AUTORES
- Yedra Usón Rodríguez. F.E.A. Reumatología. Hospital de Barbastro, Huesca, España.
- Jorge Hernández Bernad. F.E.A. Aparato Digestivo, Hospital de Alcañiz, Teruel, España.
- Celia Artal Marteles. Médica Adjunta de Atención Primaria, Centro de Salud San Pablo, Zaragoza, España.
- Alma Teresa Antoñanzas Serrano. Médica Adjunta de Atención Primaria. Centro de Salud Castejón de Sos, Consultorio Las Paules, Huesca, España.
- Isabel Lahoz Bernad. Médica Adjunta de Atención Primaria. Centro de Salud Sástago, Zaragoza, España.
- Miguel Arquillos Domínguez. Médico Adjunto de Atención Primaria. Centro de Salud Épila, Zaragoza, España.
RESUMEN
Los pacientes con enfermedades inflamatorias inmunomediadas (IMIDs) presentan un mayor riesgo de eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE), condicionado tanto por la mayor prevalencia de factores de riesgo tradicionales como por la inflamación sistémica crónica. Este riesgo varía según la enfermedad, siendo especialmente elevado en la artritis reumatoide y clínicamente relevante en la espondiloartritis y la artritis psoriásica. La inflamación persistente contribuye a la disfunción endotelial, la aterosclerosis acelerada y el aumento de la mortalidad cardiovascular. La estratificación precisa del riesgo cardiovascular, junto con la evaluación sistemática de comorbilidades y, en casos seleccionados, el uso de técnicas de imagen vascular, permite una identificación más adecuada de los pacientes en riesgo. Un abordaje multidisciplinar y proactivo resulta esencial para mejorar la prevención cardiovascular y optimizar el pronóstico clínico de los pacientes con IMIDs.
PALABRAS CLAVE
Riesgo cardiovascular, artritis reumatoide, espondiloartritis, artritis psoriásica, enfermedades inflamatorias inmunomediadas
ABSTRACT
Patients with immune-mediated inflammatory diseases (IMIDs) have an increased risk of major adverse cardiovascular events (MACE), driven by both a higher burden of traditional cardiovascular risk factors and chronic systemic inflammation. Cardiovascular risk is not uniform across IMIDs, being particularly high in rheumatoid arthritis and clinically relevant in spondyloarthritis and psoriatic arthritis. Persistent inflammation contributes to endothelial dysfunction, accelerated atherosclerosis, and increased cardiovascular mortality.
Accurate cardiovascular risk stratification using tools adapted to these patients, together with systematic assessment of comorbidities and, in selected cases, vascular imaging techniques, allows for improved identification of patients at risk. A proactive, multidisciplinary approach is essential to enhance cardiovascular prevention and improve long-term outcomes.
KEY WORDS
Cardiovascular risk, rheumatoid arthritis, spondyloarthritis, psoriatic arthritis, immune-mediated inflammatory disease
DESARROLLO DEL TEMA
Los pacientes con enfermedades inflamatorias inmunomediadas (IMIDs) tienen un mayor riesgo de presentar eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE), lo que implica una mayor morbimortalidad en estos pacientes1. Además de la coexistencia de factores de riesgo tradicionales, la inflamación sistémica crónica y la acción de citoquinas proinflamatorias parecen desempeñar un papel clave en la inducción de disfunción endotelial y la formación acelerada de placas ateroscleróticas2.
La incidencia de MACE varía según la enfermedad. En estudios recientes realizados con la cohorte española CARMA, se ha observado que, en pacientes con artritis reumatoide (AR) sin antecedentes cardiovasculares, aproximadamente el 16% presentó un MACE, con una tasa anual cercana al 1,7%3. En las espondiloartritis (SpA), la incidencia anual parece ser menor, con una tasa anual alrededor de 0,67%4, mientras que en la artritis psoriásica (PsA) se sitúa en torno al 0,71%5.
Este artículo revisa la evidencia actual sobre el riesgo cardiovascular en estas enfermedades, destacando la necesidad de un abordaje multidisciplinar que incluya la coordinación con atención primaria y otros especialistas.
RIESGO CARDIOVASCULAR SEGÚN LA ENFERMEDAD:
Artritis reumatoide:
La AR es una enfermedad inflamatoria crónica y sistémica, de etiología desconocida, que afecta principalmente a las articulaciones provocando inflamación y deformidad articular progresiva, además de las secuelas propias de la enfermedad que producen discapacidad y una disminución de la calidad de vida. Los pacientes con AR tienen hasta 2 veces más riesgo de desarrollar una enfermedad cardiovascular aterosclerótica que la población general6, considerándose un factor de riesgo cardiovascular independiente7. En la cohorte española COMORA se observó que la prevalencia de comorbilidades y factores de riesgo cardiovasculares en pacientes con AR establecida era relativamente alta y su evaluación era subóptima en la práctica clínica diaria8.
Varios factores implican este aumento de riesgo cardiovascular, incluyendo comorbilidades como la diabetes, la dislipemia y la hipertensión, así como la inflamación sistémica crónica. Esta inflamación influye en el desarrollo de aterosclerosis y puede potenciar indirectamente el efecto de los factores de riesgo cardiovascular tradicionales. Durante periodos activos de la enfermedad, niveles bajos de colesterol total y colesterol LDL se asocian con un mayor riesgo cardiovascular, un fenómeno conocido como paradoja lipídica. Por el contrario, un control efectivo de la AR se relaciona con un menor riesgo cardiovascular6.
Espondiloartritis:
Las SpA constituyen un grupo de enfermedades inflamatorias crónicas con múltiples fenotipos, entre los que se incluyen: la SpA axial, radiográfica (SpAax-r) o no radiográfica (SpAax-nr), la SpA con afectación periférica (SpAp), la artritis psoriásica (PsA), la SpA asociada a enteropatía, la artritis reactiva o la SpA indiferenciada9.
A pesar de sus diferencias fenotípicas, estas enfermedades comparten características clínicas clave, como inflamación de articulaciones axiales y periféricas, entesitis y dactilitis. Los pacientes con SpA presentan una mayor prevalencia de comorbilidades, incluyendo un riesgo incrementado de enfermedad cardiovascular y MACE respecto a la población general10.
Aunque el riesgo cardiovascular en SpA suele ser menor que en la artritis reumatoide, es clínicamente relevante. La inflamación sistémica crónica, junto con la presencia de factores de riesgo tradicionales, contribuye a la disfunción endotelial, rigidez arterial y progresión de aterosclerosis subclínica4. Se ha registrado hasta un 40% de incremento de la mortalidad cardiovascular en pacientes con SpA frente a controles sanos11.
En pacientes con SpA axial, la suma de los factores de riesgo cardiovascular tradicionales se ha correlacionado con una mayor actividad de la enfermedad, lo que sugiere que el manejo integral de estos factores puede mejorar tanto la salud vascular como la inflamación. De manera recíproca, el control de la actividad inflamatoria también podría mejorar los factores de riesgo cardiovascular10.
En el caso de la PsA, los pacientes presentan un riesgo cardiovascular particularmente elevado, relacionado no solo con la inflamación sistémica sino también con una alta prevalencia de síndrome metabólico y diabetes respecto a la población general. Estudios recientes han mostrado que, a mayor número de factores de riesgo cardiovascular, mayor es la actividad de la enfermedad, lo que subraya la importancia de estrategias de manejo integrales que contemplen tanto la prevención cardiovascular como el control de la inflamación12.
ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR EN PACIENTES CON IMIDs:
La estratificación del riesgo cardiovascular en los pacientes con IMIDs resulta fundamental. La Alianza Europea de Asociaciones de Reumatología (EULAR) advierte sobre el infradiagnóstico y la infraprevención de comorbilidades, que afectan a la mortalidad, el control de la enfermedad y la calidad de vida13. Por ello, el equipo de reumatología debe:
- Identificar y registrar los factores de riesgo clásicos y otras comorbilidades, coordinándose con Atención Primaria y otros especialistas para su manejo general y específico.
- Evaluar la actividad inflamatoria de la enfermedad reumatológica, ajustando el tratamiento para conseguir remisión o baja actividad de la enfermedad.
- Realizar evaluaciones periódicas, al menos cada cinco años, del riesgo cardiovascular mediante el uso de escalas de estratificación del riesgo y, si es necesario, técnicas de imagen como la ecografía vascular.
Dada la importancia de identificar de manera precisa a los pacientes con IMID que presentan un riesgo cardiovascular elevado, se han desarrollado diversas herramientas de predicción y escalas de estratificación.
Herramientas de estratificación de riesgo cardiovascular:
En 2003 se desarrolló la escala de Evaluación Sistemática del Riesgo Coronario (SCORE), con el objetivo de estimar el riesgo de mortalidad cardiovascular a 10 años en población europea aparentemente sana17. Sin embargo, su aplicación en pacientes con IMIDs ha demostrado una tendencia a infraestimar el riesgo real, al no contemplar el impacto de la inflamación sistémica crónica ni determinadas comorbilidades asociadas a estas enfermedades14,15.
Con el fin de mejorar la estimación del riesgo en este contexto, EULAR propuso el denominado SCORE ajustado según EULAR, que consiste en multiplicar el valor del SCORE original por un factor de 1,5 en pacientes con artritis reumatoide que cumplan determinados criterios clínicos16. Este ajuste pretende corregir parcialmente la infravaloración del riesgo cardiovascular observada con las escalas convencionales.
Más recientemente, se han desarrollado nuevas herramientas de predicción de riesgo cardiovascular. La escala SCORE2 permite estimar el riesgo de eventos cardiovasculares a 10 años en población europea, incorporando una actualización metodológica respecto a la SCORE original18. Por su parte, QRISK3 fue desarrollada en el Reino Unido e incluye variables adicionales, como determinadas comorbilidades y tratamientos, lo que potencialmente podría mejorar su capacidad de discriminación en poblaciones con enfermedades crónicas19.
Diversos estudios han analizado el rendimiento de estas escalas en pacientes con IMIDs. En cohortes del proyecto CARMA, las escalas SCORE2, PREVENT-CVD y PREVENT-ASCVD mostraron una elevada concordancia entre sí para la identificación de pacientes con alto riesgo cardiovascular, mientras que QRISK3 presentó correlaciones algo menores que con el resto de las herramientas evaluadas20. No obstante, se ha observado que los modelos que combinan QRISK3 y SCORE2 pueden ofrecer un mejor rendimiento global, al integrar la mayor capacidad discriminativa de QRISK3 con la mejor calibración de SCORE2, especialmente en pacientes con artritis psoriásica y espondiloartritis4.
Aunque algunos modelos de predicción incorporan factores adicionales, como comorbilidades crónicas o biomarcadores inflamatorios (proteína C reactiva, IL-6 o TNF-α), su utilización sistemática en la práctica clínica habitual todavía no está estandarizada y requiere validación adicional2.
Técnicas de imagen vascular:
La incorporación de técnicas de imagen vascular, como la medición del espesor del CIMT y la identificación de placas ateroscleróticas subclínicas mediante ecografía carotídea, permite una evaluación más directa del daño vascular acumulado. Estas herramientas han demostrado una mayor prevalencia de aterosclerosis subclínica en pacientes con IMIDs, incluso en aquellos clasificados como de bajo o moderado riesgo por las escalas convencionales14. Su uso puede mejorar la reclasificación del riesgo cardiovascular, especialmente en pacientes con inflamación persistente o actividad elevada de la enfermedad, y facilitar una toma de decisiones más individualizada en cuanto a estrategias preventivas7.
CONCLUSIONES
La valoración del riesgo cardiovascular en pacientes con IMIDs es esencial y requiere un enfoque más allá de las escalas utilizadas en la población general. La inflamación crónica, junto con factores metabólicos y cardiovasculares tradicionales, genera perfiles de riesgo específicos según la enfermedad. La implementación de estrategias de estratificación más sensibles y la utilización de técnicas de imagen vascular pueden mejorar la prevención y reducir la morbimortalidad cardiovascular en este grupo de pacientes.
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