Hipoglucemia grave en paciente con enfermedad renal crónica y diabetes mellitus: desintensificación insulínica e introducción de terapias de base cardiorrenal. A propósito de un caso

AUTORES

1. Tania Villagrasa Villagrasa. Servicio de Nefrología, Hospital de Barbastro (Huesca). España.
2. Laura Arnaudas Casanova. Servicio de Nefrología, Hospital de Barbastro (Huesca). España.
3. Ignacio López Alejandre. Servicio de Nefrología, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. España.
4. Daniel Joaquín Aladrén Gonzalvo. Servicio de Nefrología, Hospital Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. España.

RESUMEN

La hipoglucemia es una complicación frecuente y potencialmente grave en pacientes con diabetes mellitus y enfermedad renal crónica (ERC), debido a la reducción del aclaramiento renal de insulina y a la disminución de la gluconeogénesis renal a medida que progresa el deterioro de la función renal. Su manejo requiere un reajuste individualizado del tratamiento antidiabético, priorizando fármacos con bajo riesgo hipoglucémico y beneficio cardiovascular y renal demostrado.

Presentamos el caso de una mujer de 72 años con diabetes mellitus de larga evolución en tratamiento con insulina bifásica, ERC estadio 3aA2 con progresión a estadio 3bA2 y múltiples factores de riesgo cardiovascular, que presenta de forma brusca disminución del nivel de conciencia y mioclonías con glucemia capilar de 53 mg/dl, requiriendo glucagón subcutáneo.

Tras el episodio se instaura una estrategia de desintensificación insulínica progresiva con transición a insulina basal a dosis reducida, introducción secuencial de semaglutida e incorporación de canagliflozina. A los tres meses, la insulina basal pudo suspenderse con HbA1c de 6,9%, pérdida ponderal de 5 kg y ausencia de nuevos episodios hipoglucémicos.

Este caso ilustra la importancia de la revisión periódica del tratamiento insulínico en pacientes con ERC avanzada y el papel de las terapias modernas con beneficio cardiorrenal en la simplificación y seguridad del tratamiento antidiabético.

PALABRAS CLAVE

Hipoglucemia, enfermedad renal crónica, diabetes mellitus, insulina, semaglutida,

ABSTRACT

Hypoglycaemia is a frequent and potentially serious complication in patients with diabetes mellitus and chronic kidney disease (CKD), due to reduced renal insulin clearance and decreased renal gluconeogenesis as kidney function declines. Management requires individualised reassessment of antidiabetic therapy, prioritising agents with low hypoglycaemic risk and proven cardiovascular and renal benefit.

We report the case of a 72-year-old woman with long-standing diabetes mellitus on biphasic insulin therapy, CKD stage 3aA2 progressing to 3bA2, and multiple cardiovascular risk factors, who acutely developed decreased consciousness and myoclonus with a capillary blood glucose of 53 mg/dl, requiring subcutaneous glucagon administration.

Following the episode, a progressive insulin de-intensification strategy was implemented, transitioning to basal insulin at a reduced dose with sequential introduction of semaglutide and subsequent addition of canagliflozin. At three months, basal insulin was discontinued with HbA1c 6.9%, 5 kg weight loss, and no further hypoglycaemic episodes.

This case highlights the importance of periodic reassessment of insulin therapy in patients with advanced CKD and the role of modern cardiorenal therapies in simplifying and improving the safety of antidiabetic treatment.

KEY WORDS

Hypoglycaemia, chronic kidney disease, diabetes mellitus, insulin, semaglutide.

INTRODUCCIÓN

La diabetes mellitus (DM) y la enfermedad renal crónica (ERC) constituyen una combinación de alta prevalencia y elevada morbimortalidad cardiovascular. Se estima que hasta el 40% de los pacientes con DM tipo 2 desarrollarán ERC a lo largo de su evolución, y que la coexistencia de ambas entidades incrementa de forma sustancial el riesgo de hipoglucemia grave¹.

La hipoglucemia en el paciente con ERC responde a varios mecanismos fisiopatológicos: la reducción del aclaramiento renal de insulina prolonga su vida media y efecto biológico; la disminución de la gluconeogénesis renal —que en condiciones normales contribuye hasta en un 40% a la producción endógena de glucosa— limita la respuesta ante el descenso glucémico; y la alteración de las hormonas contrareguladoras condiciona una respuesta hipoglucémica atenuada²³.

Las guías clínicas actuales de la ADA 2024 y KDIGO 2022 recomiendan revisar y ajustar el tratamiento antidiabético ante cualquier deterioro significativo de la función renal, priorizando fármacos con perfil de seguridad renal demostrado como los agonistas del receptor GLP-1 (aGLP-1) y los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2), siempre que el FGe lo permita⁴⁵.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Antecedentes personales y tratamiento habitual:

Mujer de 72 años con los siguientes antecedentes de interés:

• Diabetes mellitus de larga evolución con buen control metabólico previo (HbA1c 6,8%)
• Hipertensión arterial de 15 años de evolución con control subóptimo a pesar de cuatro fármacos antihipertensivos: bisoprolol 5 mg, doxazosina 4 mg, torasemida 5 mg y losartán 50 mg
• Hipercolesterolemia en tratamiento con atorvastatina 40 mg
• Hiperuricemia leve
• Fibrilación auricular anticoagulada con acenocumarol
• ERC estadio 3aA2 (creatinina basal 1,52 mg/dl; FGe CKD-EPI 46 ml/min/1,73 m²)

Tratamiento insulínico previo: NovoMix® 30: 30-32-36 UI (insulina bifásica premezclada).

Motivo de consulta y anamnesis:

La paciente acude a su médico de atención primaria refiriendo cuadro de varios días de evolución de mareo, cefalea y pesadillas nocturnas, síntomas que el médico relaciona inicialmente con la infección reciente por SARS-CoV-2. Durante la consulta, la paciente presenta de forma brusca disminución del nivel de conciencia y episodio de mioclonías generalizadas.

Se realiza glucemia capilar urgente con resultado de 53 mg/dl, confirmándose el diagnóstico de hipoglucemia grave. Se administra glucagón subcutáneo con recuperación completa y rápida del nivel de conciencia.

Exploración física:

Peso: 87 kg. Talla: 169 cm. IMC: 30,4 kg/m². Presión arterial: 167/95 mmHg. Frecuencia cardíaca irregular. Saturación de oxígeno basal: 96%. Auscultación cardiopulmonar sin hallazgos agudos. Sin edemas en miembros inferiores. Exploración neurológica normal tras la recuperación.

Pruebas complementarias:

Se extrae analítica urgente cuyos resultados se recogen en la Tabla 1 (Anexos). Destaca progresión de la ERC (creatinina 2,3 mg/dl; FGe 30 ml/min/1,73 m²; estadio 3bA2) con cociente albúmina-creatinina de 352 mg/g. La HbA1c es de 6,4%, con glucemia basal de 84 mg/dl tras la recuperación del episodio y péptido C de 1,9 ng/ml, indicativo de reserva insulínica endógena conservada.

Diagnóstico:

Hipoglucemia grave en paciente con diabetes mellitus y enfermedad renal crónica estadio 3b, en contexto de progresión silente de la función renal que reduce el aclaramiento de insulina bifásica e incrementa el riesgo de acumulación y efecto hipoglucemiante prolongado.

Tratamiento y evolución:

Tras el episodio agudo se lleva a cabo una reestructuración progresiva del tratamiento antidiabético en tres etapas (véase Tabla 2 en Anexos):

• Primera revisión — «primera marcha atrás»: se sustituye la insulina bifásica por insulina glargina 300 U a un 50-60% de la dosis total previa, ajustada según FGe e IMC. Se inicia semaglutida 0,25 mg subcutáneo semanal. Se pauta registro glucémico diario en ayunas.
• Segunda revisión (al mes) — «segunda marcha atrás»: buena tolerancia a semaglutida sin hipoglucemias en 14 días de sensor de glucemia continua. Se incrementa semaglutida a 0,5 mg subcutáneo semanal y se añade canagliflozina 100 mg al día. Se continúa reducción progresiva de insulina glargina.
• A los tres meses: el médico de atención primaria suspende la insulina basal. La paciente presenta HbA1c 6,9%, pérdida ponderal de 5 kg y ausencia de nuevos episodios hipoglucémicos.

DISCUSIÓN

La hipoglucemia en la ERC: un riesgo infraestimado:

El caso presentado ilustra un escenario frecuente pero infraestimado: el paciente con DM y ERC en tratamiento insulínico que experimenta hipoglucemia grave como consecuencia de la progresión silente del deterioro renal. El descenso del FGe de 46 a 30 ml/min/1,73 m² supone un punto de inflexión en el metabolismo insulínico, ya que la reducción del aclaramiento renal prolonga la vida media de la insulina y aumenta exponencialmente el riesgo de hipoglucemia².

La clínica previa de pesadillas nocturnas y cefalea matutina, inicialmente atribuida a la infección reciente por SARS-CoV-2, probablemente correspondía a episodios de hipoglucemia nocturna inadvertida, especialmente frecuente en pacientes con ERC avanzada y larga evolución de la DM³.

Estrategia de desintensificación: la marcha atrás terapéutica:

La estrategia de desintensificación o «marcha atrás» insulínica en pacientes con ERC y DM tipo 2 está respaldada por las guías ADA 2024 y KDIGO 2022, que recomiendan reducir la dosis de insulina basal de forma progresiva en paralelo a la introducción de fármacos con efecto glucémico dependiente de la ingesta y bajo riesgo intrínseco de hipoglucemia⁴⁵.

La transición desde insulina bifásica a glargina 300 U a dosis reducida simplificó el esquema insulínico y redujo el pico postprandial de acción, mientras la introducción de semaglutida aportó efecto glucoincretínico, pérdida de peso y protección cardiovascular. El péptido C en rango normal confirmó reserva funcional pancreática suficiente para sostener el control glucémico sin insulina a medio plazo⁶.

El papel de los iSGLT2 en ERC estadio 3b:

La incorporación de canagliflozina 100 mg con FGe de 30 ml/min/1,73 m² responde a la evidencia del ensayo CREDENCE, que demostró beneficio renal y cardiovascular hasta FGe ≥30 ml/min/1,73 m², si bien el efecto glucémico es atenuado por debajo de FGe 45 ml/min/1,73 m²⁷. En este contexto, el objetivo es primariamente nefroprotector y cardioprotector, justificando su uso dentro del margen autorizado.

El sensor de glucemia como herramienta de ajuste:

El registro de 14 días con sensor de glucemia continua permitió documentar objetivamente la ausencia de hipoglucemias antes de realizar la segunda reducción insulínica. Su uso en atención primaria para guiar la desintensificación en pacientes con ERC y DM avanzada está siendo progresivamente incorporado a los protocolos clínicos⁸.

CONCLUSIONES

• La hipoglucemia grave en el paciente con DM y ERC puede ser la primera manifestación de una progresión silente del deterioro renal, que reduce el aclaramiento de insulina e incrementa su efecto biológico acumulado.
• La revisión periódica del tratamiento antidiabético ante cualquier descenso del FGe es imprescindible, especialmente en pacientes con insulinas bifásicas o de acción intermedia.
• La estrategia de desintensificación insulínica progresiva con introducción secuencial de aGLP-1 e iSGLT2 permite alcanzar buen control glucémico, reducción de peso y protección cardiorrenal, con desaparición de los episodios hipoglucémicos.
• El sensor de glucemia continua es una herramienta de gran valor para guiar de forma segura los ajustes terapéuticos en pacientes con ERC y alto riesgo de hipoglucemia.
• El manejo coordinado entre Atención Primaria, Nefrología y Endocrinología es fundamental para optimizar el tratamiento en estos pacientes de alta complejidad.

BIBLIOGRAFÍA

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ANEXOS

Tabla 1. Parámetros analíticos y clínicos al ingreso y a los tres meses de seguimiento

↑ = por encima del valor de referencia; ↓ = por debajo del valor de referencia. FGe = filtrado glomerular estimado (CKD-EPI); CAC = cociente albúmina-creatinina; HbA1c = hemoglobina glicada; IMC = índice de masa corporal; PA = presión arterial.

Tabla 2. Ajuste progresivo del tratamiento antidiabético a lo largo del seguimiento

aGLP-1 = agonista del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1; iSGLT2 = inhibidor del cotransportador sodio-glucosa tipo 2; sc = subcutáneo.

Anexo 1. Factores de riesgo de hipoglucemia presentes en el caso

• ERC estadio 3b (FGe 30 ml/min/1,73 m²): reducción del aclaramiento de insulina
• Diabetes mellitus de larga evolución: deterioro de la respuesta contrarreguladora
• Insulina bifásica (NovoMix® 30): pico de acción impredecible y mayor riesgo de hipoglucemia nocturna
• Edad avanzada (72 años): respuesta adrenérgica reducida a la hipoglucemia
• Tratamiento con bisoprolol: puede enmascarar síntomas adrenérgicos de hipoglucemia
• Buen control glucémico previo (HbA1c 6,8%): mayor probabilidad de episodios hipoglucémicos

Anexo 2. Protocolo de desintensificación insulínica en paciente con ERC y DM tipo 2

• Evaluar reserva insulínica endógena mediante péptido C
• Calcular dosis total diaria de insulina previa y reducir a basal al 50-60%, ajustada según FGe e IMC
• Introducir aGLP-1 a dosis bajas e ir escalando según tolerancia y registro glucémico
• Valorar adición de iSGLT2 si FGe ≥30 ml/min/1,73 m² con indicación nefroprotectora o cardiovascular
• Monitorizar con sensor de glucemia continua (14 días) antes de cada reducción insulínica
• Suspender insulina basal si glucemias en ayunas estables entre 80-130 mg/dl sin hipoglucemias