Artritis reumatoide (AR). Concepto, manifestaciones y abordaje terapéutico.

AUTORES

1. Elsa Mallor López. Fisioterapeuta Hospital General de la Defensa (Zaragoza).
2. Laura Sancho Gil. Médico de Familia Centro de Salud Valdespartera (Zaragoza).
3. Celia Carmen Herranz Medina. Terapeuta Ocupacional en Centro de Atención Sociosanitaria de mayores (Zaragoza). Técnico Superior de Laboratorio de Diagnóstico Clínico.
4. Mª Teresa Garcés Cardós. Fisioterapeuta Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
5. Mª Mar Sancho García. Fisioterapeuta Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
6. Ana Carmen Valer Pelarda. Fisioterapeuta Hospital niversitario Miguel Servet (Zaragoza).

RESUMEN

La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad crónica, inflamatoria, autoinmune y multisistémica, que se presenta en una de cada 100 personas, fundamentalmente en mujeres entre la tercera y la cuarta década de la vida.

La AR es una patología idiopática, es decir, se desconoce su causa. Las personas que padecen esta afectación se caracterizan por presentar: inflamación, dolor, disminución del rango articular y deformidad, que de forma global conlleva a la discapacidad y a una reducción de actividades de la vida diaria (AVD).

Debido a las repercusiones negativas que tiene la AR en la calidad de vida de las personas que la padecen, se han elaborado diversos planes de intervención que tiene como objetivo implementar de manera temprana estrategias terapéuticas, como: las intervenciones fisioterápicas y el uso de fármacos que disminuyen las alteraciones estructurales y sus consecuentes limitaciones funcionales.

El tratamiento fisioterápico parte desde movilizaciones, ejercicios, agentes físicos a otras técnicas con el objetivo de mantener o aumentar en la medida de lo posible la funcionalidad de estos pacientes en las AVD, para que aumente su independencia y con ello, su calidad de vida.

PALABRAS CLAVE

Artritis reumatoide, fisioterapia, tratamiento.

ABSTRACT

Rheumatoid arthritis (RA) is a chronic, inflammatory, autoimmune and multisystemic disease that occurs in one in 100 people, mainly in women between the third and fourth decade of life.

RA is an idiopathic pathology, that is, its cause is unknown. People who suffer from this condition are characterized by: inflammation, pain, decreased joint range and deformity, which globally lead to disability and a reduction in activities of daily living (ADL).

Due to the negative repercussions that RA has on the quality of life of people who suffer from it, various intervention plans have been developed that aim to implement early therapeutic strategies, such as: physiotherapy interventions and the use of drugs that structural alterations and their consequent functional limitations decrease.

Physiotherapy treatment tries to maintain or increase as far as possible the functionality of these patients in ADL, through mobilizations, exercises, physical agents and other techniques, to increase their independence and with it, their quality of life.

KEY WORDS

Arthritis rheumatoid, physical therapy specialty, treatment.

DESARROLLO DEL TEMA

Las enfermedades reumáticas son un conjunto de afectaciones que se caracterizan por presentar como factor común el dolor de la articulación, que no cede con el reposo y la inflamación de dicha articulación.

De entre todas las artropatías inflamatorias, la artritis reumatoide es la más destacada, formando parte de las enfermedades del tejido conjuntivo¹.

La artritis reumatoide (AR) es una sinovitis erosiva simétrica, en la cual el tejido conjuntivo prolifera (pannus), irrumpe y erosiona el cartílago y el hueso de las articulaciones². Es una enfermedad crónica, inflamatoria, autoinmune y multisistémica, que se presenta en una de cada 100 personas, fundamentalmente en mujeres entre los 30 y 40 años.

ETIOLOGÍA:

La AR es una patología idiopática, es decir, se desconoce su causa³. En la AR, el sistema inmunológico ataca a sus mismas articulaciones pudiendo causar daño a otros órganos del cuerpo. Las células del sistema inmunológico llegan a los tejidos de las articulaciones y provocan la inflamación. Estas células en el tejido y en el líquido de la articulación producen muchas sustancias como son los anticuerpos, que atacan la articulación y pueden destruirla sobre un sujeto genéticamente predispuesto¹.

Distinguido es en estos casos el rol de la predisposición genética, ya que muestra una amplia relación con los haloantigenos HLA-DR4 y HLA-DR10⁴.

Del mismo modo, son indicativos de AR el aumento de la velocidad de sedimentación y la proteína C reactiva⁵.

EPIDEMIOLOGÍA:

La AR es la artritis inflamatoria autoinmune más común en adultos, que afecta a cerca de 1% de la población mundial. La AR tiene un impacto negativo significativo en la capacidad para realizar las actividades de la vida diaria (AVD), incluido el trabajo y las tareas del hogar y la calidad de vida relacionada con la salud. Aumenta la mortalidad^3,5.

El inicio de la AR puede ocurrir a cualquier edad, pero alcanza su punto máximo entre los 30 y 50 años. Las mujeres, los fumadores y aquellos con antecedentes familiares de la enfermedad tienen un mayor riesgo⁵.

La AR es frecuente, tiene una incidencia estimada en España de 10 casos por cada 10.000 habitantes (200.000 afectados en nuestro país aproximadamente).

La OMS expone que el conjunto de las afecciones reumáticas suponen la primera causa de discapacidad física, de causa no mental, en el mundo occidental⁶.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS:

Existen una serie de manifestaciones articulares y extraarticulares en los pacientes con AR, suelen acompañarse de: sensación de cansancio, agotamiento y fatiga por causa de la anemia; y tristeza o depresión, debidas al malestar general y a la limitación funcional¹.

• MANIFESTACIONES ARTICULARES:

Las manifestaciones articulares propias de la AR son: articulaciones calientes, tumefactas y dolorosas al movimiento en la fase aguda de la enfermedad.

Estas alteraciones se presentan en múltiples articulaciones, con mayor frecuencia se localizan en: las muñecas, las articulaciones interfalángicas proximales y las articulaciones metacarpofalángicas. Las interfalángicas distales y la columna lumbar no suelen verse afectadas por la AR⁵.

La inflamación se presenta en la mayoría de las ocasiones en las articulaciones periféricas, sobretodo en la 2ª y 3ª metacarpofalángicas y los carpos. A su vez, suele presentarse acompañada de rigidez matutina de más de una hora de duración, y son comunes las deformidades articulares, causadas por diversos mecanismos, todos ellos en relación con la inmovilización de la articulación de forma continua, para disminuir el dolor y con la inflamación articular que se prolonga en el tiempo, causante de la destrucción gradual del cartílago articular y del peligro de estiramiento y rotura de los ligamentos o tendones cercanos a la articulación afecta⁶.

• MANIFESTACIONES EXTRARTICULARES:

Las manifestaciones extraarticulares de la AR pueden afectar a distintos niveles: a nivel de la piel (nódulos reumatoideos), a nivel ocular (queratoconjuntivitis seca y escleritis), a nivel respiratorio (enfermedad pulmonar intersticial, nódulos pulmonares, derrames pleurales y obstrucción de las pequeñas vías), a nivel cardiovascular (pericarditis, miocarditis y vasculitis), a nivel digestivo (patologías ulcerosas), a nivel neurológico (neuropatías), a nivel hematológico (anemia y trombocitosis) y afectación renal^5,6.

La prevalencia de manifestaciones extraarticulares varía aproximadamente el 8% al 40%, dependiendo de la población de pacientes y de cómo se definan las manifestaciones.⁵

DIAGNÓSTICO:

El diagnóstico de estas personas se lleva a cabo a partir de los criterios de la American Rheumatism Association(ARM).⁵ Para poder establecer el diagnóstico de estos pacientes deben cumplir al menos 4 de los 7 criterios que se muestran a continuación:

• Rigidez matutina que dura como mínimo una hora y está presente durante al menos 6 semanas.
• Inflamación de 3 o más articulaciones durante al menos 6 semanas.
• Inflamación de muñecas, metacarpofalángicas o interfalángicas proximales durante al menos 6 semanas.
• Inflamación simétrica de articulaciones, a ambos lados del cuerpo.
• Alteraciones en las radiografías propias de la AR.
• Existencia de nódulos reumatoideos.
• Factor reumatoideo presente en las pruebas sanguíneas.

Estos criterios de la ARM, junto con la historia clínica y el examen físico (valoración articular, muscular y funcional) son las principales herramientas para detectar una AR temprana⁶.

El diagnóstico precoz en estos pacientes con AR es fundamental para poder llevar a cabo un control temprano de la misma^3,5.

TRATAMIENTO DE FISIOTERAPIA:

Generalmente, la AR requiere un tratamiento de por vida que incluye: fisioterapia, farmacología, ejercicio, educación y posiblemente cirugía. La aplicación de un tratamiento adecuado para este tipo de artritis puede retrasar la afectación de la articulación².

En el ámbito fisioterápico los objetivos que se pretenden conseguir en los pacientes con AR son:

• Reducir el dolor.
• Disminuir la inflamación o el derrame.
• Reducir la rigidez.
• Corregir o evitar las deformidades.
• Mantener y/o aumentar el rango articular y la fuerza muscular.
• Mantener y/o aumentar la funcionalidad y la calidad de vida del paciente, tanto en la fase aguda como en la crónica.

Desde el punto de vista de la fisioterapia se dispone de una amplia variedad de terapias que se pueden utilizar para conseguir los objetivos anteriormente citados, se utilizan unas u otras en dependencia del periodo en el que se encuentre el paciente^3,6.

TRATAMIENTO EN PERIODO INFLAMATORIO:

En la fase inflamatoria los pacientes suelen presentar: dolor y tumefacción articular, la rigidez matutina aumenta y el agotamiento es mayor. Por ello, el tratamiento en estos casos va enfocado a reducir el dolor y la inflamación, mantener la función respiratoria, la movilidad de las articulaciones y evitar posiciones viciosas y pérdida de fuerza⁷. Durante los brotes se recomienda una reducción en la duración e intensidad de los ejercicios, evitando concretamente los ejercicios con resistencia en los periodos en los que hay alta actividad de la enfermedad⁸.

De forma general, el tratamiento en este periodo consiste en:

• Reposo muy relativo, debe colocarse en posición funcional que disminuya la probabilidad de aparición de deformidades. En aquellos casos en los que la inflamación persiste a nivel de la mano o la muñeca se pueden aconsejar ortesis de reposo⁷. Antes se recomendaba reposo durante varias semanas, pero se ha visto que la inactividad produce más efectos nocivos como es la atrofia.⁸
• Ejercicios respiratorios.
• Masoterapia descontracturante, de la musculatura más próxima a las articulaciones afectadas.
• Contracciones isométricas si no producen dolor, con objeto de mantener el tono muscular.
• Crioterapia. Se puede aplicar mediante cold-packs en periodos de 20-30 minutos para áreas grandes o mediante masajes con hielo durante 5 o 7 minutos en regiones más pequeñas. Al disminuir el dolor y la inflamación puede utilizarse antes de la realización de ejercicios.
• Electroterapia antálgica.

Conforme remiten los síntomas se pueden intercalar periodos de actividad entre el reposo. La actividad se inicia con movilizaciones pasivas y activas sin resistencia. Los ejercicios de intensidad suave o en el agua también están indicados en estos periodos. En este caso se pueden aconsejar ortesis de reposo.

TRATAMIENTO EN PERIODO NO INFLAMATORIO:

Lo que se pretende en la fase de remisión es prevenir las deformidades, mantener y/o recuperar la movilidad, la estabilidad articular y el trofismo muscular, así como la funcionalidad del paciente.

Para ello, a las indicaciones del periodo anterior se le añaden:

• Movilizaciones pasivas, activo-asistidas o libres de todas las articulaciones⁷. enfocándose en las articulaciones más afectadas por la AR como la mano, muñeca, codos y rodillas³.
• Ejercicios isométricos e isotónicos con escasa resistencia en los músculos que se encuentran en déficit⁷ y con aumento progresivo de la resistencia para aumentar la fuerza muscular y mejorar la capacidad funcional.
• Normas de higiene, educación y protección en la economía articular.
• Termoterapia suave, como por ejemplo la hidrocinesiterapia en agua templada³.
• Electroterapia de alta frecuencia⁷.
• Láser en manos³.
• Terapia ocupacional.
• En esta fase se pueden recomendar ortesis de función⁷.
• Actividad física en general, ejercicio aeróbico y ejercicios con resistencia, 2- 3 veces por semana de 30 a 60 minutos⁸. El ejercicio terapéutico es la intervención más utilizada y que más efectos positivos tiene para la artritis reumatoidea³.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO:

Los fármacos que se usan son los llamados fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad o FARME, que intervienen para disminuir o parar la inflamación al detener la hiperactividad del sistema inmunológico¹. Uno de ellos es el metotrexato que se sigue recomendando como tratamiento de primera línea, a menos que existan contraindicaciones. El metotrexato puede no ser apropiado en pacientes con mayor riesgo de hepatotoxicidad, como aquellos con consumo frecuente de alcohol o con enfermedad hepática preexistente. Se puede considerar otros fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad para el tratamiento como la unomida, hidroxicloroquina y sulfasalazina. Las mujeres en edad fértil deben recibir asesoramiento sobre medicamentos que son teratógenos conocidos, como metotrexato y la unomida. Si la actividad de la enfermedad es alta, también se pueden agregar glucocorticoides. Generalmente, es suficiente con 5 a 10 mg de prednisona al día de cuatro a seis semanas, debiendo usar la dosis más baja posible durante el menor tiempo posible como puente hasta la terapia con fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad⁵.

BIBLIOGRAFÍA

1. Arthritis Foundation [sede Web]. [acceso 2 de agosto de 2021]. Disponible en: http://espanol.arthritis.org/espanol/
2. Noa Puig, M. Más Ferreiro, et al. Fisiopatología, tratamiento y modelos experimentales de artritis reumatoide. Rev Cubana Farm v.45 n.2. abr-jun. 2011.
3. Camacho-Bautista K, et al. Intervención fisioterapéutica en el manejo de pacientes con artritis reumatoide: una revisión sistemática. Fisioterapia. 2017.
4. Alvarez I, Collado J, Daura X, Colomé N, Rodríguez-García M, Gallart T, Canals F, Jaraquemada D. The rheumatoid arthritis-associated allele HLA-DR10 (DRB1*1001) shares part of its repertoire with HLA-DR1 (DRB1*0101) and HLA-DR4 (DRB*0401). Arthritis Rheum. 2008 Jun;58(6):1630-9.
5. Wasserman A. Rheumatoid Arthritis: Common Questions About Diagnosis and Management. Am Fam Physician. 2018 Apr 1;97(7):455-462.
6. Rueda-Vergara, R., & Sánchez-Pérez, E. Efectividad de la terapia láser de baja intensidad en pacientes con artritis reumatoide: una revisión sistemática de ensayos clínicos. Fisioterapia, 38(3), 152–158.
7. Manual de Fisioterapia. Generalidades. Módulo I. Ed. Mad. 2009.
8. Hernández-Hernández MV, Díaz-González F. Role of physical activity in the management and assessment of rheumatoid arthritis patients. Reumatol Clin. 2017 Jul-Aug;13(4):214-220.