguda (IHA). El objetivo de este estudio fue analizar la incidencia de IHA tras una HDA por VEG, los factores de riesgo y su mortalidad. Pacientes y métodos: Estudio retrospectivo sobre pacientes cirróticos con HDA por VEG. Se clasificaron en 2 grupos, determinados por el desarrollo o no de una IHA. Definimos IHA como AST y ALT por encima de 10 veces el valor basal, descartando otras causas de hepatitis aguda. El tratamiento inicial estándar fue soporte hemodinámico, endoscopia urgente con ligadura con bandas y/o escleroterapia, somatostatina y antibióticos. En caso de fracaso de estas medidas, se recurrió a la implantación de una derivación portosistémica percutánea intrahepática (DPPI). Ambos grupos (IHA y no-IHA) fueron comparados¹⁹.

Aproximadamente el 75% de los quistes hidatídicos que se desarrollan en el ser humano son producidos por las larvas del Echinococcus granulosus que asientan en el hígado. Suelen cursar de forma paucisintomática durante años, siendo la infección y la rotura de estos las complicaciones más frecuentes. Se han descrito diversos mecanismos para explicar la hipertensión portal en pacientes con hidatidosis hepática: la compresión de la vena porta o sus ramas, como sucedió en nuestro caso; la transformación cavernomatosa de la propia porta y obstrucción de la vena esplénica (con desarrollo de hipertensión portal segmentaria); y por la compresión y obstrucción de las venas suprahepáticas (síndrome de Budd-Chiari). La principal manifestación clínica de esta complicación suele ser una hemorragia digestiva, aunque en el último caso puede presentarse también como ascitis²⁰.

Las várices esofágicas han sido la trombosis de la vena cava superior secundaria al catéter que aumenta la presión de drenaje de la vena ácigos y se ha transmitido de forma retrógrada, provocando las várices. El aumento del débito en el sistema venoso producido por la interposición de PTFE en la FAV-HC izquierda antigua cuando se produce la trombosis parcial de la FAV-HC derecha hizo que las varices aumentarán en número y tamaño, y fue el detonante del primer sangrado digestivo una semana después de su realización²¹.

La hemorragia de tubo digestivo alto no variceal (HTDANV) constituye la urgencia digestiva más prevalente en el ámbito hospitalario. En las últimas décadas, el manejo de la HTDA-NV ha mejorado gracias a la introducción de elementos diagnósticos y terapéuticos más rápidos y efectivos, como la administración de inhibidores de la bomba de protones, el advenimiento de la esofagogastroduodenoscopia (EGD) con diferentes tipos de tratamientos hemostáticos endoscópico³ y la instauración del tratamiento erradicador del Helicobacter pylori, vinculado estrechamente con el desarrollo de la enfermedad ulcerosa péptica²².

La úlcera péptica es la causa más frecuente de hospitalización por hemorragia de tubo digestivo alto en México. A pesar de que la incidencia de complicaciones agudas (sangrado y perforación) ha disminuido en las últimas décadas, el patrón epidemiológico ha mostrado poco cambio. También, la introducción de nuevos fármacos para el tratamiento de dispepsia y erradicación de Helicobacter pylori ha contribuido a esta disminución en la incidencia de úlcera péptica no complicada. Sin embargo, con el incremento en la esperanza de vida, el tabaquismo y el uso de antiinflamatorios no esteroideos, existe un repunte en el número de casos de úlcera péptica complicada. Los factores de mal pronóstico que incrementan la morbi-mortalidad son: edad mayor a 70 años, comorbilidades mayores, choque hipovolémico y retardo en el diagnóstico y tratamiento por más de 24 horas. Las úlceras duodenales tienen peor pronóstico en comparación con las gástricas, debido al aumento del riesgo de perforación y a ser técnicamente más difíciles de manejar²³.

La videoendoscopía digestiva alta (VEDA) se utiliza ampliamente en el diagnóstico y tratamiento de lesiones esofágicas, gástricas y del duodeno y es considerada un procedimiento seguro y bien tolerado. Entre las múltiples indicaciones aceptadas se incluyen: disfagia, hemorragia gastrointestinal, úlcera péptica, enfermedad por reflujo refractaria al tratamiento, estudio de anemia y enfermedad celíaca. Durante la exploración pueden realizarse biopsias diagnósticas, así como tratamientos para extirpar lesiones, obtener la hemostasia y la dilatación, o la colocación de prótesis en estenosis²⁴.

La hemorragia por varices esofágicas es la complicación más grave de la hipertensión portal y es la causa del 70% de los episodios de sangrado en el paciente con cirrosis. La mortalidad por esta entidad ha disminuido en las últimas 2 décadas gracias a la implementación del tratamiento estándar, que incluye el uso de fármacos vasoactivos, la terapia endoscópica y la antibioterapia profiláctica, y a los avances en el manejo del paciente en estado crítico²⁵.

El sangrado de tubo digestivo alto no variceal (STDANV) es una de las entidades con mayor número de ingresos hospitalarios en los últimos años (2006-2012); las visitas a urgencias se han incrementado en un 17%. En un estudio de Corea se reporta que las variaciones climáticas durante el día podrían influir en la ocurrencia del sangrado, más no las estaciones del año. Otro estudio informa que los hospitales que tienen un área definida para atender a estos pacientes con personal interesado en la patología tienen menores costos y el tiempo de estancia hospitalaria es más corto. Recientemente se evaluaron las variables al momento que el paciente ingresa al hospital²⁶.

La hemorragia de tubo digestivo alto de origen no variceal (HNV) constituye en la actualidad un reto diagnóstico y terapéutico para el gastroenterólogo y endoscopista. La incidencia anual de HNV se estima aproximadamente entre 50 y 170 casos por 100 000 habitantes y los índices de mortalidad van desde 10% hasta 36%. La etiología de la HNV ha permanecido sin cambios significativos desde hace 20 años: la enfermedad ácido-péptica se mantiene como la causa principal, seguida por el síndrome de Mallory-Weiss y la gastritis/duodenitis erosiva. Otras causas menos comunes son las angiodisplasias y la lesión de Dieulafoy²⁷.

La hemorragia digestiva alta (HDA) se define como cualquier hemorragia del tubo digestivo que se origine proximal al ligamento de Treitz. Su presentación puede ser variable y frecuentemente la sospecha y el diagnóstico se hacen en el servicio de urgencia. La mortalidad general de la HDA es alrededor del 15%, alcanzando el 20% en las de origen variceal, por lo que sospechar, estratificar su riesgo e instaurar el manejo inicial y apropiado es de especial relevancia para el médico de urgencia. Es útil saber si existe historia de vómitos a repetición (desgarro de Mallory-Weiss o perforación esofágica); uso de AINEs o ingesta de cáusticos (lesiones erosivas en esófago y estómago). El antecedente de úlcera péptica previa, daño hepático crónico, consumo problemático de alcohol o incluso el antecedente de endoscopía

La digestiva alta previa nos permite aumentar la sospecha de una lesión específica (úlcera, várices o gastritis erosiva) y así guiar el tratamiento²⁸.

La hemorragia digestiva por várices esofágicas es una complicación potencialmente mortal de la hipertensión portal. El manejo puede ser dividido en: prevención primaria, es decir, antes del evento hemorrágico; el manejo agudo de la hemorragia y, por último, en prevención secundaria, es decir, después del evento hemorrágico, con el fin de evitar un nuevo evento. El manejo agudo de la hemorragia por várices esofágicas se basa en fármacos vasoconstrictores esplácnicos, antibióticos y terapia endoscópica como la ligadura endoscópica con bandas elásticas. En los casos de hemorragia variceal refractaria, los stents autoexpandibles ofrecen una opción para establecer un puente hacia tratamientos definitivos como la derivación portosistémica intrahepática transyugular. Por último, la prevención secundaria consiste en la administración de betabloqueantes junto con ligadura de várices con bandas elásticas con el objetivo de evitar un nuevo evento hemorrágico²⁹.

La formación de colaterales portosistémicas, entre las que se incluyen las várices, obedece a tres factores. El primero de ellos es un factor hemodinámico: el aumento de la presión y el flujo sanguíneos en el sistema venoso portal. El segundo es un factor anatómico, representado por la existencia de canales embriogénicos que comunican la circulación portal y sistémica. El último es un proceso de angiogénesis activa. Hasta hace relativamente poco se creía que la angiogénesis tenía un papel menor en la formación de colaterales³⁰.

En un estudio transversal, descriptivo, realizado por Hernández y Matadamas en el 2023 en un hospital de segundo nivel, se encontró que el 47% de los sangrados de tubo digestivo fue en el sexo femenino y el 53% en el masculino, con un promedio de edad de 62.7 años. La causa más frecuente fue el sangrado no variceal (63%) en úlcera péptica (19%) y gastropatía erosiva (15%); gastritis crónica (12%), esofagitis (6.2%); y finalmente, el sangrado variceal se presentó en el 39% del total³¹.

Un estudio realizado por Chacaltana en Perú menciona las comorbilidades asociadas al tubo digestivo, entre ellas la enfermedad renal crónica, con erosiones gástricas en el 35% y úlcera duodenal en el 24%. La gastritis crónica superficial se presentó en un 65.8%³².

JUSTIFICACIÓN

La hemorragia digestiva alta (HDA) es aquella que se origina en una lesión situada entre el esfínter esofágico superior y el ángulo de Treitz (formado por la 4a porción duodenal y el yeyuno). Ésta debe ser de suficiente cuantía como para producir hematemesis o melena y puede proceder del propio tubo digestivo o de estructuras adyacentes que vierten a él su contenido hemático, en el espacio comprendido entre los dos puntos referidos (ej. Fístula aortodigestiva). La Hemorragia digestiva alta se suele manifestar por hematemesis y/o melenas, dependiendo su forma de presentación del débito de la hemorragia y de la localización de la lesión sangrante. La presencia de sangre en el vómito se denomina hematemesis. Esta puede ser de aspecto de «posos de café» o rojo brillante (sangre fresca), dependiendo de que haya sido alterada o no por la secreción gástrica. La deposición de heces negras, alquitranadas, brillantes, pegajosas, fétidas y de consistencia pastosa recibe el nombre de melena. La hematoquecia es la emisión de sangre roja por el ano, sola o mezclada con la deposición, y suele ser indicativa de hemorragia digestiva baja, aunque en ocasiones es una forma de presentación de la HDA. La hemorragia digestiva alta se divide por su etiología en: HDA variceal y no variceal (HDANV). Entre los sistemas de evaluación más conocidos, sobresalen Rockall, Blatchford, Baylor, Cedars-Sinai. El manejo de la HDA incluye inicialmente en urgencias, con reanimación intravenosa de cristaloides y oxígeno; así como farmacoterapia preendoscópica con la administración de inhibidores de la bomba de protones; el uso de procinéticos está recomendado en pacientes que se sospechan que tienen grandes cantidades de sangre en el estómago. La terapia endoscópica está encaminada a detener cualquier curso de la hemorragia y prevenir el resangrado, utilizando terapia de inyección, terapia de ablativas y mecánicos. La hemorragia digestiva alta no varicosa (HDA) y en especial, la hemorragia por úlcera péptica es uno de los motivos más frecuentes de hospitalización en patología digestiva, y representa una importante carga económica y asistencial. En los últimos años se han producido importantes avances en el manejo de esta urgencia gastroenterológica que han permitido disminuir la recidiva hemorrágica y la mortalidad.

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

El sangrado gastrointestinal (SGI) puede presentarse de manera aguda o crónica, este puede poner en peligro la vida o la calidad de esta. Se ha reportado una incidencia de 100 casos por 100.000 habitantes por año y continúa siendo una de las principales causas de hospitalización y de consulta intrahospitalaria; sobre todo en los casos agudos; al servicio y manejo de cirujanos generales. El SGI se define como alto y bajo, basados en la relación que tenga el tubo digestivo con el ligamento de Treitz. Cuando el SGI se origina por arriba del ligamento de Treitz tiene una mortalidad del 6-10 %, esta se relaciona principalmente con comorbilidades de los pacientes; determinándose como la principal causa de sangrado que lleva a la muerte, la enfermedad por úlcera péptica (80 %). En México la información epidemiológica es limitada con relación a este padecimiento. Su incidencia y prevalencia es alta, y ocupa una de las principales causas de atención en servicios de urgencias. El STDA incluye al esófago, estómago y duodeno, y puede manifestarse con hematemesis, melena o ambas y ocasionalmente hematoquecia, o la presencia de sangre en un paciente con sonda nasogástrica. Las causas más frecuentes de STDA incluyen: enfermedad ulcerosa péptica, desgarro de Mallory-Weiss, gastritis por estrés, lesión de Dieulafoy, várices gastroesofágicas y causas poco comunes. La úlcera péptica es la causa más frecuente de hospitalización por hemorragia de tubo digestivo alto. Sin embargo, el incremento en la esperanza de vida, el tabaquismo y el uso de antiinflamatorios no esteroideos, existe un repunte en el número de casos de úlcera péptica complicada. La indagación que se pretende hacer tiene sustento en algunos estudios realizados en México, respecto a la realización de endoscopia diagnostica en paciente de tubo digestivo alto. En este sentido específicamente en el Hospital General de Zona No.8 al identificar la problemática sobre lo que se pretende indagar surge la siguiente pregunta de investigación:

¿Cuál es el diagnóstico etiológico y los hallazgos por Endoscopia de pacientes con sangrado de tubo digestivo alto en el servicio de urgencias de un hospital de la OOAD Veracruz Sur?

 

BJETIVOS

OBJETIVO GENERAL:

Determinar el diagnóstico etiológico y los hallazgos por Endoscopia de pacientes con sangrado de tubo digestivo alto en el servicio de urgencias de un hospital de la OOAD Veracruz Sur.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS:

• Identificar las variables sociodemográficas en pacientes con sangrado de tubo digestivo alto.
• Describir los hallazgos por Endoscopia de pacientes con sangrado de tubo digestivo alto con la clasificación de DAGRADI y otros hallazgos endoscópicos.
• Referir el diagnóstico etiológico del sangrado de tubo digestivo en pacientes del servicio de urgencias.
• Identificar las comorbilidades de los pacientes con sangrado de tubo digestivo alto.
• Identificar los factores de riesgos en pacientes con sangrado de tubo digestivo alto.
• Identificar signos y síntomas presentes en el sangrado de tubo digestivo alto.

 

HIPÓTESIS

Hipótesis alterna:

El diagnóstico etiológico más frecuente es el sangrado de tubo digestivo alto de origen variceal y el hallazgo endoscópico más frecuente son varices esofágicas DAGRADI tipo II en pacientes con sangrado de tubo digestivo alto en el servicio de Urgencias.

Hipótesis nula:

El diagnóstico etiológico más frecuente no es el sangrado de tubo digestivo alto de origen variceal y el hallazgo endoscópico menos frecuente son varices esofágicas DAGRADI tipo II en pacientes con sangrado de tubo digestivo alto en el servicio de Urgencias.

MATERIAL Y MÉTODO

Diseño de estudio:

Se realizó un estudio observacional, descriptivo, transversal, prospectivo.

Lugar de estudio:

Servicio de Urgencias del Hospital General de Zona 8 en Córdoba, Veracruz.

Periodo para desarrollarse:

01 de enero del 2023 al 31 de junio del 2023.

Universo de trabajo:

Pacientes que fueron ingresados al servicio de Urgencias del Hospital General de Zona 8 en Córdoba, Veracruz, dentro del periodo a desarrollarse.

Población:

Pacientes con diagnóstico de sangrado de tubo digestivo alto que fueron ingresados al servicio de Urgencias del Hospital General de Zona 8 en Córdoba, Veracruz.

CRITERIOS DE SELECCIÓN:

 

Criterios de inclusión

1. Pacientes con sangrado de tubo digestivo alto que ingresaron al servicio de urgencias que estén en el período de estudio.

2. Pacientes con sangrado de tubo digestivo alto que contaban con reporte escrito de endoscopia.

 

Criterios de exclusión:

1. Pacientes con sangrado de tubo digestivo alto que no contaron con reporte endoscópico por escrito.

2. Paciente con diagnósticos endoscópicos previo a su ingreso en las fechas establecidas.

3. Pacientes con reingreso al servicio de urgencias con un sangrado de tubo digestivo alto previo con diagnóstico conocido

 

Criterios de eliminar:

Pacientes que no aportaron la información necesaria para requisitar la hoja de recolección de datos.

 

VARIABLES:

Véase tabla en anexos.

Variable independiente.

Descripción general del estudio:

Autorizado el protocolo por el Comité Local de Investigación y el Comité de Ética en Investigación, se informó a las autoridades del Hospital General de Zona No. 8 de Córdoba, Veracruz, con la colaboración de la Coordinación Clínica de Educación e Investigación en Salud el cual gestionó las facilidades necesarias para realizar nuestro estudio.

La realización de este estudio se basó en la búsqueda de pacientes que hayan presentado sangrado de tubo digestivo alto y que hayan ingresado al servicio de Urgencias del Hospital General de Zona No. 8 de Córdoba, Veracruz., 01 de enero del 2023 al 31 de junio del 2023.

El consentimiento informado se aplicó en este estudio ya que se realizó intervención directa con el paciente, el cual consistió en tomar datos del paciente, resultados de laboratorio, reporte endoscópico e información del expediente clínico del mismo.

Se baso en la búsqueda de pacientes con enfermedad de sangrado de tubo digestivo alto y que ingresaron al servicio de Urgencias del Hospital General de Zona no. 8 de Córdoba, Veracruz, una vez identificado el paciente, se procedió y se requisito el instrumento con datos de edad, sexo, así como registros de laboratorio; niveles de hemoglobina, enzimas hepáticas, reporte de endoscopia. Mediante un equipo de cómputo propio del investigador, se hizo una revisión exhaustiva para obtener datos sociodemográficos (edad y sexo), y pacientes con sangrado de tubo digestivo alto de origen variceal y no variceal con reporte previo de endoscopia se excluirán.

Se tomaron datos específicos de los pacientes que permitió tener los resultados requeridos en èste estudio, pacientes con reporte por escrito de hemoglobina, seriada esto para correlacionar clínicamente evidencia indirecta de sangrado activo en un paciente con sospecha clínica de sangrado de tubo digestivo, teniendo en consideración la importancia baja de los niveles de hemoglobina en controles de 24 y 48hrs, así como el estado físico del paciente como datos de disnea, sensación de dificultad respiratoria, palidez tegumentaria, presencia de melena, hematemesis, y algunos signos indirectos como soplos cardíacos funcionales. Comorbilidades y factores de riesgo para sangrado de tubo digestivo alto.

Anemia OMS: Grado I: 10-13g/dl. Grado II: 9.9-8g/dl. Grado III: 7.9-6g/dl. Grado IV: <6g/dl.

Revisión de reporte de enzimas hepáticas o llamadas pruebas de funcionamiento hepático, teniendo como referente paciente con antecedentes de alcoholismo crónico, hepatitis viral tipo B y C y pacientes sin antecedentes antes mencionados.

Otros aspectos que tomar en cuenta, el antecedente de ingesta crónica de AINEs. Antecedentes de enfermedad acido péptica.

La clasificación de Child-Pugh es útil para observar el grado de Insuficiencia hepática de un paciente (cirrosis) y pronostica para dicha enfermedad, mostrada.

Child-Pugh A: 5-6 puntos, Child-Pugh B: 7-9 puntos, Child-Pugh C: 10-15 puntos.

Y por último los reportes endoscópicos: Utilidad clasificación de DA GRADI y otros hallazgos endoscópicos.

 

Muestra:

Se conformó por el número expedientes de pacientes derechohabientes del Hospital General de Zona No. 8 de Córdoba, Veracruz, que ingresaron al servicio de urgencias y que contaron con los criterios de inclusión y que contaron con expediente clínico.

Cálculo del tamaño de la muestra:

Véase en anexos.

Selección del tamaño de muestra:

La selección del tamaño de muestra fue por muestreo no probabilístico.

Análisis de datos estadístico:

Una vez concluida la recolección de datos, se procedió a realizar el vaciado de la información en una base de datos de Excel. Para variables cualitativas se utilizó estadística descriptiva como frecuencias y porcentajes y para variables cuantitativas media moda y mediana.

 

ASPECTOS ÉTICOS

El estudio se realizó con la autorización Comité Local de Investigación y Ética en Investigación en Salud, este estudio se apegó a las normas éticas internacionales, a lineamientos institucionales, también a la Ley General de Salud en materia de experimentación científica en seres humanos de los aspectos éticos de la investigación en la que los seres humanos en sus artículos 13, 16 y 20 y a la declaración de Helsinki de 1964 que menciona que el propósito principal de la investigación médica en seres humanos es comprender las causas, evolución y efectos de las enfermedades y mejorar las intervenciones preventivas, diagnósticas y terapéuticas. La investigación médica está sujeta a normas éticas que sirven para promover y asegurar el respeto a todos los seres humanos y para proteger su salud y sus derechos individuales el bienestar de los seres humanos debe tener primacía sobre los intereses de la ciencia y la sociedad. Desde 2016 la declaración de Helsinki esta complementada con la declaración de Tapei sobre las consideraciones éticas sobre las bases de datos de salud y los biobancos; que establece el respeto de la dignidad, autonomía, privacidad y confidencialidad de las personas, los médicos tienen obligaciones específicas, tanto éticas como legales, como responsables de proteger la información entregada por sus pacientes, se debe obtener el consentimiento específico, libre e informado de los participantes.

La Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos, artículo 4° publicado en el Diario Oficial de la Federación el 6 de abril de 1990, La ley General de Salud, publicada en el Diario Oficial de la Federación el 7 de febrero de 1984. Establece que toda persona tiene derecho a la protección de la salud.

La Comisión Interinstitucional de Investigación en Salud publicado en el Diario Oficial de la Federación el 22 de octubre de 1983. Será órgano de consulta de dependencias e instituciones del sector público para el desarrollo de fomento y cumplimiento de las normas de ética y apoyar la definición de los lineamientos de bioseguridad en la realización de investigaciones, conforme a las disposiciones establecidas por el consejo de salubridad general.

En esta investigación no existe riesgo ya que no se realizó ninguna intervención que afecte la integridad y privacidad de los datos personales.

El “Código” de Nuremberg:

Promulgado en 1947 adoptado por la comunidad internacional que habla sobre las condiciones para la realización de experimentos médicos en humanos; en este código, quedaron expresadas normas básicas:

1.- El consentimiento del sujeto

2.- El experimento debe conducir a un resultado positivo, sin medios improvisados o innecesarios.

3.- No debe haber sufrimiento mental o físico innecesario.

4.- El grado de riesgo no debe exceder la importancia de lo que se pretende demostrar.

5.- Durante el desarrollo del experimento, el sujeto podrá pedir que se suspenda, si se siente afectado mental o físicamente.

6.- Durante el desarrollo del experimento, los científicos encargados deben estar dispuestos a darlo por terminado si consideran riesgo de lesión o, incapacidad o muerte del sujeto en experimentación.

Esta investigación busca apegarse por completo con los principios de ética mencionados, se anexa el formulario de consentimiento informado mismo que será explicado detalladamente al paciente antes de incluirlo en el estudio, y se considera una investigación sin riesgo ya que en ningún momento se interfiere en la terapéutica del paciente.

 

RESULTADOS

Se obtuvo una muestra de 203 pacientes con sangrado de tubo digestivo alto, en la cual se encontró que 86 pacientes con hemorragia de tubo digestivo son hombres lo que representa el 42.3% del total de los casos, en lo que respecta al sexo femenino se presentaron 117 casos de hemorragia de tubo digestivo alto, representando el 57.7% del total de los casos, con predominio del sexo femenino. Tabla 1.

El sexo femenino se presentó con más frecuencia. n=203.

Respecto a la variable edad, el promedio fue de 66 años, con una media 68.22, mediana de 63 y moda de 69 años, con una desviación estándar de 1.2 Tabla 2.

El promedio de edad fue de 66 años n=203.

De la muestra total correspondiente a 203 pacientes con sangrado de tubo digestivo se realizó una clasificación de hallazgos endoscópicos en cuatro categorías: Escala DAGRADI y otros hallazgos endoscópicos diversos, cuyas frecuencias se muestran a continuación. (Ver tabla 3).

Categorías de hallazgos endoscópicos que se reportaron n=203.

En la clasificación de los hallazgos endoscópicos de acuerdo a la escala de DA GRADI se encontraron un total de 64 casos, desglosados en DA GRADI I a DA GRADI III. (Ver tabla 4).

Respecto a los hallazgos endoscópicos con escala de DA GRADI la mayoría de los pacientes presentaban el grado II con 38 casos (18.71%), el grado III con 15 casos (7.38%) del total de los casos de sangrado de tubo digestivo. n=203

De la muestra correspondiente de los 203 pacientes con sangrado de tubo digestivo alto se encontraron un total de 139 casos con otros hallazgos endoscópicos representando el 68.43% del total de pacientes de la muestra estudiada, con una mayor frecuencia la escala de Forrest con un total de 78 pacientes representando el 38.42% del total, seguido de las gastritis erosivas con un total erosivas con un total de 17 casos correspondiente a un 8.37% del total, y en tercer lugar los divertículos sangrantes en sigmoides con 12 casos que corresponde al 5.91%, el resto de hallazgos con una frecuencia menor del 4%. (Ver tabla 5).

Reporte de otros hallazgos endoscópicos, reportando con mayor frecuencia la clasificación de Forrest con 78 pacientes que represento un 38.42% del total de pacientes. n= 203

De 203 pacientes con sangrado de tubo digestivo; el diagnóstico por su origen se clasifico de origen variceal o no variceal, podemos encontrar que la mayoría de los pacientes están con el diagnóstico etiológico en su origen de no variceal con 139 pacientes con el 68% del total de los casos estudiados. (ver tabla 6).

A su vez se presentaron 64 pacientes con origen variceal, lo que representó el 32% del total de los casos de sangrado de tubo digestivo. n=203.

Respecto a las comorbilidades asociadas a pacientes con sangrado de tubo digestivo se encontró que hubo una mayor frecuencia de enfermedades como diabetes e hipertensión con un total de 58 casos representando el 29 %. Tabla 7.

En 67 pacientes (33%) que presentaron hemorragia del tubo digestivo no presentaron comorbilidades. n= 203.

De 203 pacientes con sangrado de tubo digestivo, sólo el 15% tiene el antecedente de consumo de antiinflamatorios no esteroideos, el resto 85% no consume ningún tipo de medicamento relacionado a AINES. Por lo tanto, podríamos decir que el consumo crónico de AINES no se presenta con mayor frecuencia como factor de riesgo en este grupo de pacientes. (Ver tabla 8).

Por lo tanto, podríamos decir que el consumo crónico de AINES no se presenta con mayor frecuencia como factor de riesgo en este grupo de pacientes. n= 203

De 203 pacientes con sangrado de tubo digestivo, solo en 44 (22%) tiene el antecedente de consumo crónico de alcohol, el resto 159 (78%) no tiene ningún tipo de consumo de alcohol relacionado al sangrado de tubo digestivo. Por lo tanto, podríamos decir que el consumo crónico de alcohol no se presenta con mayor frecuencia como factor de riesgo en este grupo de pacientes. (Ver tabla 9).

Podemos observar que solo en 44 (22%) de los pacientes tuvo presente el antecedente de manera crónica del consumo de alcohol. n= 203

Entre los signos y síntomas presentados en los pacientes con sangrado de tubo digestivo, la mayoría de ellos presentó melena en 135 (66.51%), seguido de hematemesis con 33 (16.25%); vómitos en posos de café se presentaron 19 pacientes, representando el 9% del total; la hematoquecia se presentó en 12 (6%) y la pirosis en solo 4 pacientes (2%).

Del total de los 203 pacientes la melena se presentó en 135 (66.51 %) de los pacientes con sangrado de tubo digestivo, siendo el síntoma más frecuente. n=203.

 

DISCUSIÓN

Los sangrados de tubo digestivo alto predominaron principalmente en el sexo femenino con el 57% seguido por el sexo masculino con el 43%; el promedio de edad de los pacientes fue de 66 años, con una media 68.22, mediana de 63 y moda de 69 años, los resultados obtenidos son muy parecidos con los realizados por Matadama en 2023 31, en donde afirma que 47% de los sangrados de tubo digestivo fue en el sexo femenino y 53% en el masculino, con un promedio de edad de 62.7 años.

Como se puede observar las comorbilidades están relacionadas en un porcentaje medio con la presencia de sangrado de tubo digestivo alto, el 33% no presentaba ninguna comorbilidad asociada a la presencia de sangrado de tubo digestivo alto; mientras que el 29% del total de los casos tiene dos comorbilidades asociadas que son Diabetes Mellitus e Hipertensión arterial, mientras 47 casos el (23%) presenta Hipertensión arterial, solo el 15 % tiene el antecedente de Diabetes Mellitus y sangrado de tubo digestivo (31 casos), esto a su vez se ve reflejado con los estudios transversales hechos en México, en donde los factores de mal pronóstico que incrementan la morbi-mortalidad son: edad mayor a 70 años, comorbilidades mayores, choque hipovolémico y retardo en el diagnóstico y tratamiento por más de 24 horas²³.

Un estudio realizado por Chacaltana en Perú 32, menciona que las comorbilidades asociadas al tubo digestivo entre ellas la enfermedad renal crónica, con gran frecuencia en los pacientes con sangrado de tubo digestivo, en este estudio representaron una frecuencia 16% datos similares a nuestro estudio. con erosiones gástricas en el 35%, úlcera duodenal en el 24%. La gastritis crónica superficial se presentó en 65.8%³².

Dentro el diagnóstico por su origen en variceal o no variceal, podemos encontrar que la mayoría de los pacientes están con el diagnóstico etiológico en su origen de no variceal con el 70% del total de los casos de sangrado de tubo digestivo; con origen variceal, solo representó el 30% del total de los casos de sangrado de tubo digestivo, esto concuerda con el estudio realizado por Chuecas Jofre 5 la mayoría de las HDA son autolimitadas, hasta en un 80% si son de causa no variceal. El 20% restante se asocia a resangrado persistente o recurrente a pesar del tratamiento.

Las ulceraciones representaron el 15% del total, predominantemente como lo marcan los estudios realizados, Chacaltana y colaboradores en 2017, donde se menciona que los pacientes con sangrado de tubo digestivo presentaban erosiones gástricas en el 35%, úlcera duodenal en el 24%. La gastritis crónica superficial se presentó en 65.8%³².

Más acorde a esto Matadama y Hernández en 2023 los resultados fueron, úlcera péptica (19%) y gastropatía erosiva (15%); gastritis crónica (12%), esofagitis (6.2%); y finalmente el sangrado variceal se presentó en el 39% del total³¹.

 

CONCLUSIÓN

La hemorragia de tubo digestivo alto principalmente la hemorragia no variceal es una condición que presenta altos índices de morbilidad y mortalidad. El tratamiento urgente y adecuado de esta condición debe incluir una evaluación adecuada de la magnitud de la hemorragia y estabilización de las comorbilidades. Los pacientes con alto riesgo de recurrencia de hemorragia pueden ser identificados de manera temprana con parámetros clínicos y endoscópicos. El manejo apropiado de los pacientes debe incluir terapia endoscópica e inhibición de la bomba de protones.

Se demostró que los pacientes que ingresan al área de urgencia en su mayoría de los casos de sangrado de tubo digestivo alto prevaleció en el sexo femenino con un 57% a diferencia del 43% respecto al sexo masculino, con un promedio de edad de 66 años, así de igual manera se encontró que el sangrado de tubo digestivo alto con mayor frecuencia por reportes de endoscopia fue del origen no variceal con ya que con una frecuencia de 78 pacientes con el reporte de Forrest con un 38.42%, y en segundo lugar en cuanto frecuencia; la hemorragia de tubo digestivo alto de origen variceal con 64 pacientes de acuerdo a DA GRADI, con la mayor frecuencia encontrada un DA GRADI II con 38 pacientes con un 18.71%, el resto de los pacientes con menor frecuencia de acuerdo a los reportes de hallazgos endoscópicos, cabe mencionar que se encontró relación de las comorbilidades con el sangrado de tubo digestivo alto, un 33% no presentaba ninguna comorbilidad asociada a la presencia de sangrado de tubo digestivo alto; mientras que el 29% del total de los casos tiene dos comorbilidades asociadas que son diabetes e hipertensión arterial.

Para los servicios de urgencias es de suma importancia conocer los orígenes de los sangrados de tubo digestivo, ya que se puede actuar de manera pronta y oportuna, tratando de identificar comorbilidades y futuras recidivas de sangrado, siendo de muy valioso aporte, hallazgos endoscópicos para adecuado tratamiento y seguimiento de dichas patologías para prevención a futuro de resangrados.

 

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9. Blanco-Vela CI, Servicio de Gastroenterología. Hospital San Ángel Inn Universidad, Hospital Central Militar., Peláez-Luna M, Hernández-Guerrero AI, Martínez-García CL, Blanco-Velasco G, et al. Guías de diagnóstico y manejo endoscópico de la hemorragia de tubo digestivo alto no variceal. Endoscopia. 2017;29(3):173–95.
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ANEXOS

VARIABLES:

VARIABLE	DEFINICIÓN CONCEPTUAL	DEFINICIÓN OPERACIONAL	TIPO DE VARIABLE	ESCALA	INDICADOR
Edad	Tiempo que ha vivido una persona expresada en años.	Para fines de este estudio, se obtendrá la edad del paciente del expediente clínico y se clasificará en uno de los grupos etarios.	Cuantitativa.	Discreta de razón.	45 a 55 años. 56 a 65 años. Mayores de 65 años.
Sexo	Referencia a los cuerpos sexuados de las personas.	Para fines de este estudio, se obtendrá el sexo del paciente del expediente clínico.	Cualitativa.	Nominal-dicotómica.	Hombre. Mujer.
Factores de riesgo	Son condiciones, conductas, estilos de vida o situaciones que nos exponen a mayor riesgo de presentar una enfermedad.	Para fines de este estudio se obtendrán los datos de la historia clínica del paciente, en los antecedentes personales patológicos, al interrogatorio del mismo o de manera indirecta con el familiar.	Cualitativa.	Nominal-dicotómica.	a)Etilismo. b) Ingesta crónica de AINES.
Variable	Definición conceptual.	Definición operacional.	Tipo de Variable.	Escala.	Indicador.
Signos y síntomas asociados a sangrado de tubo digestivo.	Signos: son evidencias concretas y medibles de una enfermedad. Síntomas: son las experiencias internas que el paciente siente y comunica al profesional de salud.	Pacientes que ingresan al servicio de urgencias y presenten signos y síntomas como; -Dolor en epigastrio tipo urente. -Hematemesis. -Evacuaciones melénicas. Signos: -Grado de anemia. -Alteración de enzimas hepáticas.	Cualitativa.	Nominal politómica.	-Dolor en epigastrio tipo urente. -Hematemesis. -Evacuaciones melénicas. -Grado de anemia. -Alteración de enzimas hepáticas.
Diagnóstico etiológico.	Es el reconocimiento de la causa o las causas de la enfermedad en cuestión	Pacientes con antecedentes de ingesta crónica de AINEs e insuficiencia hepática crónica, presencia de melena, hematemesis.	Cualitativa.	Nominal-dicotómica.	Sangrado de tubo digestivo alto: De origen variceal. De origen no variceal.
Hallazgos endoscópicos.	Endoscopia superior es un procedimiento que un médico utiliza para observar el revestimiento interno del tracto digestivo superior (el esófago, el estómago y el duodeno, que es la primera parte del intestino delgado).	Para fines del estudio, se obtendrá los reportes de endoscopia plasmados en los expedientes clínicos de pacientes con sangrado de tubo digestivo alto. Várices esofágicas DAGRADI Grado I: Trayectos rectos, rosados poco ingurgitados. Grado II: Trayectos tortuosos, rosados e ingurgitados. Grado III: Trayectos violáceos, rectos, ingurgitados. Grado IV: Trayectos violáceos, tortuosos, ingurgitados en racimos. Otros: sagrado de tubo digestivo de origen no variceal Grado V: Presencia de Manchas hematoquísticas, “ Várice sobre Várice.	Cualitativa.	Nominal Ordinal.	Grado I: Grado II: Grado III: Grado IV: Grado V: Otros: sangrado de tubo digestivo no variceal.

 

Cálculo del tamaño de la muestra:

Total de la población {N}	0
Nivel de confianza o seguridad {1-α}	95%
Precisión {d}	3%
Proporción {valor aproximado del parámetro que queremos medir}	5%
TAMAÑO DE MUESTRA {n}	203
EL TAMAÑO MUESTRAL AJUSTADO A PÉRDIDAS
Proporción esperada de pérdidas {R}	15%
MUESTRA AJUSTADA A LAS PÉRDIDAS	239

 

RESULTADOS

Tabla 1. Sexo:

SEXO	Frecuencia	Porcentaje
Masculino Femenino TOTAL	86 117 203	42.3 % 57.7 %

El sexo femenino se presentó con más frecuencia. n=203.

 

Tabla 2. Edad:

PROMEDIO	MEDIA	MEDIANA		MODA
66	68.2	63		69

El promedio de edad fue de 66 años n=203.

 

Tabla 3. Frecuencia de hallazgos endoscópicos.

	Frecuencia	Porcentaje
DA GRADI Otros hallazgos endoscópicos TOTAL	64 139   203	32 % 68 %

Categorías de hallazgos endoscópicos que se reportaron n=203.

 

Tabla 4. Casos con escala de DA GRADI:

	Frecuencia	Porcentaje
DA GRADI I DA GRADI II DA GRADI II B DA GRADI III DA GRADI IV TOTAL	3 38 5 15 3 64	1.47 % 18.71 % 2.46 % 7.38 % 1.47 %

 

Tabla 5. Casos con otros hallazgos endoscópicos.

Otros hallazgos endoscópicos	Total	Porcentaje
Forrest	78	38.42%
Ulcera duodenal	8	3.94%
Úlcera fundus gástrico	3	1.47%
Úlcera gástrica	7	3.44%
Úlcera gástrica sangrante	7	3.44%
Úlcera en sigmoides	4	1.97%
Divertículos sangrantes en sigmoides	12	5.91%
Gastritis Erosivas	17	8.37%
Adenocarcinoma sangrante	3	1.47%
Total	139

 

Tabla 6. Diagnóstico etiológico en pacientes con sangrado de tubo de digestivo:

	Total	Porcentaje
Origen variceal Origen no variceal Total	64 139 203	32% 68% 100%

A su vez se presentaron 64 pacientes con origen variceal, lo que representó el 32% del total de los casos de sangrado de tubo digestivo. n=203.

 

 

Tabla 7. Comorbilidades asociadas a pacientes con sangrado de tubo de digestivo:

	Total	Porcentaje
Diabetes Mellitus Hipertensión DM2/ Hipertensión Sin comorbilidades Total	31 47 58 67 203	15% 23% 29% 33%

En 67 pacientes (33%) que presentaron hemorragia del tubo digestivo no presentaron comorbilidades. n= 203.

 

Tabla 8. Ingesta crónica de antiinflamatorios no esteroideos en pacientes con sangrado de tubo de digestivo:

	Total	Porcentaje
Si No Total	30 173 203	15% 85% 100%

Por lo tanto, podríamos decir que el consumo crónico de AINES no se presenta con mayor frecuencia como factor de riesgo en este grupo de pacientes. n= 203.

 

Tabla 9. Antecedente de consumo de alcohol de manera crónica en pacientes con sangrado de tubo de digestivo:

	Total	Porcentaje
Si No Total	44 159 203	22% 78% 100%

Podemos observar que solo en 44 (22%) de los pacientes tuvo presente el antecedente de manera crónica del consumo de alcohol. n= 203.

 

Tabla 10. Frecuencia de signos y síntomas presentados en pacientes con sangrado de tubo de digestivo:

	Total	Porcentaje
Melena/ Hematemesis Vómitos posos de café Hematoquecia Pirosis TOTAL	135 33 19 12 4 203	66.51% 16.25% 9.36 % 5.91% 1.97%

Del total de los 203 pacientes la melena se presentó en 135 (66.51 %) de los pacientes con sangrado de tubo digestivo, siendo el síntoma más frecuente. n=203.

 

INSTRUMENTO DE RECOLECCIÓN:

Instrucciones: Requisitar con una X o subrayar la respuesta que considere correcta.

Diagnóstico etiológico y hallazgos por endoscopia de pacientes con sangrado de tubo digestivo alto en el servicio de urgencias.

Fecha de aplicación: _________________ Folio: _______

1.- Edad:

a) 45 a 55 años.

b) 56 a 65 años.

c) mayores de 65 años.

 

2.- Sexo:

a) Femenino.

b) Masculino.

 

3.- Factores de riesgo

Antecedente de ingesta crónica de AINEs

a) Si.

b) No.

Antecedente de etilismo crónico.

a)Si.

b)No.

 

4.- ¿Padece alguna enfermedad crónica como Diabetes mellitus, Hipertensión arterial, o obesidad? Si es así especifique cual:

5.- El paciente padece otra enfermedad crónica, si es así especifique cual:

 

6.- El paciente presentó alguno o más de los siguientes signos y síntomas asociado a sangrado de tubo digestivo:

a) melena ☐

b) hematemesis ☐

c) Anemia☐

d) dolor en epigastrio tipo urente ☐

e) alteración en las enzimas hepáticas☐

 

7.- El diagnóstico etiológico del sangrado de tubo digestivo alto es alguno de los siguientes:

a) De origen Variceal.

b) De origen no Variceal.

 

8.- Hallazgos endoscópicos por reporte plasmado en expediente:

CLASIFICACIÓN DE DAGRADI:

1. Grado I: Trayectos rectos , rosados poco ingurgitados.
2. Grado II: Trayectos tortuosos, rosados e ingurgitados.
3. Grado III:Trayectos violáceos, rectos, ingurgitados.
4. Grado IV: Trayectos violáceos, tortuosos, ingurgitados en racimos.
5. Grado V:Presencia de Manchas hematoquísticas, “ Várice sobre Várice.
6. OTROS HALLAZGOS ENDOSCÓPICOS, ESPECIFIQUE CUALES: