Caso clínico: Diabetes Mellitus tipo II, obesidad e hipertensión

 

AUTORES

1. Darío Monesma Sorrosal. Enfermero, HUSJ Servicio de Radiología, Huesca, España.
2. Antonio Blanco Morales. Enfermero, 061 Aragón. España.
3. Luis Marco Galindo. Graduado en Enfermería, Enfermero en Hospital San Jorge, Huesca, España.
4. Julia Fernández Santafé. Graduada en Enfermería, Enfermera en RPM Sagrada Familia Huesca, Huesca, España.
5. Laura Sanjuan Estallo. Graduada en Enfermería, Enfermera en Urgencias HUSJ, Huesca, España.
6. Juan Manuel Villar González. Graduado en Enfermería, Enfermero de Anestesia en HCU Lozano Blesa, Zaragoza, España.

 

RESUMEN

El paciente acude a nuestra consulta porque le han diagnosticado Diabetes Mellitus tipo II. Hasta ahora nunca se había preocupado ni le daba importancia a la hipertensión arterial (no se toma la medicación pautada) ni a la obesidad, es más, le encanta comer. Últimamente no duerme bien y está muy preocupado porque van a despedir a personal de la Caja de Ahorros. Nos comenta que no es alérgico a nada, no fuma y que su padre también fue diabético.

PALABRAS CLAVE

Diabetes mellitus, obesidad, hipertensión.

ABSTRACT

The patient comes to our consultation because he has been diagnosed with Type II Diabetes Mellitus. Until now, he had never been concerned about or given importance to his high blood pressure (he does not take the prescribed medication) or his obesity. In fact, he loves to eat. Lately, he has not been sleeping well and is very worried because staff layoffs are expected at the Savings Bank. He tells us that he is not allergic to anything, does not smoke, and that his father was also diabetic.

KEY WORDS

Diabetes mellitus, obesity, hypertension.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

HISTORIA CLÍNICA GENERAL:

DATOS CIVILES:

• Varón.

• Edad: 58 años.

• Reside en un barrio residencial de Huesca.

• Católico.

EXPLORACIÓN VISUAL FÍSICA:

Presenta un aspecto limpio y aseado y buen color de piel.

EXPLORACIÓN COMPLEMENTARIA O PRUEBAS DIAGNÓSTICAS:

No presenta.

DIAGNÓSTICO MÉDICO:

Hipertensión arterial, obesidad y Diabetes Mellitus Tipo II.

ANTECEDENTES FAMILIARES:

Padre diabético.

ANTECEDENTES CLÍNICOS DE INTERÉS:

No se observan.

TRATAMIENTO ACTUAL:

Enalapril 5 mg (1 comprimido al día), control de la dieta y hacer ejercicio físico antes de prescribir medicación para la diabetes

 

VALORACIÓN:

OBSERVACIÓN:

• Observación directa:

Se observa un grado de obesidad importante, muy bien aseado.

• Observación indirecta:

– Peso: 118 Kg.

– Talla: 1,81 m.

– T.A.: 160/90 mmHg.

– FC: 85 lpm.

– Saturación de Oxígeno: 97%.

– Respiración: 15 rpm.

– Tª: 36,3ºC Afebril.

ENTREVISTA:

Se procede a realizar una entrevista semiestructurada cuyos datos aparecerán representados en la valoración.

Estilo de vida:

• Nunca ha fumado.

• Come en abundancia porque “le encanta” y bebe un vaso de vino en las comidas, suele beber alguna copa en el bar por las tardes.

• Ingesta de líquidos adecuada.

• Hace vida sedentaria, no le gusta hacer deporte.

• Se ducha diariamente.

• Usa gafas.

 

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS NECESIDADES BÁSICAS

1. Respirar normalmente:

Manifestaciones de independencia: FR: 15 resp/min. Saturación de O2: 97%. FC:85 lat/min.

Manifestaciones de dependencia: TA: 160/90 mmHg.

Datos que deben considerarse: No se observan.

2. Comer y beber adecuadamente:

Manifestaciones de independencia: El paciente dice: “Me encanta comer, pico a todas horas, pero bebo mucha agua”. Talla: 181 cm. Peso: 118 kg. IMC: 36,02.

Manifestaciones de dependencia: No se observan.

Datos que deben considerarse: Debe de tomar una dieta hiposódica y sin azúcar.

3. Eliminar por todas las vías corporales.

Manifestaciones de independencia: Va regularmente al baño y orina con normalidad.

Manifestaciones de dependencia: No se observan.

Datos que deben considerarse: Hay veces que va estreñido.

4. Moverse y mantener posturas adecuadas:

Manifestaciones de independencia: “En el trabajo estoy sentado y casi siempre me desplazo en coche”.

Manifestaciones de dependencia: No se observan.

Datos que deben considerarse: No realiza ejercicio “porque no me gusta el deporte”.

5. Dormir y descansar:

Manifestaciones de independencia: No se observan

Manifestaciones de dependencia: “Últimamente no duermo bien porque me preocupa que me despidan”

Datos que deben considerarse: No se observan.

6. Escoger la ropa adecuada, vestirse y desvestirse:

Manifestaciones de independencia: Va siempre con traje y corbata y usa gafas.

Manifestaciones de dependencia: No se observan.

Datos que deben considerarse: No se observan.

7. Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales adecuandola ropa y modificando el ambiente:

Manifestaciones de independencia: Temperatura: 36,3ºC.

Manifestaciones de dependencia: No se observan.

Datos que deben considerarse: No se observan.

8. Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel:

Manifestaciones de independencia: Aspecto limpio y aseado, piel hidratada. Escala Norton: 19 puntos sobre 20, no riesgo.

Manifestaciones de dependencia: No se observan.

Datos que deben considerarse: No se observan.

9. Evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas:

Manifestaciones de independencia: Bebe mucha agua.

Manifestaciones de dependencia: No toma la medicación pautada.

Datos que deben considerarse: No se observan.

10. Comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores u opiniones:

Manifestaciones de independencia: Está orientado en tiempo espacio y personas, tiene una buena relación con su mujer e hijo.

Manifestaciones de dependencia: No se observan.

Datos que deben considerarse: Tiene un grupo de amigos con los que quedan a comer de una vez cada dos semanas.

11. Vivir de acuerdo con sus propios valores y creencias:

Manifestaciones de independencia: Es creyente pero no practicante.

Manifestaciones de dependencia: No se observan.

Datos que deben considerarse: No se observan.

12. Ocuparse de algo de tal manera que su labor tenga un sentido de realización personal:

Manifestaciones de independencia: Le encanta ir a comer con sus amigos e ir de viaje con su mujer.

Manifestaciones de dependencia: No se observan.

Datos que deben considerarse: No se observan.

13. Participar en actividades recreativas:

Manifestaciones de independencia: No se observan.

Manifestaciones de dependencia: No realiza actividades recreativas.

Datos que deben considerarse: No se observan.

14. Aprender a descubrir, satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a usar los recursos disponibles:

Manifestaciones de independencia: No se observan.

Manifestaciones de dependencia: No conoce los riesgos de la hipertensión y la obesidad.

Datos que deben considerarse: No hace ejercicio.

 

PLANIFICACIÓN^1-8

DIAGNÓSTICOS NANDA:

1. 00078 GESTIÓN INEFICAZ DE LA PROPIA SALUD: r/c: Déficit de conocimientos m/p: No tomar la medicación pautada.
2. 00146 ANSIEDAD: r/c: Temor a ser despedido m/p: Nerviosismo Dificultad para conciliar el sueño.
3. 00003 RIESGO DE DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL: Ingesta superior a las necesidades. r/c Desconocimiento de los riesgos.
4. 00015 RIESGO DE ESTREÑIMIENTO: r/c Actividad física insuficiente.
5. 00168 ESTILO DE VIDA SEDENTARIO: r/c conocimientos deficientes sobre los beneficios del ejercicio físico y falta de voluntad. m/p expresión verbal de no gustarle el ejercicio.

 

NOC:

1623 – Conducta de cumplimiento: Medicación prescrita.

1622 – Conducta de cumplimiento: Dieta prescrita.

1402 – Control de la ansiedad.

1622 – Conducta de adhesión: Dieta saludable.

1006 – Peso: Masa corporal.

2004 – Forma física.

1209 – Motivación.

1602 – Conducta de fomento de la salud.

NIC:

5616 – Enseñanza: Medicamentos prescritos.

5602 – Enseñanza: Proceso de la enfermedad.

5820 – Disminución de la ansiedad.

1850 – Fomentar el sueño.

1100 – Manejo de la nutrición.

1260 – Manejo del peso.

5390 – Potenciación de la conciencia de sí mismo.

 

EJECUCIÓN

Objetivos a corto plazo:

– Concienciarle de la importancia de tomar la medicación.

– Concienciarle en llevar una dieta saludable y en la pérdida de peso ya que influye de manera muy importante en la Hipertensión Arterial y en la Diabetes Mellitus Tipo II.

– Hacer ejercicio todos los días, sobre todo andar.

– Disminuir la ansiedad y mejorar el sueño.

Objetivos a medio y largo plazo:

– Asesoramiento nutricional a través de una dieta prescrita y personalizada para una mejora de la regulación intestinal.

– Pérdida de peso.

– Control periódico de la diabetes, peso y presión arterial.

 

EVALUACIÓN

Al mes:

– Se ha concienciado de su enfermedad y pone de su parte para recuperarse.

– Toma la medicación para la Hipertensión Arterial.

– Anda todos los días durante una hora y tres veces en semana va a un gimnasio.

– Se le pesa en la consulta y pesa 113Kg. TA: 150/85 mmHg y la glucosa en ayunas es de 130.

– Ya no tiene tanta ansiedad ya que suele estar distraído con el gimnasio y cuando se va a andar.

– Duerme mucho mejor ya que está más cansado.

– Se ha visto una mejoría en el peso y la tensión arterial, pero sobre todo en la conducta y la concienciación del paciente.

Cada mes citaremos al paciente para controlarlo regularmente y ver su evolución.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Kumar, MBBS, MD, FRCPath, V.; Abul K. Abbas, MBBS, Nelson Fausto, MD and Jon Aster, MD (2009). «Cap. 11 Hypertensive vascular disease».En Saunders (Elsevier).Robbins &Cotran Pathologic Basis of Disease (8th edición).
2. «Obesidad y sobrepeso», nota descriptiva n.º 311, en el sitio web de la OMS, mayo de 2012. Consultado el 16 de septiembre de 2013.
3. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. (December 2003). «Seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure». Hypertension42 (6):  pp. 1206–52.
4. «Hypertension: clinical management of primary hypertension in adults». National Institute for Health and Clinical Excellence.Consultado el 16-09-2013.
5. Clavijo, Z. (2009). Aspects to relationship between obesity and hypertension.The International Journal of Medicine and Science in Physical Education and Sport.5(1):49-58.
6. Redón Mas, J.; Lurbe, E.; Hipertensión arterial y obesidad; Medicina clínica2007 ; 129(17) : 655-657.
7. Pannarale G, Acconcia MC, Licitra R, Centaro E, Pannitteri G. Blood pressure control and clustering of cardiovascular risk factors in Mediterranean post-menopausal hypertensive women. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2013
8. Herdman, T.H. (2012) (Ed.). NANDA International.Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y Clasificación. 2012-2014. Barcelona: Elsevier.