Proceso de atención de enfermería en una persona con traumatismo craneoencefálico severo mediante patrones funcionales de Marjory Gordon

Nº de DOI: 10.34896/RSI.2025.62.75.001

AUTORES

1. Ariana Stephania Pérez-Peralta. Licenciada en Enfermería, Estudiante de la Especialidad en Enfermería en Cuidados Intensivos. Universidad Juárez Autónoma de Tabasco. ORCID: 0009-0002-3302.1329 México.
2. Miguelina Del Carmen Lomasto-Peralta. Enfermera Especialista en Cuidados Intensivos y Docente de Enfermería de la Universidad Juárez Autónoma de Tabasco. ORCID: 0009-0003-4827-6604 México.
3. Bernardino Ordoñez-Rodríguez. Médico Internista y Docente de Posgrado del Área de Enfermería de la Universidad Juárez Autónoma de Tabasco. ORCID: 0009-0008-1776-0854 México.

RESUMEN

Introducción: El proceso de enfermería es la aplicación del cuidado a la persona con una metodología propia de la disciplina; para su implementación se realiza a través de sus 5 fases: valoración, diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación. El traumatismo craneoencefálico (TCE) es una lesión física o deterioro funcional de la bóveda craneal mediante un intercambio de energía tipo brusco. Este puede ser mediante accidentes en la vía pública, automovilísticos en movimiento y estadísticamente un 38.8% por cada 100 mil personas. Objetivo: Aplicar el proceso enfermero en base a los 11 patrones funcionales de Marjory Gordon para proporcionar intervenciones en el cual se pueda cubrir las necesidades individuales de la persona que experimenta traumatismo craneoencefálico severo por la Organización Mundial de la Salud. Método: En este estudio de caso se realizó en un paciente en estado crítico con traumatismo craneoencefálico severo, donde se elaboró 3 planes de cuidados enfermero donde se fundamentado en la taxonomía NANDA, NIC y NOC. Conclusión: Mediante los 11 patrones funcionales de Marjory Gordon, el personal de salud identifica problemas fisiológicos, mentales y sociales, previniendo diagnósticos graves. Esto permite planear cuidados efectivos, mejorar la calidad de vida del paciente y promover su recuperación, trabajando en conjunto con el equipo de salud, especialmente en casos críticos.

PALABRAS CLAVE

Traumatismo craneoencefálico, proceso de enfermería, plan de cuidados, enfermería.

ABSTRACT

Introduction: The nursing process is the application of care to the person with a methodology specific to the discipline; for its implementation it is carried out through its 5 phases: assessment, diagnosis, planning, execution and evaluation. Cranioencephalic trauma (TBI) is a physical injury or functional impairment of the cranial vault through a sudden energy exchange. This can be caused by accidents on public roads, automobiles in motion and statistically 38.8% per 100 thousand people. Objective: To apply the nursing process based on the 11 functional patterns of Marjory Gordon to provide interventions in which the individual needs of the person who experiences severe head injury can be covered by the World Health Organization. Method: This case study was conducted in a critically ill patient with severe head injury, where 3 nursing care plans were developed based on the NANDA, NIC and NOC taxonomy. Conclusion: By means of Marjory Gordon’s 11 functional patterns, health personnel identify physiological, mental and social problems, preventing serious diagnoses. This allows planning effective care, improving the patient’s quality of life and promoting recovery, working together with the health team, especially in critical cases.

KEY WORDS

Head trauma, nursing process, care plan, nursing.

INTRODUCCIÓN

En México, el TCE es la cuarta causa de muerte, corresponde a muertes violentas y en accidentes, con un índice de mortalidad de 38.8 por 100 mil habitantes¹.

El traumatismo craneoencefálico (TCE) se define como una lesión física o deterioro del funcionamiento secundario de un cambio de energía; este se divide en 3 y se clasifica con la Escala de Coma de Glasgow (ECG): TCE leve (Glasgow 13 a 15) TCE moderado (Glasgow9 a 12) y TCE grave (Glasgow menor de 8)².

Los pacientes con TCE severo en su mayoría fallecen antes de llegar al Hospital. Los sobrevivientes quedan con secuelas neurológicas de tipo neuropsicológicas³.

El paciente con un TCE severo tiene mayor índice de morbilidad y mortalidad³.

Por lo anterior el tratamiento debe estar dirigido a disminuir la lesión secundaria:

• El manejo inicial debe de estar encaminado al ABCD de la reanimación.
• Manejo de la vía aérea: oxigenoterapia a la mayor concentración posible para una SaO2 de 95%, mantener una vía aérea permeable, intubación orotraqueal en pacientes con Glasgow <8.
• Ventilación: PaCO2 entre 35 y 40 mmHg, PO2 >90, evitando hipoventilación y aumento de la PIC.
• Manejo de la circulación: PAM no menor a 80 mmHg, en caso de hipotensión arterial se recomienda soluciones isotónicas y vasopresores. Y mantener estable los signos vitales.

Es por ello que se desarrolla un plan de cuidados especializados y estandarizados a un paciente con traumatismo craneoencefálico severo por la OMS, en el cuál, se pretende restaurar el estado de salud de la persona y tratando de limitar la lesión secundaria. En lo posible,

se adapte nuevamente a sus actividades cotidianas de la vida, mediante intervenciones de enfermería coadyuvando al tratamiento farmacológico, enseñarles a sus familiares como mantener un estilo de vida saludable y así evitar reingresos a unidades hospitalarias de segundo o tercer nivel.

Por lo ya comentado, se presenta el siguiente estudio de caso que encuentra conformado por una narración de la valoración de los 11 patrones funcionales de Marjory Gordon, con base a esto se proseguirá a ordenar, priorizar y a hacer diagnósticos de enfermería⁴ para después proseguir a realizar un plan de cuidado^5-6.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Hombre de 71 años del área de urgencias (observación) presenta una caída de un árbol de aproximadamente 3 metros de altura, en la cual es diagnosticado con traumatismo craneoencefálico severo para la Organización Mundial de la Salud y hemorragia subaracnoidea Fisher III; con 5 días de estancia hospitalaria, actualmente desempleado percibiendo pensión por parte del gobierno; con primaria completa; patrón de vida: esposo, casado, religión testigo de Jehová, alergias negadas, tipo de sangre O positivo, toxicomanías negadas; esposa comenta niega automedicación. En la exploración física se encuentra normocéfalo, con cabello corto, lacio, canoso, delgado, frágil y limpio, cara redonda, asimétrica, con presencia de intubación endotraqueal en modo CPAP, facie de tristeza, piel hidratada y pálida, abdomen redondo, simétrico y ruidos intestinales hipoactivos; zona lumbosacra con parche para protección contra lesiones por presión.

VALORACIÓN GUIADA POR LOS 11 PATRONES FUNCIONALES DE MARJORY GORDON

PATRÓN I. PERCEPCIÓN/MANTENIMIENTO DE LA SALUD: (Interrogatorio indirecto) se describe haberse dedicado a la fotografía, pero actualmente por edad es desempleado, viviendo en estado de casado, profesando la religión Testigo de Jehová, con primaria completa.

Familiar refiere contar con los servicios de luz eléctrica, agua potable e internet. Las medidas de higiene que tiene en su hogar son: limpiar en las mañanas y barrer su patio. Los hábitos higiénicos personales que acostumbra a practicar en su hogar son: bañarse tres veces al día, cepillarse los dientes dos veces al día, cada 3 días se afeita su bigote y barba, y cada mes meses se corta su cabello. Niega el contacto con personas que padezcan enfermedades infectocontagiosas, afirma tener contacto con animales (8 gallinas y 15 pollos).

De acuerdo con su percepción, esposa del usuario expresa que no existen factores de riesgo que haya en su comunidad. La percepción sobre el estado de salud del usuario es altamente una alteración física ya que no utilizó medidas de seguridad para realizar las actividades de su hogar. Acude al médico una vez al mes para tratamiento de colitis. El tratamiento médico que lleva en su hogar es: Clonazepam solución 2.5 mg/ml 3 gotas C/24 h, el cual comenta tener un seguimiento y no suele automedicarse cuando tiene indicios de gripa o tos, sin embargo, porque es importante acudir a la consulta médica para evitar complicaciones, por lo tanto, cuida su estilo alimenticio restringiendo ciertos grupos de alimentos. Niega toxicomanías.

Patrón II. PATRÓN NUTRICIONAL METABÓLICO: actualmente su nutrición es enteral mediante sonda nasogástrica colocada el día de su ingreso, pesando 65 kg, talla 162 cm e índice de masa muscular de 24.76 kg/m², perímetro abdominal 90 cm y glicemia capilar de 117 mg/dL, dieta enteral licuada de 1800 kcal; estado hídrico mediante infusión periférica de Cloruro de sodio 0.9% + 1g de sulfato de magnesio + 40 mEq de cloruro de potasio (1000 ml), farmacoterapia Cefepime 2 g I.V c/8 h, Tramadol 100 mg I.V c/8 h, Paracetamol 1g I.V. en caso de fiebre > o igual a 38°C; micronebulizaciones 1 ámpula de comvibent (bromuro de ipratropio/salbutamol 0.5 mg/2.5 mg) c/8 h y micronebulizaciones budesónida 0.250 mg c/12 h. Termorregulación: presenta una temperatura corporal de 39°C con fluctuaciones desde los 37 hasta llegar a los 39.8°C, con poca presencia de sudoración sin ningún tipo de olor. Integridad de la piel: tez morena clara, piel hidratada y pálida, mucosa deshidratada con 32 piezas dentales, pero, con presencia de caries en molares, halitosis presente, encías aparente sanas sin presencia de gingivitis, labios secos, presencia de aftas y lesiones en comisura labial. Se observa escala de Godet positivo a grado 2, con presencia de dispositivo invasivo zona superior izquierda con catéter venoso central (CVC), y parche preventivo para lesiones por presión. Se cuenta con los siguientes resultados de laboratorios (Se encuentran los siguientes laboratorios del día 09-11-2024 véase en anexos.).

PATRÓN III ELIMINACIÓN:

Eliminación fecal: Actualmente presenta estreñimiento por lo tanto no es valorable la escala de Bristol, porque no hay movimientos intestinales, aunque su dieta ingresa por sonda nasogástrica.

Eliminación urinaria: se encuentra con dispositivo invasivo sondeo vesical #18 FR instalada el 04/11/2024, durante la estancia hospitalaria se ha evidenciado mediante la cuantificación estricta de líquidos 2100 ml de diuresis de aspecto turbio, sin ningún tipo de olor.

Patrón IV. Patrón de actividad/ejercicio: Movilidad en estos momentos es limitada ya que se encuentra en estado comatoso, no se valora escala de Ramsay ya que no cuenta con sedación, escala de Daniels en 3 (movimiento completo que vence la gravedad), escala de Downton 4 (alto riesgo) en posición semiflowler por lo tanto se le realiza cambios de posición cada 2 horas, para impedir lesiones por presión. Oxigenación: Presenta una frecuencia cardiaca de 112 lpm, frecuencia respiratoria: 17 rpm, Tensión arterial 155/78 mmHg, PAM 104 mmHg, SaO2 99%, llenado capilar: 3x´, ritmo cardíaco: rítmico sinusal, tórax simétrico, postura: semiflowler; con respiración: con apoyo ventilatorio en modo CPAP encontrando con los siguientes parámetros: PEEP 5 cmH2O, Ppico 15 cmH2O, FR de 16 respiraciones por minuto, VT 438 ml; se valora escala de tobin con un resultado de 37; el paciente presenta secreciones bronquiales las cuales son blanquecinas y abundantes. Gasometría Arterial: Hora: 5:24 h pH 7.39 PO2: 118 mmHg PCO2: 42 mmHg HCO3: 20.7 mmol/L VI. Patrón cognitivo/perceptivo: Escala de coma de Glasgow de 3: en la exploración se percibe ojos simétricos, pupilas isocóricas 2-3 mm bilaterales. Se encuentra con vigilancia estrecha y medidas de neuroprotección. El cual por el contexto es un paciente neurocrítico, con lesiones craneales graves, con pronóstico malo para la vida y la función.

PATRÓN V. SUEÑO-DESCANSO:

Se encuentra comatoso, con escala de Ramsay de 6 ya que previamente se le realizó la ostomía traqueal, RASS de -5, con sedación profunda.

PATRÓN VI. COGNITIVO- PERCEPTIVO:

Estado de conciencia: el usuario se presenta bajo efecto de sedación, por lo tanto, la escala de coma de Glasgow no es valorable, en la exploración se observa ojos simétricos, pupilas isocóricas 2-3 mm bilaterales, sin ningún tipo de analgesia; escala de CPOT en 3.

Se realiza Tomografía de Cráneo en la cual se concluye: tejidos blandos con aumento de grosor y densidad a expensa de hematoma subgaleal a nivel parietal derecho, estructuras óseas normales; en el mismo se identifica hematoma subdural a nivel temporal izquierdo de 6.6mm de diámetro. El mesencéfalo, la protuberancia y el bulbo conservan su morfología y densidad. Región sellar ocupada por líquido cefalorraquídeo en un 75%. Se observan calcificaciones fisiológicas de los plexos coroideos y la glándula pineal. Se encuentra con vigilancia estrecha y medidas de neuroprotección. El cual por el contexto es un paciente neurocrítico, con lesiones craneales graves, con pronóstico malo para la vida y la función.

PATRÓN VII AUTOIMAGEN/AUTOCONCEPTO:

Usuario comatoso, por lo tanto, este patrón no es valorable, ya que se requiere de una entrevista directa.

PATRÓN VIII ROL/RELACIONES:

Durante el interrogatorio indirecto, la esposa del usuario comenta que su núcleo familiar solo es ellos 2; pero que conviven con los hermanos de la iglesia, ya que como viven con una comunidad en las cuales las casas están un poco alejadas aproximadamente de 50 metros.

Desempeña el rol de jefe de familia, pero quien es el sustento en su totalidad de su hogar es la entrevistada. En estos momentos en la unidad nosocomial el único familiar que está al pendiente de las necesidades del usuario es su esposa, aunque expresa cansancio físico, no tiene familiares disponibles para que la apoyen en esta situación delicada, aunque recibe ayuda económica de la congregación en la cual es partícipe.

PATRÓN IX SEXUALIDAD/REPRODUCCIÓN

Masculino adulto mayor, en edad no reproductiva, en el interrogatorio indirecto su esposa comenta que es procreador de 2 hijos en los cuales fallecieron en etapa neonatal; niega enfermedades de transmisión sexual, después de ello no emplearon algún método de planificación familiar; refiere que en el transcurso de su vida sexual activa ha sido totalmente satisfactoria. Desconoce si se ha realizado autoexamen testicular; hace aproximadamente tres años se realizó la prueba de antígeno prostático en la cual da un resultado negativo, es decir, aparentemente sano. Durante la exploración física, se visualiza que el paciente no presenta ningún tipo alteración genital ni mamaria, todo se encuentra de acuerdo con su edad y sexo.

PATRÓN X AFRONTAMIENTO/ESTRÉS:

No se puede valorar este patrón debido al estado de conciencia del paciente.

PATRÓN XI VALORES Y CREENCIAS:

Familiar del usuario refiere profesar la religión Testigo de Jehová, se siente seguro de su creencia; habitualmente practica la oración junto con su biblia, pero lo único que interfiere con sus creencias es el negarse a la transfusión sanguínea. Tiene su fe en Dios, confía que él hará su obra por medio de la ciencia médica; menciona que en Dios tiene vida.

RESULTADOS (DIAGNÓSTICOS, INTERVENCIONES Y EVALUACIÓN DE ENFERMERÍA)

Despues de la valoración y el interrogatorio indirecto se estructuran los diagnóaticos enfermeros (NANDA)⁴, que llevan su respectiva metodología, sí como los resultados según la clasificación NOC⁵ y las intervenciones NIC⁶. Con lo mencionado con anterioridad es plasmado en el plan de cuidados (Véase el apartado de anexos); dando un total de 3 diagnósticos de enfermería desarrollados con 3 resultados y 6 intervenciones.

CONCLUSIÓN

Mediante los 11 patrones funcionales de Marjory Gordon como personales de salud que se encuentran mucho más tiempo en contacto con el paciente, somos capaces de detectar problemas relacionados a la salud fisiológica, mental y social, y así evitar que los factores de riesgo hallados ocasionen un diagnóstico real, y que los reales se desarrollen en se manifiesten en mucho más grandes (síndrome), para ya una vez identificados poder establecer una planeación con metas e intervenciones reales que ayuden no tan solo al paciente en su hospitalización, sino en pronto ingresó a su vida cotidiana.

Aunque no podemos solucionar todos los problemas encontrados, se aumenta la manera en cómo la persona afronta los procesos de enfermedad durante su estancia hospitalaria y posterior, a fin de lograr un estado de salud óptimo y/o una mejora en su calidad de vida.

Dicho todo lo anterior, radica la importancia de aplicar el proceso enfermero enfocado a la salud del paciente en estado crítico donde se crea un plan de cuidados que se deben trabajar en conjunto con otro personal de la salud para lograr darle un tratamiento eficaz y erradicar la enfermedad o trastorno que se presente.

BIBLIOGRAFÍA

1. Carrillo-Esper, R., Meza-Márquez, J. M. (2015). Trauma craneoencefálico. Revista Mexicana de Anestesiología, 38(Supl. 3), S433-S434. Disponible en:https://www.medigraphic.com/pdfs/rma/cma-2015/cmas153h.pdf
2. Intervenciones de enfermería en la atención inicial de pacientes con traumatismo craneoencefálico grave en urgencias. (2018) Guía de Evidencias y Recomendaciones: Guía de Práctica Clínica. México, Instituto Mexicano del Seguro Social. Disponible en:https://www.imss.gob.mx/sites/all/statics/guiasclinicas/604GER.pdf
3. American College of Surgeons. (2018). Manual de ATLS para estudiantes. Asociación Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina. Disponible en:https://amfem.edu.mx/docs/biblioteca_virtual/ATLS-manual_estudiantes.pdf
4. Herdman T. H., Kamitsutu, S., (2021) Diagnósticos de enfermeros: Definiciones y clasificación 2021- 2023 (NANDA). 12va Ed. Elsevier.
5. Moorhead S, Swanson E, Johnson M., Maas M. (2014) Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC): Medición de Resultados en Salud. 6ª ed. Elsevier.
6. Butcher M, Bulechek G, Dochterman JM., Wagner CM. (2019) Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7ª ed. Elsevier.

ANEXOS