Tratamiento de fisioterapia en inestabilidad de tobillo. A propósito de un caso

 

AUTORES

1. Alicia Martel Aréjula. Fisioterapeuta Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
2. Ainara Andrés Ruiz. Fisioterapeuta Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
3. Eva Gloria Molins González. Fisioterapeuta Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
4. Carlota Valenzuela Román. Fisioterapeuta Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
5. Juan Pedro Lizandra Miguel. Fisioterapeuta Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.

 

RESUMEN

Introducción: El esguince de tobillo es una de las lesiones más comunes del miembro inferior y de la práctica deportiva. Un abordaje incorrecto o insuficiente puede generar recidivas en un corto periodo de tiempo o inestabilidad crónica del tobillo a largo plazo. Esta inestabilidad, puede no afectar mecánicamente a la articulación, pero sí funcionalmente, causando en los sujetos alteraciones en su vida diaria.

Descripción de caso: Paciente mujer de 62 años, al momento de la valoración, refiere sintomatología dolorosa al caminar en la zona anterolateral del tobillo derecho y sensación de inestabilidad, tras una larga caminata sobre terreno pedregoso.

Resultados: Al iniciar el tratamiento refirió dolor durante la marcha según la escala NPRS (Numeric Pain Rating Scale) lo clasifica en 4/10, finalizando la última sesión refirió que en su dolor durante la marcha es NPRS 1/10 después de haber iniciado el tratamiento de fisioterapia manual ortopédica.

PALABRAS CLAVE

Terapia manual, punción seca, esguince lateral de tobillo, inestabilidad crónica de tobillo.

ABSTRACT

Introduction: Ankle sprain is one of the most common injuries of the lower limb and in sports practice. An incorrect or insufficient approach can lead to recurrences in a short period of time or chronic ankle instability in the long term. This instability may not mechanically affect the joint but can do so functionally, causing alterations in the daily lives of individuals.

Case Description: A 62-year-old female patient, at the time of evaluation, reports painful symptoms when walking in the anterolateral area of the right ankle and a sensation of instability after a long walk on rocky terrain.

Results: At the beginning of the treatment, the patient reported pain during walking, which was classified as 4/10 on the NPRS scale. By the end of the last session, the patient reported that the pain during walking had decreased to NPRS 1/10 after starting the manual orthopedic physiotherapy treatment.

KEY WORDS

Manual therapy, dry needling, lateral ankle sprain, chronic ankle instability.

INTRODUCCIÓN

El esguince lateral de tobillo es una de las afecciones musculoesqueléticas más frecuentes del miembro inferior, especialmente en el ámbito deportivo y en individuos que practican frecuentemente actividad física¹. Sin embargo, no todas las lesiones ocurren en el ámbito deportivo, gran parte de los tobillos tratados en unidades de emergencia, se produjeron fuera de la práctica deportiva².

El mecanismo lesional es un movimiento forzado de inversión y flexión plantar de la articulación.

Hay factores de riesgo en esguince de tobillo, tanto intrínsecos como edad, sexo, historia previa de lesiones, actividad física…, otros factores como la anatomía articular y factores psicológicos, y los factores extrínsecos³.

Hasta el 20% sigue sufriendo inestabilidad lateral de tobillo, caracterizado por esguinces de tobillo recurrentes o sensación de aprensión en el tobillo. Si estos síntomas persisten más de 6 meses, se considera inestabilidad crónica de tobillo⁴.

Después de una lesión del complejo ligamentario lateral del tobillo no recuperan la función de esta articulación, presentando una propiocepción alterada, una falta de respuesta de la musculatura peroneal y una debilidad de la eversión-inversión del tobillo⁵.

El 40%-50% de los esguinces de tobillo, pueden conducir a inestabilidad crónica del tobillo. Aunque no está claro que la inestabilidad crónica está totalmente relacionada con un aumento de la laxitud de los ligamentos.

La primera línea de tratamiento se considera conservadora, eliminar el dolor, la sensación de inestabilidad y la alteración intraarticular. Los programas de entrenamiento constan de ejercicios para el trabajo de propiocepción, fortalecimiento de la musculatura del tobillo, estiramiento de grupos musculares acortados, y activación neuromuscular.

La segunda opción de tratamiento en el caso de que el tratamiento conservador no fuese suficiente es la intervención quirúrgica, mediante reparaciones directas de los ligamentos lesionados⁶.

MATERIAL Y MÉTODO

Paciente femenina de 62 años, al momento de la valoración, refiere inestabilidad y sintomatología dolorosa en el tobillo derecho, en la zona antero-externa, esta sensación se acentúa al caminar.

El inicio de los síntomas los sitúa el día después de hacer una larga caminata sobre superficies inestables y rugosas.

Antecedentes de esguinces lateral de tobillo.

Valoración:

Al realizar la inspección estática en la vista lateral y posterior se identificó valgo calcáneo, en la vista anterior se: rotación interna de caderas, rodillas en valgo, descenso del arco plantar y hallux valgus bilateral.

A la inspección dinámica durante la marcha en rotación interna de caderas, durante la marcha refiere dolor, según la Escala NPRS 4/10, este dolor lo refiere en la fase de despegue del talón.

Al realizar la sentadilla refiere dolor NPRS 2/10, además se aprecia un descenso del arco plantar, más acentuado con la sentadilla unipodal.

Se continuó con una valoración de los test de función, obteniendo los siguientes resultados⁷:

Movimientos rotatorios activos y pasivos:

Movimientos activos:

• Tobillo:
  • Flexión plantar: 34º Flexión dorsal: 13º.
  • Inversión: 30º Eversión: 13º.

 

Movimientos pasivos:

• Tobillo:
  • Flexión plantar: 37º. Sensación terminal (ST) blanda.
  • Flexión dorsal: 17º. Sensación terminal blanda.
  • Inversión: 38º sensación terminal firme. Crepitaciones durante el movimiento, refiere sintomatología 3/10 NPRS.
  • Eversión: 13º ST blanda.

 

Movimientos translatorios del juego articular:

• Articulación tibiotarsiana.
  • Tracción-compresión: ST firme -. Compresión no dolorosa.
  • Deslizamiento plantar-dorsal: ST firme -.
• Articulación subastragalina:
  • Tracción-compresión: ST firme –
  • Deslizamiento distal: ST firme –
  • Deslizamiento tibial: ST firme –
  • Deslizamiento peroneo: ST firme –

 

Movimientos resistidos:

• Gastrocnemio: fuerte e indoloro.
• Sóleo: fuerte e indoloro.
• Peroneo lateral corto: doloroso y débil.
• Peroneo lateral largo: doloroso y débil.
• Tibial posterior: fuerte e indoloro.
• Flexor largo de los dedos: fuerte e indoloro.
• Flexor largo del dedo gordo: fuerte e indoloro.
• Tibial anterior: fuerte e indoloro.
• Extensor largo de los dedos: fuerte e indoloro.
• Extensor largo del dedo gordo: fuerte e indoloro.
• Peroneo anterior: fuerte e indoloro.

 

A la palpación de tejido muscular, se encuentran hipomovilidades en tejido compartimental entre sóleo y peroneos y tibial anterior con peroneos.

En la valoración del juego intramuscular, hipomovilidad peroneo lateral largo y corto.

Una vez realizada la valoración se establece el siguiente diagnóstico en fisioterapia y tratamiento de prueba:

Diagnóstico de fisioterapia:

Disfunción contráctil de peroneo lateral largo y corto de forma bilateral con hipomovilidades en el juego articular intramuscular y compartimental.

Tratamiento de prueba:

Se realiza punción seca en el peroneo lateral largo y corto, refiriendo paciente disminución de sintomatología

Una vez identificado que el tratamiento de prueba ha dado resultados positivos, se procedió con el siguiente plan de tratamiento:

A corto plazo:

1. Punción seca de peroneo lateral largo y peroneo lateral corto en la 1ª sesión.
2. Masaje funcional de peroneos.
3. Masaje compartimental entre: sóleo y peroneos, y tibial anterior con peroneos.
4. Rascado retináculo de los peroneos y de los extensores.

 

A medio y largo plazo:

1. Disminuir el dolor según NPRS, mediante punción seca, masaje compartimental y masaje funcional.
2. Trabajo sobre plataforma vibratoria, para estimulación del tejido neuromuscular.
3. Incrementar la fuerza en peroneos, mejorando el balance muscular (2 sesiones por semana, durante 3 semanas).
4. Progresar a ejecución de ejercicios de estabilización activa y reeducación neuromuscular, para mejorar la propiocepción, coordinación y equilibrio, (1 sesión durante 2 semanas).

 

RESULTADOS

La paciente recibía 2 sesiones a la semana, con el tratamiento anteriormente descrito. En la 2ª sesión la paciente refiere disminución de la sintomatología en la zona anterolateral del tobillo al caminar, en NPRS 1/10. Nota ligera disminución en la sensación de inestabilidad, aunque esta sigue presente.

Juego muscular: no presenta hipomovilidades en peroneo lateral largo y peroneo lateral corto.

DISCUSIÓN

El abordaje terapéutico desde el punto de vista fisioterapéutico de la inestabilidad crónica y los esguinces de tobillo es muy amplio, y debe ser adaptado a la clínica e historia previa del sujeto. Sin embargo, la mayoría de estudios hasta la fecha coinciden en que el trabajo propioceptivo y activación neuromuscular es indispensable⁸.

Estudios han demostrado que programas combinados de propiocepción y fuerza con punción seca en los puntos gatillo presentan mejores resultados que únicamente ejercicios de propiocepción en individuos con inestabilidad crónica de tobillo.

Es necesario que la fisioterapia se use como herramienta preventiva, ya que en muchas ocasiones se hace uso de ella como herramienta terapéutica cuando ya hay un déficit o lesión instaurada. De esta manera, se evitaría que lesiones agudas se cronifican o produjeran otras lesiones al poco de recuperarse de la anterior, produciendo así un círculo vicioso en el sujeto.

CONCLUSIONES

En el presente caso clínico, se evidenció efectos positivos e inmediatos al utilizar la técnica de punción seca junto con terapia manual, especialmente en la disminución de la sintomatología. En cuanto a la mejora de la inestabilidad del tobillo, es necesario continuar con el tratamiento, más centrado en ejercicios de estabilización activa para conseguir resultados a largo plazo.

Hace constar lo que la evidencia científica ha revelado en diversos estudios, referente a beneficios y costo-efectividad que tiene la aplicación de estos métodos terapéuticos.

A pesar de los beneficios en el citado caso, es necesario estudios con mejor calidad metodológica y mayor muestra para poder extrapolarlo a la población general.

BIBLIOGRAFÍA

1. Salom-moreno J, Ayuso-casado B, Tamaral-costa B, Sánchez-milá Z, Fernández-de-las-peñas C, Alburquerque-sendín F. Trigger Point Dry Needling and Proprioceptive Exercises for the Management of Chronic Ankle Instability : A Randomized Clinical Trial. Evidence-Based Complement Altern Med. 2015;2015.

2. Hootman JM, Dick R AJ. Epidemiology of collegiate injuries for 15 sports: Summary and recommendations for injury prevention initiatives. J Athl Train. 2007;42(2):311–9.

3. Thompson C, Schabrun S, Romero R, Bialocerkowski A, Dieen J, Marshall P. Factors Contributing to Chronic Ankle Instability : A Systematic Review and Meta-Analysis of Systematic Reviews. Sport Med. 2018;48(1):189–205.

4. Delahunt E. Risk Factors for Lateral Ankle Sprains and Chronic Ankle Instability. 2019;54(6):611–6.

5. Wolf JM, Cannada L, Van Heest AE, O’Connor MI L AL. Male and female differences in musculoskeletal disease. J Am Acad Orthop Surg. 2015;23(6):339–47.

6. Vega J RE. Novedades en la inestabilidad crónica de tobillo. Rev del Pie y Tobillo. 2013;27(2):71–9.

7. Kaltenborn FM. Movilización Manual de las Articulaciones: Evaluación articular y tratamiento básico, Volumen I Extremidades y Volumen II Columna., España, OMT España. 2010.

8. Doherty C, Bleakley C, Delahunt E HS. Treatment and prevention of acute and recurrent ankle sprain: An overview of systematic reviews with meta-analysis. Br J Sport Med. 2017;51(2):113–25.