Terapia cognitivo-conductual en víctima de violencia de género con trastorno por estrés postraumático

AUTORES

1. Elena Ripa Laguna. Graduada en Enfermería. Hospital Materno-Infantil, Zaragoza, España.
2. Clara María Marqués Martínez. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza, España.
3. Santiago Roda Soria. Graduado en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
4. Jorge Pereda Pañar. Graduado en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
5. Javier Pina Sariñena. Graduado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
6. Jorge Martínez Catalán. Graduado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

RESUMEN

Este artículo describe el caso de una mujer de 52 años que sufrió violencia física y psicológica durante una relación abusiva, además de haber experimentado abuso infantil. Durante la evaluación psicológica, se diagnosticaron trastorno por estrés postraumático (TEPT), ansiedad moderada, depresión leve y estrés en fase de resistencia.

El tratamiento consistió en la aplicación de técnicas cognitivo-conductuales. En las primeras sesiones, se utilizó la técnica operante para presentar el contrato terapéutico y la técnica de exposición con prevención de respuesta, mediante la elaboración de un mapa de eventos de violencia a lo largo de su vida. Posteriormente, se emplearon el control de la respiración y el role-playing para evaluar su capacidad de tomar decisiones. En las sesiones finales, se usaron técnicas cognitivas para ayudarla a encontrar soluciones a sus problemas.

La eficacia de la intervención se evaluó mediante la comparación de los niveles de depresión, ansiedad y estrés antes y después del tratamiento, así como la presencia de TEPT. Los resultados mostraron cambios clínicamente significativos en la reducción de la ansiedad y el estrés. Además, los criterios diagnósticos de TEPT no se establecieron en el postest, lo que indica una mejora notable en su condición psicológica.

Este caso destaca la importancia de un enfoque terapéutico integral que aborde tanto el trauma reciente como las experiencias pasadas, y la efectividad de las técnicas cognitivas y conductuales en el tratamiento de trastornos relacionados con el trauma.

PALABRAS CLAVE

Trastornos por estrés postraumático, terapia cognitivo-conductual, violencia de género.

ABSTRACT

This article describes the case of a 52-year-old woman who suffered physical and psychological violence during an abusive relationship, in addition to experiencing childhood abuse. During the psychological assessment, she was diagnosed with post-traumatic stress disorder (PTSD), moderate anxiety, mild depression, and stress in the resistance phase.

The treatment involved the use of cognitive-behavioral techniques. In the initial sessions, operant techniques were used to present the therapeutic contract, and exposure with response prevention was implemented by creating a map of violence events throughout her life. Subsequently, breathing control techniques and role-playing were employed to assess her ability to make decisions. In the final sessions, cognitive techniques were used to help her find solutions to her problems.

The effectiveness of the intervention was evaluated by comparing levels of depression, anxiety, and stress before and after treatment, as well as the presence of PTSD. The results showed clinically significant changes in the reduction of anxiety and stress. Additionally, the PTSD diagnostic criteria were not established in the post-test, indicating a notable improvement in her psychological condition.

This case highlights the importance of an integrated therapeutic approach that addresses both recent trauma and past experiences, as well as the effectiveness of cognitive and behavioral techniques in treating trauma-related disorders.

KEY WORDS

post-traumatic stress disorders, cognitive behavioral therapy, gender-based violence.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

La paciente de 52 años, no se ha graduado de primaria y es ama de casa. Ella vivía sola en el instante de la intervención y el agresor era una pareja con la que tuvo una relación de dos años. Ella había experimentado casos de violencia física y psicológica, entre otras cosas, su expareja le amenazaba y se apropiaba de su salario. En psicoterapia, sin embargo, reveló abuso infantil. Durante la evaluación psicológica se establecieron criterios de diagnósticos de trastorno por estrés postraumático (TEPT), ansiedad moderada, depresión leve y niveles de estrés en fase de resistencia.

VALORACIÓN INICIAL DE LA PACIENTE SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON

14 necesidades:

1. Respiración: respira adecuadamente.
2. Alimentación/Hidratación: come y bebe adecuadamente.
3. Eliminación: elimina adecuadamente.
4. Movilización: se mueve y mantiene posturas adecuadas.
5. Reposos/ sueños: tiene problemas para conciliar el sueño y muestra episodios de vigilia por temor a su marido.
6. Vestirse/ desvestirse: escoge la ropa adecuada.
7. Termorregulación: mantiene la temperatura corporal dentro de los límites.
8. Higiene/ piel: mantiene la higiene corporal y la integridad de la piel.
9. Seguridad: no se ve capaz de mantenerse alejada de su marido.
10. Comunicación: al principio cuesta que exprese sus sentimientos, se siente avergonzada.
11. Creencias y valores: no vive de acuerdo con sus propios valores, pues no sabe cómo ha podido acabar en una situación de violencia que ella siempre ha pensado que evitaría.
12. Trabajar/ realizarse: trabaja como ama de casa, pero no se siente realizada profesionalmente, es más, apenas puede cubrir sus gastos con lo que gana y teme por su jubilación.
13. Ocio: no participa en actividades recreativas.
14. Aprender: no ha terminado la ESO, niveles de estudio bajos.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

Ansiedad R/C situación no familiar M/P indefensión.

Insomnio R/C temor M/P ciclo sueño-vigilia no reparador.

TÉCNICAS COGNITIVO-CONDUCTUALES UTILIZADAS

Las técnicas cognitivo-conductuales a utilizar son las técnicas para instaurar nuevas conductas (técnica operante) durante la primera sesión para presentar a la paciente el contrato de la terapia y saber si esta está de acuerdo. En la siguiente sesión se lleva a cabo la técnica de exposición con prevención de respuesta (técnicas de exposición) a través de elaboración de un mapa de su vida en el que indique eventos de violencia de género vividos desde su infancia hasta ahora. Durante la cuarta sesión se realizó técnica de control de la respiración (técnica del control de la activación) y role-playing (técnica cognitiva) para ver si la paciente es capaz de tomar decisiones por sí sola. Y, por último, en las sesiones 5 y 6 se utilizan técnicas cognitivas para que la paciente sea capaz de buscar soluciones y alternativas a los problemas¹.

Para medir el impacto de los síntomas en la paciente usamos la Escala de Gravedad de Síntomas del Trastorno de Estrés Postraumático^2,3.

PROCESO TERAPÉUTICO

Sesión 1 (Semana 1): El propósito de la sesión es comprender la historia de vida de la paciente en sus condiciones actuales y anteriores y validar sus expectativas del proceso psicoterapéutico. A pesar de las muchas quejas y dificultades que mostró la paciente, informó expectativas positivas sobre el inicio de la psicoterapia. Descubrió que sería un espacio para resolver problemas y ayudar a manejar los sentimientos negativos. Incluso en la primera reunión, se le explica cómo se llevará a cabo el tratamiento, lo cual es fundamental para que la paciente se sienta segura, motivada y confiada en el proceso. Con esta primera entrevista se inicia la psicoeducación sobre modelos cognitivos y dinámica de la violencia. Es importante que la paciente comprenda el modelo cognitivo para que pueda aprender a reconocer la cognición, la emoción y el comportamiento, y cómo pueden actuar ante estas situaciones. Además de los modelos cognitivos, discutimos las principales formas de violencia contra la mujer y la dinámica y el impacto de esta experiencia. La paciente en esta sesión fue consciente de la situación de violencia psicológica. No sabía que la amena y la apropiación indebida de su salario son signos de violencia. Finalmente, le invito a la paciente a hacer una tarjeta que represente su opinión sobre sí misma. Al principio, la paciente presenta resistencia a la tarea: “No sé ni por dónde empezar”. Luego se ha emocionado por hacer la tarjeta y muestra una opinión negativa sobre sí misma, se describe como “Infeliz, indecisa”. Debatimos que la exposición a la violencia ha podido desarrollar o exacerbar una visión negativa de sí misma y convertirse en un factor de riesgo para permanecer en contacto con personas violentas. Finalmente, le he pedido a la paciente que diera su opinión sobre la sesión. Esto es importante porque reduce la mala interpretación de lo que se está discutiendo y ayuda a establecer la relación paciente-enfermera.

Sesión 2 (Semana 1): Durante la segunda sesión se construye la línea de vida de la paciente, se identifican los eventos más importantes y se traza un mapa de la violencia que ha tenido lugar en su vida. He animado a la paciente a reflexionar en su trayectoria de vida desde la infancia hasta ahora. A consecuencia de esta conexión emocional, es probable que la paciente recuerde detalles de situaciones experimentadas en el pasado y sea capaz de recordar cómo se sintió en ese momento. A través del ejercicio, la paciente ha aportado información importante sobre situaciones de violencia: “A menudo fui testigo de escenas de violencia, incluso entre mis padres. He estado expuesta a todo tipo de violencia, pero la peor es la violencia verbal.” Los hechos aportados han servido para discutir diferentes tipos de violencia y el impacto en el desarrollo cognitivo, emocional y social. Hemos abordado aspectos como las desigualdades de género.

Sesión 3 (Semana 1): La paciente asume cada situación que experimenta una persona activa creencias personales y consecuencias emocionales, conductuales o fisiológicas. Con esta técnica, la paciente ha podido identificar su opinión y evaluar su funcionamiento en el contexto en el que estaban insertos. En esta sesión, la paciente ha identificado creencias relacionadas con la violencia y sus dinámicas, con el objetivo de flexibilizar esas creencias. “Cuando no bebe, es el mejor hombre que existe. Pero cuando bebe, todas las cosas malas pueden suceder porque se vuelve muy agresivo. De ese modo, sé que volver con él va a ser una mala decisión. Entonces yo entiendo que no es bueno volver, pero sentimentalmente tengo dudas porque no creo que pueda alejarme” afirma la paciente. A través de este descubrimiento, la paciente reconoce que su marido es alcohólico y que ella está expuesta a situaciones de violencia cada semana.

Sesión 4 (Semana 2): En esta sesión, se instruye a la paciente para que construya una imagen mental del atacante. A continuación, se expresan los sentimientos y pensamientos sobre el agresor a través de técnicas de juegos de roles. Reapareció la sensación de no poder realizar la tarea. La sesión finaliza con un ejercicio de relajación para controlar la ansiedad controlando la respiración.

Sesión 5 (Semana 2): Esta sesión introduce técnicas cognitivas, resolución de problemas. Se realizan 5 pasos para la resolución de problemas: la orientación para el problema, la definición del problema, la generación de soluciones alternativas, la toma de decisiones y la puesta en práctica y evaluación de la solución elegida ². Dicha técnica permite al paciente predecir el resultado de la acción, valorando y comparando cada solución propuesta. No obstante, la resolución de problemas permite a la paciente evaluar su capacidad para resolver situaciones de conflicto y deben retomar el proceso si consideran que las alternativas elegidas son insuficientes. La paciente enumera tres problemas para discutir en la terapia. Esta es una de las preguntas que planteó: “¿Cómo pagaré los impuestos para mi jubilación?”. Como deberes, se recomienda a la paciente que siga los pasos de la terapia cognitiva para encontrar una solución.

Sesión 6 (Semana 2): Se revisa el trabajo mandado y se comenta la aplicación de la técnica y las soluciones obtenidas. La paciente se siente beneficiada con el aprendizaje de la técnica cognitiva y concluye que los niveles de ansiedad y las habilidades reflexivas se redujeron. “Sé que puedo arreglármelas. Estoy buscando una institución bancaria que me oriente con el problema.” Aporta la paciente como solución al problema de no saber si podrá pagar los impuestos de su jubilación al separarse de su marido. La tarjeta realizada durante la primera sesión se revisará para que la paciente sea consciente de su evolución respecto a su opinión sobre sí misma. Finalmente, se le dará cita para dentro de dos semanas, donde comprobaremos su evolución y que no haya recaídas.

CONCLUSIÓN

El efecto de la intervención se ha evaluado comparando los niveles de depresión, ansiedad y estrés anterior y posteriormente del tratamiento. Además, se ha comprobado la presencia o ausencia de trastorno por estrés postraumático. Ha habido cambios positivos clínicamente significativos en los indicadores de ansiedad después de la intervención.

Los síntomas de estrés parece que han disminuido. Finalmente, los criterios diagnósticos de trastorno por estrés postraumático observados en el pretest no se han establecido en el postest.

BIBLIOGRAFÍA

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2. Echeburúa E, Amor PJ, Muñoz JM, Sarasua B, Zubizarreta I. Escala de Gravedad de Síntomas del Trastorno de Estrés Postraumático según el DSM-5: versión forense (EGS-F). Anu psicol juríd [Internet]. 2017;27(3):67–77. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S113307401730020X
3. Williams JW. Terapia cognitivo conductual: La guía paso a paso de 21 días para superar la depresión, la ansiedad, la ira y los pensamientos negativos. Alakai Publishing; 2021 [citado el 6 de febrero de 2022]. Disponible en: https://books.google.es/books/about/Terapia_cognitivo_conductual.html?id=cQNzzgEACAAJ&redir_esc=y