Ventajas del seguimiento longitudinal en atención primaria. A propósito de un caso

AUTORES

1. Puértolas Pau, Irish. Especialista MFyC. Centro de Salud Jaca (Huesca). España.

RESUMEN

La práctica clínica en Atención Primaria cuenta con varios atributos en materia de calidad asistencial. Siendo de notoria importancia encontramos la longitudinalidad, cualidad entendida como una relación estable bidireccional médico- paciente que permite crear un entorno de confianza que potencia la eficiencia tanto del trabajo médico como del sistema sanitario en su conjunto. Por otro lado, y si tenemos en cuenta que el cuidado de personas dependientes supone un reto en auge en términos de salud pública, otra de las ventajas que propicia una atención primaria de calidad es el abordaje integral del núcleo familiar, así como el manejo de la potencial claudicación familiar que puede surgir durante el proceso de una patología crónica.

PALABRAS CLAVE

Continuidad de la atención al paciente, atención primaria de salud, conjuntivitis.

ABSTRACT

Clinical practice in Primary Care has several attributes of great impact in terms of quality of care. Of notable importance from a medical perspective is longitudinality, a quality understood as a stable two-way doctor-patient relationship that allows for the creation of an environment of trust that enhances the efficiency of medical work, as well as the health system. On the other hand, and if we take into account that the care of dependent people is a challenge for the social-health care system, another advantage of quality primary care is the approach to the family unit and the management of family failure from a Primary Care medical consultation.

KEY WORDS

Continuity of patient care, primary health care, conjunctivitis.

INTRODUCCIÓN

La Atención Primaria (AP) es el nivel básico e inicial de atención sanitaria que, centrándose en los principios de globalidad, garantiza una continuidad de la atención y seguimiento integral del paciente, actuando para ello como entidad gestora y de interrelación entre los diferentes niveles asistenciales.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Se trata de una paciente de 78 años de edad, con antecedentes personales de hipertensión arterial (HTA) bien controlada y valorada hace 10 años por el servicio de Reumatología por clínica sugestiva de Síndrome de Sjögren no confirmatorio ya que decidió no continuar con el estudio pese al desacuerdo de sus familiares, que acude a consulta de Atención Primaria por clínica de escozor y sensación de cuerpo extraño en ojo izquierdo de 48 horas de evolución. Niega clínica sistémica acompañante. En la primera asistencia, se objetiva hiperemia conjuntival sin alteración en motilidad ocular extrínseca (MOE) y con Test de Fluoresceína negativo en ambos ojos (AO). Se diagnostica de probable conjuntivitis inespecífica, y en consecuencia, se inicia tratamiento empírico con Tobradex y Eritromicina oftálmica. Se consensua con la paciente control evolutivo a las 72 horas, y se explica importancia de una nueva valoración para detectar una evolución tórpida del proceso. Aunque con reticencia inicial, la paciente accede a una nueva valoración por su médico de confianza.

A los 3 días acude de nuevo para control; no se aprecia hiperemia conjuntival, en cambio sí se objetiva ptosis palpebral y molestia periorbitaria en MOE con pupilas mióticas discretamente reactivas, hallazgos más notorios en ojo izquierdo respecto a contralateral. Se completó exploración sistémica, objetivando adenopatía reactiva de 1.5 cm en hueco esternoclavicular derecho sin otros hallazgos, estando hemodinámicamente estable. Seguidamente, se solicitó analítica con reactantes de fase aguda (RFA) y proteinograma, y se derivó urgente a Oftalmología de referencia donde se realizó Fondo de Ojo (FO) sin hallazgos aparentes, y se solicitó RM de urgencia la cual instó a una masa orbitaria bilateral compatible a Linfoma de órbita. La paciente se ingresó en planta y se programó una biopsia de masa a una semana vista, arrojando el diagnóstico definitivo de Linfoma B difuso de células grandes bilateral con elevado índice proliferativo.

En el momento actual, la paciente está en seguimiento por Oftalmología, Hematología y Oncología, un proceso tedioso donde su médico programa citas telefónicas con sus dos hijas para informarse sobre su evolución y responder dudas emergentes sobre todo el proceso que se presenta.

La hija de la paciente figura como cita presencial al mes y medio en la consulta. El motivo de la misma viene vinculante a una labilidad emocional perenne durante este último periodo, anhedonia, así como insomnio de conciliación. Se identifica como cuidadora principal y verbaliza que la organización familiar no está siendo fácil; la madre, previamente independiente para actividades básicas de la vida diaria (IABVD), ha experimentado un decaimiento progresivo, una realidad impuesta que, ligada a un carácter previo fuerte con negativa a la ayuda por parte de familiares, está deteriorando la red de apoyo familiar. Se diagnostica de un trastorno reactivo a un estrés reciente y se consensua sesión conjunta entre hijas y paciente en domicilio a fin de intentar canalizar nuevas vías de entendimiento.

DISCUSIÓN-CONCLUSIONES

Entendemos longitudinalidad como una relación estable bidireccional médico- paciente que permite crear una relación de confianza y, en definitiva, potenciar la eficiencia del sistema sanitario a la par que refuerza tanto el grado de satisfacción del paciente con la atención recibida, como el sentimiento autopercibido de realización por parte del profesional sanitario¹, todo ello sobre una atención que tiene como epicentro a la persona, no a la enfermedad en sí misma².

Aunque podría darse en otros ámbitos y niveles asistenciales, la longitudinalidad es característica de la AP. En el ámbito hospitalario, tanto por la dificultad para su acceso, así como por la atención asistencial vinculada a equipos subespecializados, es complicado que se establezca un vínculo relacional médico- paciente parejo al que puede proporcionar una asistencia desde AP³.

Mención especial a la Conferencia Internacional sobre AP de Salud de Alma-Ata en Kazajistán en 1978, escenario que sustentó las bases de la AP en España y que promovió en consecuencia una reforma sanitaria que hizo de los centros de salud a nivel estatal, la puerta de entrada al sistema sanitario, contando para ello con dos protagonistas: medicina y enfermería⁴, equipo de salud asistencial en su conjunto, que basado fundamentalmente en la longitudinalidad y en una visión holística e integral de la persona, ejemplifica los beneficios de la AP en materia de calidad asistencial.

Según el caso clínico planteado, además de longitudinalidad y si tenemos en cuenta que el cuidado de personas dependientes supone un reto para el sistema de atención sociosanitaria⁵, debemos clarificar otra de las ventajas que propicia una atención primaria de calidad: el abordaje a la familia y el manejo de la claudicación familiar.

Una crisis en la estabilidad del núcleo familiar, precipitada en muchos casos por una enfermedad de reciente diagnóstico vinculante a un pronóstico incierto, genera un proceso adaptativo colectivo donde la interrelación entre comportamientos individuales provoca una reacción y contrarreacción en el resto integrantes, teniendo como resultado en muchos casos, una relación disfuncional ejecutora. Emerge en consecuencia la claudicación familiar como expresión de la elevada sobrecarga afectiva a la que están sometidos, escenario donde resulta esencial, identificar y valorar en primer lugar al cuidador principal⁶.

En España, la figura ejecutora del cuidado principal viene vinculante a un cuidador no profesional con un tiempo medio de dedicación diario de 6 horas y 47 minutos. El desempeño de este rol se relaciona a consecuencias negativas que afectan notoriamente tanto a la salud física como psicológica del conjunto familiar. Por ello resulta esencial incrementar intervenciones educativas y de apoyo dirigidas a este colectivo desde las consultas Médicas⁵, siendo la atención primaria el único nivel asistencial que puede brindar esta oportunidad al permitir planificar entrevistas secuenciales no centradas exclusivamente en la evolución objetiva del proceso clínico en el paciente cero.

Para concluir y tras lo expuesto, debemos introducir un nuevo término que incluya ambos conceptos: Atención Primaria de Salud (APS), una forma de práctica sanitaria capaz de proveer servicios de alta complejidad y calidad, de base multiprofesional, capaz de conjugar la centralidad del paciente con su contextualización comunitaria y familiar, todo ello en un marco de continuidad asistencial y coherencia entre diferentes dispositivos asistenciales⁷, donde la figura del médico actúe como epicentro coordinador de todo el proceso en materia de salud.

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