- Paula Olga Rus Fernández de Moya. Enfermera de Bloque Quirúrgico, HCULB. Zaragoza, España.
- Lucía Ruiz Cruz. Enfermera Radiodiagnóstico Urgencias, HUMS. Zaragoza, España.
- Francisco Javier Contreras Fuentes. Enfermero Hospitalización, HGDZ. Zaragoza, España.
- Carmen Maya Ortega, Enfermera de Neurología, HCULB. Zaragoza, España.
- Paula María Mantas Granados. Enfermera de Neurología, HCULB. Zaragoza, España.
RESUMEN
El siguiente proceso de atención enfermera se llevó a cabo en una paciente, a la cual llamaremos Juana, diagnosticada de pancreatitis aguda. A esto se le añadió el proceso evolutivo de una herida incisa y traumática en el dorso de su mano izquierda.
Este caso clínico siguió el correcto seguimiento de sus patologías actuales, tanto a nivel físico como mental, acorde a los siguientes pasos.
En primer lugar, el profesional sanitario se focalizó en información de carácter objetiva: datos personales, constantes vitales, posibles alergias medicamentosas conocidas, antecedentes y tratamiento farmacológico prescrito. Del mismo modo, se llevó a cabo la realización de diversos cuestionarios junto con distintas escalas que permitieron obtener resultados tanto a nivel cognitivo como físico.
Seguidamente, se creó la valoración completa de Juana, así como la descripción de las posibles necesidades que estuviesen alteradas en ella; la finalidad es formular los objetivos deseados junto con una correcta planificación de intervenciones rutinarias basadas en la evidencia. La ayuda de los sanitarios capacitados para ello, contribuyó a una explicación potencial y detallada de las mismas, para así conseguir toda la información y profesionalidad necesaria.
PALABRAS CLAVE
Pancreatitis crónica, infección, disnea.
ABSTRACT
The following nursing care process was carried out for a patient, whom we will call Juana, diagnosed with acute pancreatitis. Additionally, the evolutionary process of an incision and traumatic wound on the back of her left hand was addressed.
This clinical case followed the correct management of her current conditions, both physically and mentally, according to the following steps.
First, the healthcare professional focused on gathering objective information: personal data, vital signs, known drug allergies, medical history, and prescribed pharmacological treatment. Similarly, various questionnaires and scales were administered to obtain results at both cognitive and physical levels.
Next, a complete assessment of Juana was made, along with a description of any altered needs she may have had. The aim was to formulate the desired goals along with a proper plan of evidence-based routine interventions. The support of trained healthcare professionals contributed to a thorough and detailed explanation of these needs, ensuring the acquisition of all necessary information and professionalism.
KEY WORDS
Pancreatitis chronic, focal infection, dyspnea.
Paciente de 53 años de edad, es una mujer que sufre un trastorno intraabdominal.
Acudió a urgencias, la semana pasada, por presentar síntomas febriles de 3 días de evolución, náuseas, diarrea y un cuadro de tos. Se le pautó el tratamiento correspondiente y se marchó a casa. Días después volvió a acudir a urgencias manifestando además un desarrollo del dolor, de tipo visceral y aparición gradual, en el epigastrio. Se tría con un nivel amarillo de gravedad y se procede a llevar a cabo su ingreso en la planta de hospitalización.
En el momento del ingreso, la paciente muestra dolor torácico intenso que se alivia mediante posturas antiálgicas. Lo describe como un dolor “sordo” en la parte media-alta del abdomen, que se irradia hacia la espalda. Se evidencia un estado de quietud y acurrucamiento. Es diagnosticada de pancreatitis aguda.
Revisando la posible etiología de la pancreatitis se valora la presencia de cálculos biliares, debido a antecedentes de sobrepeso e ingestas elevadas de alcohol.
Otros antecedentes familiares de la paciente son hipertensión arterial y diabetes mellitus II, las cuales están correctamente tratadas en la actualidad, además de hipertrigliceridemia1.
Su aspecto es pálido y expone síntomas de disnea, por lo que tiene dificultad a la hora de responder preguntas o expresarse. Manifiesta temor y ansiedad, así como fatiga y debilidad.
La paciente tiene tres hijos. Actualmente solo vive con su pareja y una mascota. Aún así nos indica que su familia está siempre que ella lo necesita.
JUSTIFICACIÓN
He escogido este caso clínico en particular, ya que considero que no debemos dejar de investigar e innovar en los tratamientos de ciertas patologías pese a su incidencia en la comunidad. La pancreatitis es un problema serio, cuya etiología aún no se encuentra definida, que requiere unos cuidados de calidad ya que pese a ser en ocasiones leve, es muy dolorosa; y no hay nada que duela menos que el dolor ajeno.
Desde mi punto de vista es una alteración con la que no estaba apenas familiarizada, y he aprovechado este proceso de atención de enfermería para indagar sobre la evolución de esta enfermedad y tratamientos actuales pautados, como por ejemplo, el reposo del órgano o nutrición parenteral.
Opino que tiene gran relevancia clínica por la importancia del correcto manejo de la misma. Un buen manejo nutricional y analgésico, van a contribuir a la prevención de complicaciones y episodios reiterados de la enfermedad2. Asimismo la historia clínica y la exploración física nos permiten una primera valoración sustancial para comenzar el abordaje más adecuado, holístico e integral posible.
Con respecto a la enfermería en general, abordar este tipo de casos es muy útil porque presenta desafíos como la valoración paralela de varios diagnósticos o conseguir obtener la consecuente y favorable resolución de los mismos; esto puede contribuir a que nos desenvolvemos y evolucionemos todo tipo de profesionales sanitarios a nivel multidisciplinar.
TTO FARMACOLÓGICO:
*ALERGIA A PENICILINA
- Gabapentina 300mg ANTICONVULSIVO y ANALGÉSICO.
- Metamizol 575 mg AINE.
- Captopril 25 mg ANTIHIPERTENSIVO.
- Carisoprodol 250 mg RELAJANTE MUSCULAR Y ESPASMOLÍTICO.
- Tramadol 100mg ANALGÉSICO OPIOIDE.
- Gemfribozilo 600mg FIBRATO. Disminuye niveles de triglicéridos en sangre.
VÍA DE ADMINISTRACIÓN: vía intravenosa y captopril vía sublingual. PRECAUCIONES: asegurarnos de la existencia de posibles alergias medicamentosas conocidas, así como seguir los cinco principios (paciente, medicamento, dosis, vía de administración y horario correctos) de la administración correcta de medicación.
CONSTANTES VITALES:
- Temperatura corporal: 38.1ºC.
- Frecuencia cardíaca: 95 lpm.
- Frecuencia respiratoria: 23 rpm.
- Presión arterial: 139/85 mmHg.
- Saturación de O2: 94%.
- Glucemia capilar: 116 mg/dl.
Se procede a la reunión de información, tanto objetiva como subjetiva, acerca del estado general que presenta al momento de su ingreso. El objetivo es llevar a cabo una primera valoración inicial utilizando de apoyo la Guía de Valoración básica de las 14 necesidades de Virginia Henderson3. Asimismo, complementando la guía, se hace uso de distintos cuestionarios que valoran diversos aspectos:
- Escala de Barthel: nivel de dependencia.
- Escala numérica EVN: (a nivel visual) el dolor que expresa el paciente.
- Escala de Pfeiffer: cribado de deterioro cognitivo.
- Escala de Emina: adultos con riesgo de UPP (úlceras por presión).
GUÍA VALORACIÓN SEGÚN 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON
Respiración
Presencia de palidez y sequedad en la piel. Síntomas de tos y disnea. No fumadora. Patrón y frecuencia respiratoria alterados: 23 rpm
Necesidad alterada.
Alimentación/hidratación
Vómitos recurrentes. Refiere tener sed constante. Independiente para comer o beber y capacidad de masticación y deglución correctas. Dentadura en buen estado.
En casa sigue una dieta hiposódica, sin grasa y acorde a sus requerimientos nutricionales. Actualmente su IMC: 23.6 paciente con normopeso.
Antecedentes DM II (diabetes mellitus tipo2) y de obesidad. Necesidad alterada
Eliminación
Alude a la posibilidad de tener variaciones en las deposiciones y en la micción. Diarrea recurrente. Orina escasa. Higiene íntima adecuada.
Necesidad alterada.
Movilización
La paciente ejerce movimientos lentos y progresivos. Fatigada y débil pero no precisa ayuda para desplazarse o en tareas de la vida diaria. Estado de acurrucamiento y quietud asociado a dolor. Es totalmente independiente.
Puntuación escala Emina: 0 sin riesgo de UPP4.
Puntuación escala Barthel: 100 independencia. Sin alteración observada.
Sueño y reposo
La paciente no refiere tener dificultad alguna para conciliar el sueño. No toma medicación para dormir.
Sin alteración observada
Vestirse/desvestirse
Es autosuficiente para ponerse y quitarse ropa y calzado. Sin alteración observada.
Termorregulación
Temperatura corporal: 38.1 ºC fiebre asociada a proceso patológico. Normalmente su temperatura corporal se encuentra en los límites normales.
Sin alteración observada.
Piel e higiene
Necesidad alterada por herida con objeto cortante (cristal) en dorso de mano izquierda. Sangrado moderado-abundante. No presenta edema. Bordes limpios y mínima desvitalización.
Seguridad
Consciente y orientada.
Puntuación escala Pfeiffer: 1 fallo valoración cognitiva normal.
Se evidencia dolor abdominal. Puntuación escala EVN: 8 dolor intenso.
Manifiesta alergia a Penicilina. Sigue tratamiento farmacológico prescrito. Antecedentes de hipertensión e hipertrigliceridemia.
Calendario vacunal completo. Necesidad alterada.
Comunicación
Dificultad para responder preguntas o expresarse a causa de su patología. Buena relación con familiares y comunicación satisfactoria.
Sin alteración observada.
Creencias y valores
Sin alteración observada.
Trabajar/realizarse
Reside en domicilio con su pareja. Trabaja fuera de casa. Su situación actual no modifica su vida. Sin alteración observada.
Ocio
Sin alteración observada.
Aprendizaje
Sin alteración observada.
FASE DIAGNÓSTICA
Tras la primera valoración, se procede a nombrar todos los diagnósticos acordes a las necesidades que estén alteradas en la paciente.
Estos diagnósticos ocurren en el momento presente, por tanto son diagnósticos reales, no potenciales5.
A continuación se muestran:
NECESIDAD ALTERADA – PROBLEMAS DE SALUD- NANDA.
RESPIRACIÓN
Elevación diafragmática y dolor ocasionados por distensión abdominal. Tos y síntomas de disnea.
[00032] Patrón respiratorio ineficaz r/c posición corporal que inhibe la expansión pulmonar m/p quietud y acurrucamiento.
ALIMENTACIÓN/ HIDRATACIÓN
Pérdida activa secundaria a sangrado, vómitos y/o diarrea. Turgencia en piel alterada, sed y cansancio.
[00027] Déficit de volumen de líquidos r/c dificultad para satisfacer el aumento del requerimiento de líquidos m/p vómitos y diarrea.
ELIMINACIÓN
Diarreas, náuseas recurrentes.
[00013] Diarrea r/c malnutrición, ansiedad m/p dolor abdominal.
HIGIENE/PIEL
Herida en dorso de mano izquierda. Predomina longitud a profundidad. Sangrado moderado-abundante.
[00046] Deterioro de la integridad cutánea r/c traumatismo m/p sangrado.
SEGURIDAD/ EVITAR PELIGROS
Dolor abdominal intenso, “sordo”, que se irradia hacia la espalda. Expresión facial de dolor. Flojedad corporal. Expresa temor e intranquilidad.
[00132] Dolor agudo r/c proceso inflamatorio m/p síntomas febriles, estado de acurrucamiento.
[00146] Ansiedad r/c dolor, sensación de peligro real/percibido m/p náuseas, sequedad de boca.
PRIORIZACIÓN DE PROBLEMAS.
Una vez obtenidas las necesidades alteradas, seleccionamos aquellos problemas de salud determinantes para elaborar la siguiente lista de los diagnósticos a priorizar en Juana. Nos apoyamos en la jerarquía de la pirámide de Maslow6.
JUSTIFICACIÓN SELECCIÓN DIAGNÓSTICOS:
[00032] Patrón respiratorio ineficaz r/c posición corporal que inhibe la expansión pulmonar m/p quietud y acurrucamiento sufre distensión.
abdominal, cuadro de tos y síntomas de disnea. Priorizar estos problemas de salud es sustancial para conseguir aliviar el dolor físico que padece. Se espera lograr eupnea con FR de12-15 resp/min + auscultación pulmonar clara y, por ende, reducir la ansiedad, valorada en más diagnósticos. De igual modo, este diagnóstico se incluye con el objetivo de mejorar su postura corporal ya que buscamos una correcta evolución de la herida cutánea al tiempo que se restablece el patrón respiratorio.
[00027] Déficit de volumen de líquidos r/c dificultad para satisfacer el aumento del requerimiento de líquidos m/p vómitos y diarrea la pérdida activa secundaria, debido a vómitos y diarrea recurrente que refiere la paciente, así como piel seca y sed, son aspectos a valorar en este segundo diagnóstico.
Priorizar nos es muy útil para poder trabajar los mismos a la par que reducir la ansiedad y cubrir la necesidad básica de eliminación. Esperamos conseguir normovolemia, relleno capilar <2sg., TA dentro de los límites normales y diuresis > 0,5 ml kg/h. Asimismo la reposición de líquidos contribuye a la pérdida de sangrado en la herida cutánea y a la turgencia de la piel.
[00046] Deterioro de la integridad cutánea r/c traumatismo m/p sangrado.
Tratar esta herida es prioritario para aliviar el dolor y evitar infecciones. Contribuimos y favorecemos el proceso natural de cicatrización y por ende, el sufrimiento de la paciente.
Estos diagnósticos engloban holísticamente las patologías que presenta nuestra paciente. De esta manera, abarcamos primeramente estas necesidades para así poder llegar a satisfacer, en el proceso de aliviar su estado de salud, otras igual de esenciales.
Con su resolución se espera poder alcanzar una mejoría gradual y paralela del resto de necesidades y diagnósticos hallados.
FASE DE PLANIFICACIÓN
Tomando de referencia su estado inicial, realizamos con ella las intervenciones que estén ajustadas a los objetivos. Contamos con herramientas como las taxonomías enfermeras NOC (objetivos) y NIC (intervenciones).
NANDA [00032] Patrón respiratorio ineficaz r/c posición corporal que inhibe la expansión pulmonar m/p quietud y acurrucamiento.
NOC: [0415] Estado respiratorio.
Indicadores:
[41501] Frecuencia respiratoria. Escala 19: 2 (desviación sustancial del rango normal).
[41530] Fiebre. Escala 14: 3 (moderado).
NOC: [0410] Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias.
Indicadores:
[41015] Disnea en reposo. Escala 014: 2 (sustancial).
[41019] Tos. Escala 14: 3 (moderado).
NIC: [5820] Disminución de la ansiedad y [840] Cambio de posición.
NANDA [00027] Déficit de volumen de líquidos r/c dificultad para satisfacer el aumento del requerimiento de líquidos m/p vómitos y diarrea.
NOC: [0501] Eliminación intestinal.
Indicadores:
[50101] Patrón de eliminación. Escala 01: 3 (moderadamente comprometido).
[50111] Diarrea. Escala 14: 2 (sustancial).
NOC: [2107] Severidad de las náuseas y los vómitos.
Indicadores:
[210707] Frecuencia de los vómitos. Escala 14: 3 (moderado).
[210715] Dolor gástrico. Escala 14: 2 (sustancial).
NIC: [1200] Administración de nutrición parenteral total (NPT) y [4130] Monitorización de líquidos.
NANDA [00046] Deterioro de la integridad cutánea r/c traumatismo m/p sangrado.
NOC: [1102] Curación de la herida: por primera intención.
Indicadores:
[110204] Secreción sanguinolenta de la herida. Escala 23B: 2 (sustancial).
[110214] Formación de cicatriz. Escala 09: 1 (ninguno).
NIC: [4020] Disminución de la hemorragia y [3620] Sutura.
Cada intervención ha sido necesaria para trabajar todos los diagnósticos anteriormente descritos:
La NIC [[5820] Disminución de la ansiedad junto con la NIC [840] Cambio de posición, trabajadas en el diagnóstico [00032] Patrón respiratorio ineficaz r/c posición corporal que inhibe la expansión pulmonar m/p quietud y acurrucamiento, han resultado ser prioritarias en la mejoría de la ansiedad y el abordaje del dolor abdominal que padece Juana (necesidad de seguridad).
La NIC [[4130] Monitorización de líquidos junto con la NIC [1200] Administración de nutrición parenteral total (npt) han sido de gran utilidad en el manejo de la diarrea y a su vez en el dolor gástrico; así como en la sensación de sed y a su vez en la turgencia cutánea (necesidad de eliminación).
Durante el proceso de curación de la herida, se decide realizar las siguientes intervenciones: NIC [4020] Disminución de la hemorragia y NIC [3620] Sutura, con sus respectivas actividades; el objetivo es conseguir la recuperación favorable de la integridad cutánea en un periodo de tiempo óptimo.
FASE DE EJECUCIÓN
A continuación, para lograr cubrir paulatinamente las necesidades alteradas, elaboramos con la paciente una serie de actividades a realizar.
RESPIRACIÓN
[5820] Disminución de la ansiedad:
Realizaremos una comprensión acerca de la perspectiva personal de Juana, la escucharemos de manera activa y le ayudaremos a identificar los momentos estresantes que precipitan el estado ansioso o de temor. De igual modo, le haremos una explicación detallada de los procedimientos y sensaciones que se puedan experimentar en los procedimientos.
[840] Cambio de posición:
Si no hay ninguna contraindicación, colocaremos a Juana en posición semi-Fowler con el cabecero elevado. Aseguraremos un adecuado nivel de analgesia y llevaremos a cabo una fisioterapia respiratoria. Es importante monitorizar la SaO2, así como vigilar posibles variaciones en la gasometría arterial.
[4130] Monitorización de líquidos:
Vamos a registrar la cantidad y tipo de ingesta de líquidos, al igual que hábitos de evacuación. Haremos una exploración de la turgencia cutánea, presencia y estado de las mucosas y sensación de sed. Si está indicado, administraremos sueroterapia y fármacos. La ingesta de líquidos estará controlada, restringida o repartida según precise; así garantizamos una buena praxis.
ALIMENTACIÓN/ HIDRATACIÓN
[1200] Administración de nutrición parenteral:
Llevaremos un registro de las constantes vitales de Juana. Otra tarea es monitorizar la presencia de posibles complicaciones metabólicas, infección o infiltración, y también garantizar un buen aporte nutricional intravenoso, procurando accesos venosos periféricos. Administramos insulina para mantener los niveles de glucemia, según prescripción.
HIGIENE/ PIEL
[4020] Disminución de la hemorragia:
Una vez localizada la zona hemorrágica, aplicaremos presión manual sobre la herida al tiempo que valoramos su extensión y profundidad. Realizaremos técnicas asépticas en las curas e incidir en una buena alimentación, una adecuada ingesta de líquidos y recomendar el abandono de conductas de riesgo que alteren una cicatrización óptima, como el consumo de alcohol, resultará beneficioso en la evolución de la misma.
[3620] Sutura:
Primeramente, identificaremos posibles alergias a anestésicos y administraremos analgesia prescrita. Una vez seleccionado el material de sutura y aguja del calibre adecuado, utilizaremos una técnica estéril. Administraremos el anestésico, inyectable o tópico, según corresponda. Es importante dejar actuar el tiempo necesario para que surja efecto. Luego, introduciremos la aguja, siguiendo la curva de la misma, y una vez finalizada la técnica de sutura correspondiente, limpiaremos y desinfectaremos muy bien la zona. Programaremos visitas posteriores según corresponda.
La PA (pancreatitis aguda) es una patología inflamatoria grave que puede cursar con diversas complicaciones. Afortunadamente, la PA es repentina y puede desaparecer en pocos días con tratamiento analgésico, antibiótico y administración de líquidos vía intravenosa7.
Tras llevar a cabo todas las intervenciones prescritas y una vez comparadas las puntuaciones de los distintos indicadores, durante 1 mes de evolución, y obtenidos todos los resultados, podemos llegar a varias conclusiones finales.
Primeramente, hemos notado una importante mejora progresiva en su patrón respiratorio. Apenas se perciben tos y la frecuencia respiratoria se ha restablecido. La paciente ya no refiere disnea y no tiene síntomas febriles. Sin embargo, se recomienda seguir prestando atención a cualquier cambio en los síntomas con el fin de realizar un seguimiento del entorno o de posibles cambios del paciente o evitar someter a la paciente a una cirugía en caso de complicaciones graves.
Siguiendo con la severidad en la pérdida de líquidos, vemos que pese a la disminución en la frecuencia y severidad tanto de los vómitos como de deposiciones líquidas, el dolor de Juana no ha desaparecido completamente. La intervención “Administración de nutrición parenteral” no ha terminado resultando tan beneficiosa como esperábamos, pese a todas las actividades propuestas.
Según otras fuentes bibliográficas/ casos en la literatura, los pacientes con pancreatitis aguda grave necesitan un soporte nutricional precoz. La suplementación por vía enteral es mejor que por vía parenteral total ya que disminuye las infecciones sistémicas, la necesidad de intervención quirúrgica, el fallo multiorgánico y la mortalidad. La sonda nasogástrica ha demostrado ser una vía tan segura como la nasoyeyunal. Por tanto, para lograr una adecuada respuesta en el dolor, se recomienda valorar nuevas recomendaciones, seguir otras indicaciones nutricionales y mantener cuidados específicos, en el caso de que Juana se vaya de alta al domicilio, así como continuar la medición de sus niveles de triglicéridos, sustancial en pacientes de PA8.
En cuanto al estado de su herida cutánea, la puesta en marcha de las actividades correspondientes, así como una buena educación para la salud han contribuido a su correcta evolución. El sangrado cesó rápidamente y la sutura no fue costosa. Conforme iban pasando los días y las curas, la herida y la formación de cicatriz fue favorable;
siguiendo el proceso natural de cicatrización sin retraso en la regeneración de la matriz extracelular.
Es preciso seguir trabajando en las necesidades básicas de la paciente en su posterior vuelta al domicilio, para que así continúe beneficiándose de unos cuidados de calidad y lo más individualizados posible.
- Pancreatitis aguda secundaria a hipertrigliceridemia [Internet]. Recimundo.com. [citado el 4 de marzo de 2024]. Disponible en: https://recimundo.com/index.php/es/article/download/810/1320?inline=1
- García Almansa A, García Peris P. Tratamiento nutricional de los enfermos con pancreatitis aguda: cuando el pasado es presente. Nutr Hosp [Internet]. 2008 [citado el 4 de marzo de 2024];23:52–8. Disponible en: https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0212-16112008000600008
- Guía básica de valoración según 14 necesidades de V. Henderson [Internet]. Pasillitos de Hospital. 2018 [citado el 30 de noviembre de 2022]. Disponible en: https://pasillitosdehospital.wordpress.com/guia-basica-de-valoracion-segun-14- necesidades-de-v-henderson/
- Escala de valoración del riesgo de UPP: EMINA – Información [Internet]. Sergas.gal. [citado el 30 de noviembre de 2022]. Disponible en: https://ulcerasfora.sergas.gal/Informacion/Escala-EMINA?idioma=es
- Servicio de identidad de la Universidad de Jaén [Internet]. .Com. [citado el 30 de noviembre de 2022]. Disponible en: https://www..nnnconsult..com/
- Equipo Singular Bank. Pirámide de Maslow: qué es, para qué sirve, fases y necesidades [Internet]. El blog de SelfBank by Singular Bank. 2022 [citado el 7 de diciembre de 2022]. Disponible en: https://blog.selfbank.es/piramide-de- maslow-que-es-para-que-sirve-fases-y-necesidades/
- Pancreatitis aguda. (s/f). Medlineplus.gov. Recuperado el 3 de marzo de 2024, de https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/000287.htm
- Boadas J, Balsells J, Busquets J, Codina-B A, Darnell A, Garcia-Borobia F, et al. Valoración y tratamiento de la pancreatitis aguda. Documento de posicionamiento de la Societat Catalana de Digestologia, Societat Catalana de Cirurgia y Societat Catalana de Pàncrees. Gastroenterol Hepatol [Internet]. 2015;38(2):82–96. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.gastrohep.2014.09.006
