Osteomielitis secundaria a hematoma complicado: a propósito de un caso

AUTORES

1. Sara Escartín Salcedo. Médica Interna Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital San Jorge. Huesca, España.
2. Elena Lafuente Jodra. Médica Interna Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital San Jorge. Huesca, España.
3. Paula Pilar Campo Bergua. Médica Interna Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital San Jorge. Huesca, España.
4. Javier Sicilia Camarena. Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital San Jorge. Huesca, España.
5. Zulema Pinillos Hernández. Pediatra de Atención Primaria. CS Fidel Pagés Miravé. Huesca, España.
6. Beatriz Navarra Vicente. Facultativa Especialista de Área de Pediatría. Hospital San Jorge. Huesca, España.

RESUMEN

Paciente de 13 años que consulta por aumento progresivo de volumen en el brazo derecho tras un traumatismo accidental. Ante la sospecha de hematoma sobreinfectado, se inicia antibioterapia oral con amoxicilina-clavulánico y se solicita ecografía de partes blandas. Tras una semana de tratamiento, se objetiva empeoramiento de la tumefacción, con eritema, fluctuación central y aumento de la temperatura local. La paciente se mantiene afebril y la analítica no muestra alteraciones reseñables. Se realiza ecografía que sugiere hematoma organizado con posible absceso asociado. La resonancia magnética confirma el diagnóstico de osteomielitis de la metáfisis humeral con trayecto fistuloso hacia la epífisis, absceso subperióstico y colección subcutánea. Se inicia tratamiento con cefazolina intravenosa y se realiza desbridamiento quirúrgico con creación de ventana ósea para drenaje.

En la muestra del absceso óseo se identifica mediante PCR Staphylococcus aureus sensible a meticilina, sin crecimiento en cultivo convencional, probablemente condicionado por la antibioterapia previa. Tras una evolución favorable, la paciente completa seis semanas de antibioterapia (15 días endovenosa y resto por vía oral), con resolución completa del proceso.

Este caso ilustra la dificultad diagnóstica de la osteomielitis pediátrica cuando las manifestaciones clínicas y analíticas son inespecíficas, y destaca la asociación infrecuente entre hematoma postraumático y osteomielitis, escasamente descrita fuera del periodo neonatal.

PALABRAS CLAVE

Osteomielitis, hematoma, Staphylococcus aureus.

ABSTRACT

Paciente de 13 años que consulta por aumento progresivo de volumen en el brazo derecho tras un traumatismo accidental. Ante la sospecha de hematoma sobreinfectado, se inicia antibioterapia oral con amoxicilina-clavulánico y se solicita ecografía de partes blandas. Tras una semana de tratamiento, se objetiva empeoramiento de la tumefacción, con eritema, fluctuación central y aumento de la temperatura local. La paciente se mantiene afebril y la analítica no muestra alteraciones reseñables. Se realiza ecografía que sugiere hematoma organizado con posible absceso asociado. La resonancia magnética confirma el diagnóstico de osteomielitis de la metáfisis humeral con trayecto fistuloso hacia la epífisis, absceso subperióstico y colección subcutánea. Se inicia tratamiento con cefazolina intravenosa y se realiza desbridamiento quirúrgico con creación de ventana ósea para drenaje.

En la muestra del absceso óseo se identifica mediante PCR Staphylococcus aureus sensible a meticilina, sin crecimiento en cultivo convencional, probablemente condicionado por la antibioterapia previa. Tras una evolución favorable, la paciente completa seis semanas de antibioterapia (15 días endovenosa y resto por vía oral), con resolución completa del proceso.

Este caso ilustra la dificultad diagnóstica de la osteomielitis pediátrica cuando las manifestaciones clínicas y analíticas son inespecíficas, y destaca la asociación infrecuente entre hematoma postraumático y osteomielitis, escasamente descrita fuera del periodo neonatal.

KEY WORDS

Osteomyelitis, hematoma, Staphylococcus aureus.

INTRODUCCIÓN

La osteomielitis hematógena aguda es una de las infecciones osteoarticulares más frecuentes en la edad pediátrica. Su diagnóstico puede resultar complejo debido a la inespecificidad de las manifestaciones clínicas y analíticas, especialmente en fases iniciales. Presentamos el caso de una adolescente que desarrolló una osteomielitis humeral en el contexto de un hematoma postraumático, una asociación escasamente descrita en la literatura.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 13 años que consulta a su pediatra de Atención Primaria por aumento progresivo de volumen en el brazo derecho tras un traumatismo accidental. La paciente presentaba una tumefacción de una semana de evolución con incremento progresivo de tamaño. Ante la sospecha de hematoma sobreinfectado, su pediatra solicita una ecografía de partes blandas e inicia tratamiento antibiótico oral con amoxicilina-clavulánico.

Tras 7 días de antibioterapia oral, la paciente es reevaluada por aumento progresivo del tamaño de la lesión, por lo que es remitida al Servicio de Urgencias para valoración. A su llegada se encuentra hemodinámicamente estable y afebril. En la exploración física presenta una tumefacción de aproximadamente 7 × 5 cm en la cara interna del brazo derecho, de consistencia indurada y con eritema cutáneo suprayacente. La zona central es fluctuante, con aumento de la temperatura local y dolor a la palpación. No se observa supuración espontánea. La movilidad articular del codo está conservada.

ANEXO 1: Imagen de hematoma a su llegada a urgencias.

Se realiza analítica sanguínea, que no muestra alteraciones relevantes (7.200 leucocitos/mm³, 70% de neutrófilos, proteína C reactiva 1,35 mg/dl y procalcitonina negativa) y ecografía de partes blandas, mostrando signos de hematoma organizado con un trayecto que parece dirigirse a articulación glenohumeral, sugiriendo la presencia de absceso local. Se inicia antibioterapia con amoxicilina-clavulánico a dosis de 100 mg/kg/día (2 g cada 6 horas) y se completa el estudio con resonancia magnética, que informa de osteomielitis de la metáfisis proximal humeral con trayecto fistuloso que se extiende a la epífisis, asociado a solución de continuidad de la cortical anterior, colección subcutánea de 7 × 3 × 3 cm y absceso subperióstico. Ante el diagnóstico de osteomielitis, se modifica el tratamiento antibiótico a cefazolina intravenosa (110 mg/kg/día; 2 g cada 8 horas). Posteriormente, la paciente es intervenida por el Servicio de Traumatología, realizándose desbridamiento del trayecto fistuloso y creación de una ventana ósea metafisaria para drenaje del absceso, con colocación de injerto impregnado con antibiótico. Se decide dejar la herida quirúrgica para cierre por segunda intención.

ANEXO 2: Imágenes de cierre de herida quirúrgica por segunda intención.

Tras la intervención se inmoviliza el brazo mediante cabestrillo, con mejoría progresiva del dolor. En la muestra obtenida del absceso óseo se detecta mediante PCR la presencia de Staphylococcus aureus sensible a meticilina, sin crecimiento en el cultivo microbiológico, probablemente en relación con la antibioterapia previa (una semana de tratamiento oral y tres días de tratamiento intravenoso antes de la toma de muestras). Se realizan curas cada 48 horas y se prolonga la antibioterapia intravenosa durante 12 días adicionales debido a la persistencia de drenaje serohemático por la herida quirúrgica. Tras una evolución clínica favorable, la paciente es dada de alta hospitalaria con tratamiento oral mediante cefadroxilo hasta completar un total de 6 semanas de antibioterapia, observándose resolución completa del proceso.

DISCUSIÓN

Las infecciones osteoarticulares constituyen una patología relativamente frecuente en Pediatría¹, con una incidencia estimada de 2 a 20 por 100.000 niños ^2. Entre ellas, la osteomielitis es una de las principales entidades. Presenta una clínica inespecífica, manifestándose habitualmente mediante dolor, limitación funcional o tumefacción local. La infección puede alcanzar el hueso por inoculación directa a través de heridas traumáticas, por extensión desde tejidos adyacentes afectados (celulitis o artritis séptica) o por vía hematógena, siendo esta última la forma de adquisición más frecuente en la edad pediátrica^1,3,4.

La presencia de un traumatismo previo puede favorecer un aumento de la vascularización local facilitando el depósito de bacterias circulantes en dicha zona⁵. En nuestra paciente, al traumatismo local se sumó la presencia de un hematoma, una asociación poco descrita en la literatura fuera del período neonatal, donde se han comunicado casos de osteomielitis secundaria a cefalohematomas infectados⁶. El hematoma puede actuar como un medio favorable para la proliferación bacteriana durante episodios de bacteriemia transitoria y, simultáneamente, facilitar la extensión de la infección al hueso por contigüidad⁵. El microorganismo implicado con mayor frecuencia en la osteomielitis aguda es Staphylococcus aureus, seguido de Streptococcus pyogenes y Streptococcus pneumoniae. En menores de 4 años, Kingella kingae constituye un patógeno emergente de frecuencia probablemente infraestimada debido a la dificultad de su aislamiento mediante cultivo convencional^7,8.

Las manifestaciones clínicas y analíticas de la osteomielitis pueden ser inespecíficas, especialmente en fases iniciales¹. De hecho, la triada clásica de fiebre, dolor y limitación funcional se presenta en aproximadamente la mitad de los casos². En nuestro caso, la paciente permaneció afebril y presentó únicamente una discreta elevación de la proteína C reactiva, lo que dificultó la sospecha diagnóstica inicial. En estas situaciones, la evolución clínica desfavorable y las pruebas de imagen adquieren especial relevancia para orientar el diagnóstico.

Respecto a las pruebas de imagen, la radiografía simple suele ser el estudio inicial, aunque los hallazgos característicos pueden no aparecer hasta transcurridos 10-14 días desde el inicio de la infección⁹. Entre ellos destacan áreas de osteólisis, osteopenia, reacción perióstica y, en fases más evolucionadas, la presencia de secuestros óseos. La ecografía puede identificar edema celular subcutáneo, elevación perióstica o colecciones subperiósticas y de partes blandas. No obstante, la resonancia magnética constituye la técnica de imagen de referencia para el diagnóstico de la osteomielitis, ya que permite detectar de forma precoz edema medular, abscesos y extensión a tejidos adyacentes. Se trata de una prueba inocua con una sensibilidad del 82-100% y una especificidad del 75-96%¹. En nuestra paciente, la resonancia magnética permitió delimitar la extensión de la infección y detectar la presencia de una fístula ósea y un absceso subperióstico, hallazgos que orientaron la indicación quirúrgica posterior¹.

El aislamiento microbiológico continúa siendo un elemento fundamental para establecer el diagnóstico etiológico y optimizar el tratamiento antibiótico. Dado que el rendimiento de los hemocultivos es limitado, positivizandose en torno al 30% de los casos⁴, las muestras obtenidas directamente del foco infeccioso ofrecen una mayor rentabilidad diagnóstica, si bien su búsqueda no está indicada en todos los casos. En nuestro caso, la identificación de Staphylococcus aureus sensible a meticilina mediante PCR en la muestra obtenida del absceso permitió establecer el diagnóstico etiológico, pese a la ausencia de crecimiento en el cultivo convencional, probablemente condicionada por la antibioterapia previa.

En cuanto al tratamiento empírico de las infecciones osteoarticulares, en niños mayores de 5 años se recomienda habitualmente cefazolina, cloxacilina o clindamicina, dada la elevada prevalencia de infecciones por Staphylococcus aureus sensible a meticilina en este grupo de edad^10,11. El tratamiento intravenoso suele mantenerse durante los primeros 2-4 días en los casos no complicados, hasta observar mejoría clínica y descenso significativo de proteína C reactiva. En nuestra paciente, el tratamiento inicial con amoxicilina-clavulánico intravenoso se instauró ante la sospecha de un absceso de partes blandas potencialmente polimicrobiano. Posteriormente, tras confirmarse la afectación ósea, se modificó a cefazolina, completando un total de 15 días de antibioterapia intravenosa. Tras la mejoría clínica y local, el tratamiento se completó con una cefalosporina de primera generación (cefadroxilo oral)¹², hasta una duración total de seis semanas de antibioterapia, dado el carácter complicado del caso.

CONCLUSIONES

La osteomielitis en la infancia es una entidad cuyo diagnóstico puede resultar complejo debido a la inespecificidad de las manifestaciones clínicas y analíticas, especialmente en fases iniciales. Su abordaje requiere una estrecha colaboración multidisciplinar entre pediatras, radiólogos, traumatólogos y microbiólogos para alcanzar un diagnóstico precoz y optimizar el tratamiento.

Aunque la identificación microbiológica del microorganismo causal resulte muy recomendable, la rentabilidad de los hemocultivos es limitada y la obtención de muestras óseas debe individualizarse, siendo especialmente relevante en aquellos casos en los que existe indicación quirúrgica o necesidad de drenaje. Por este motivo, el tratamiento antibiótico empírico debe seleccionarse teniendo en cuenta los patógenos más frecuentemente implicados según la edad del paciente y la epidemiología local.

Los antecedentes traumáticos pueden actuar como factores favorecedores para el desarrollo de osteomielitis, por lo que deben considerarse en la valoración inicial de pacientes con tumefacción o dolor persistente tras traumatismo. El reconocimiento precoz de la enfermedad y el inicio temprano del tratamiento antibiótico, asociado al drenaje quirúrgico cuando exista indicación, son fundamentales para lograr una evolución favorable y minimizar el riesgo de secuelas.

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ANEXOS

ANEXO 1

Fuente: Imagen obtenida a partir de historia clínica del la paciente.

ANEXO 2

Fuente: Imagen obtenida a partir de historia clínica del la paciente.