Caso clínico: plan de cuidados en paciente con sepsis de origen pulmonar

AUTORES

1. Lucía de Lucas Castel. Enfermera. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
2. María Perandones Cabello. Enfermera. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
3. Sara Sanz Casaus. Enfermera. CS Perpetuo Socorro. Huesca.
4. Álvaro Maza Rufas. Enfermero. Hospital Arnau de Vilanova. Lerida.
5. Lucía Alamán Gallego. Enfermera. CS Fidel Pagés Miravé. Huesca.
6. Cristina Olacia Pelegrin. Hospital Miguel Servet. Zaragoza.

 

RESUMEN

Si una infección no se controla adecuadamente, pueden surgir una serie de procesos complicados. La forma en que estos procesos se desarrollan es muy compleja y su incidencia ha ido en aumento durante las últimas décadas. Las manifestaciones clínicas pueden variar ampliamente y el tratamiento se centra principalmente en medidas generales de soporte y en el control de la infección que lo desencadenó.

En este caso clínico, se describe el ingreso de un paciente con shock de origen pulmonar. El objetivo del equipo de enfermería es ayudar al paciente a alcanzar ciertos objetivos mediante diversas intervenciones basadas en diagnósticos comunes según la taxonomía II de la NANDA

PALABRAS CLAVE

Sepsis pulmonar, sepsis, shock séptico, NANDA taxonomía.

ABSTRACT

If an infection is not properly controlled, a number of complicated processes can arise. The way in which these processes develop is very complex and their incidence has been increasing in recent decades. The clinical manifestations can vary widely and treatment focuses mainly on general supportive measures and control of the infection that triggered it.

In this clinical case, the admission of a patient with shock of pulmonary origin is described. The goal of the nursing team is to help the patient achieve certain goals through various interventions based on common diagnoses according to NANDA taxonomy II.

KEY WORDS

Pulmonary sepsis, sepsis, septic shock, NANDA taxonomy.

INTRODUCCIÓN

Diversos microorganismos pueden causar sepsis y shock séptico. Históricamente, los gérmenes gram negativos, como E.coli, Klebsiella, Enterobacter, Proteus y Pseudomonas, han sido los principales responsables de la sepsis bacteriana y los casos más graves de sepsis y shock séptico, llegando a representar hasta el 40% de los casos. Sin embargo, en los últimos años ha habido cambios en la forma en que se produce la enfermedad debido a la presencia de gérmenes resistentes, el uso de terapias inmunosupresoras y la proliferación de catéteres y dispositivos endovasculares. Esto ha llevado a un aumento en la incidencia de sepsis causada por gérmenes gram positivos, especialmente estafilococos, y en menor medida, por hongos y micobacterias¹.

Los síntomas de la sepsis y los síndromes relacionados pueden variar significativamente entre los pacientes, tanto en la velocidad de aparición como en la intensidad de los diferentes síntomas. Además de los síntomas de la infección subyacente, se observa un desequilibrio temprano en la ventilación y perfusión pulmonar en la sepsis, lo que resulta en una disminución de la presión arterial de oxígeno. También es común la aparición de permeabilidad capilar aumentada en los alvéolos, lo que provoca edema intersticial y reduce la distensibilidad pulmonar y la oxigenación arterial. Esta afección grave, conocida como síndrome de distrés respiratorio del adulto, se caracteriza por la aparición de infiltrados pulmonares difusos bilaterales en las radiografías de tórax y ocurre en aproximadamente la mitad de los pacientes con sepsis grave. El diagnóstico diferencial entre este síndrome y las neumonías intersticiales es muy complicado².

Las primeras acciones prioritarias en el manejo inicial de un paciente con sepsis son las siguientes:

• Tomar muestras microbiológicas según se ha mencionado anteriormente.
• Comenzar rápidamente el tratamiento antibiótico empírico, idealmente dentro de la primera hora en casos de sepsis grave o shock séptico.
• Restaurar la perfusión adecuada³.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

El caso práctico del PAE está basado en una paciente de 46 años, el cual ingresó en el Hospital en la planta de digestivo por dolor abdominal y síndrome constitucional.

Debido a una posible sepsis de origen pulmonar y a sus patologías de base se decidió trasladarla a la Unidad de Cuidados Intensivos.

Francisco tiene antecedentes de poli toxicomanía, y padece el Virus de la Inmunodeficiencia Humana desde el año 1997. Actualmente está en estadio C3 con tratamiento.

En 2004 se le diagnosticó un Sarcoma de Kaposi y se le trató con quimioterapia y radioterapia. A pesar de ello, tuvo una respuesta parcial y manifestó una recaída en 2009 por lo que precisó reinicio del tratamiento.

Antecedentes personales:

• No alergias medicamentosas conocidas.
• Toma alcohol de manera ocasional (2 veces/semana).
• Politoxicomanía.
• Antecedentes médico-quirúrgicos:

 

VIH C3.

Sarcoma de Kaposi en 2004.

DIAGNÓSTICO PRINCIPAL:

Sepsis de origen pulmonar. VIH C3 en tratamiento antirretroviral.

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES SEGÚN VIRGINIA HENDERSON

Se realiza una valoración según las 14 necesidades de Virginia Henderson.

 

NECESIDAD DE RESPIRAR: Alteradas, ya que la paciente refiere:

• Sensación de disnea.
• Piel y mucosas pálidas y sudorosas.
• Movimiento respiratorio normal.
• Ritmo y profundidad respiratoria normales.
• Frecuencia respiratoria normal (22 r.p.m.)
• Saturación de oxígeno 98% con gafas nasales a 4 litros
• No existe presencia de soplos ni extratonos.

 

NECESIDAD DE ALIMENTARSE E HIDRATARSE: Dieta absoluta, por déficit de tolerancia, excepto medicación oral.

NECESIDAD DE ELIMINACIÓN:

• Patrón de eliminación intestinal autónoma (deposiciones blandas).
• Patrón de eliminación urinaria alterada, porta sonda vesical (diuresis de 400 cc cada 6 horas).
• Continencia intestinal normal.

 

NECESIDAD DE MOVERSE:

• Reposo estricto
• Requiere de cambios posturales cada cierto tiempo

 

NECESIDAD DORMIR Y REPOSAR: Sueño suficiente y reparador.

NECESIDAD VESTIRSE Y DESNUDARSE: Capacidad para vestirse, pero durante su ingreso refiere de reposo absoluto.

NECESIDAD DE MANTENER LA TEMPERATURA:

• Déficit de adaptación a los cambios de temperatura ambiental,
• Fiebre de 37,5 ºC.

 

NECESIDAD DE HIGIENE:

• Higiene dependiente.
• Mucosa bucal íntegra.
• Piel íntegra.
• Edemas en EEII.

 

NECESIDAD EVITAR PELIGROS Y LESIONES: Se muestra consciente y orientado, colaborador, sin déficits neurológicos. En algunos momentos se muestra más alterado a la hora de administrarle la mascarilla.

 

NECESIDAD DE COMUNICARSE:

• Lenguaje comprensible.
• Visión funcional.

 

NECESIDAD DE ACTUAR DE ACUERDO A LAS PROPIAS CREENCIAS Y VALORES: Inquietud ante la situación actual.

NECESIDAD DE SER ÚTIL: Vive con su pareja, no trabaja.

NECESIDAD DE RECREARSE: Tiene aficiones de entretenimiento (salir con su pareja).

NECESIDAD DE APRENDER: Comprende y muestra interés ante su situación.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA NANDA, NOC, NIC^4,5,6

 

00004 Riesgo de infección: Susceptible de sufrir una invasión y multiplicación de organismos patógenos, que puede comprometer la salud.

Objetivos NOC:

0703 Severidad de la infección: Gravedad de los signos y síntomas de infección.

Intervenciones NIC:

2300 Administrar medicación: Preparar, administrar y evaluar la efectividad de los medicamentos prescritos y de libre dispensación.

Actividades:

• Evitar las interrupciones al preparar, verificar o administrar las medicaciones.
• Seguir las cinco reglas de la administración correcta de medicación.

 

3350 Monitorización respiratoria: Recopilación y análisis de datos de un paciente para asegurar la permeabilidad de las vías aéreas y el intercambio gaseoso adecuado.

Actividades:

• Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.
• Monitorizar los niveles de saturación de oxígeno continuamente en pacientes sedados (p. ej. SaO2, SvO2, SpO2) siguiendo las normas del centro y según esté indicado.

 

00032 Patrón respiratorio ineficaz: Inspiración y/o espiración que no proporciona una ventilación adecuada

Objetivos NOC:

0410 Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias: Vías traqueobronquiales abiertas, despejadas y limpias para el intercambio de aire.

Intervenciones NIC:

3390 Ayuda a la ventilación: Estimulación de un esquema respiratorio espontáneo óptimo que maximice el intercambio de oxígeno y dióxido de carbono en los pulmones.

Actividades:

• Mantener una vía aérea permeable.
• Colocar al paciente de forma que se alivie la disnea.

 

3320 Oxigenoterapia: Administración de oxígeno y control de su eficacia.

Actividades:

• Administrar oxígeno suplementario según órdenes.
• Vigilar el flujo de litros de oxígeno.
• Comprobar la posición del dispositivo de aporte de oxígeno.

 

00146 Ansiedad: Respuesta emocional a una amenaza difusa en la que el individuo anticipa un peligro inminente no específico, una catástrofe o una desgracia.

Objetivos NOC:

1300 Aceptación: estado de salud: Acciones personales para reconciliar los cambios significativos en las circunstancias de salud.

Intervenciones NIC:

5820 Disminución del nivel de ansiedad: Minimizar la aprensión, temor, presagios o inquietud relacionados con una fuente no identificada de peligro previsto.

Actividades:

• Explicar todos los procedimientos, incluidas las posibles sensaciones que se han de experimentar durante el procedimiento.
• Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante.
• Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.

 

00132 Dolor agudo: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o descrita en tales términos (International Association for the Study of Pain), inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible y una duración menor de seis meses.

Objetivos NOC:

2109 Nivel de malestar: Gravedad del malestar físico o mental observado o descrito.

Intervenciones NIC:

0840 Cambio de posición: Colocación deliberada del paciente o de una parte corporal para favorecer el bienestar fisiológico y/o psicológico.

Actividades:

• Animar al paciente a participar en los cambios de posición, según corresponda.
• Vigilar el estado de oxigenación antes y después de un cambio de posición.

 

CONCLUSIONES

La sepsis tiene un pronóstico desfavorable. Aproximadamente, el 25% de los pacientes con sepsis grave y el 50% de los que experimentan shock séptico mueren dentro de los primeros 30 días, incluso si reciben un tratamiento adecuado. Además, el shock séptico es un factor predictivo importante de mortalidad a largo plazo.

BIBLIOGRAFÍA

1. Sepsis [Internet]. https://www.cun.es. [citado el 6 de junio de 2023]. Disponible en: https://www.cun.es/diccionario-medico/terminos/sepsis
2. Vista de Sepsis y síndromes relacionados [Internet]. Unav.edu. [citado el 6 de junio de 2023]. Disponible en: https://revistas.unav.edu/index.php/revista-de-medicina/article/view/7728/6765
3. José J, Luque S. Unia.es. [citado el 6 de junio de 2023]. Disponible en: https://dspace.unia.es/bitstream/handle/10334/3418/0607_P%C3%A9rez.pdf?sequence=3
4. North American nursing diagnosis association. NANDA. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y Clasificaciones. 2009-2011. Elselvier. Madrid 2010.
5. Moorhead S., Johnson M.; Mass M.; Swanson E. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). 5ª Edición. Elsevier. Madrid 2014.
6. Bulecheck G.; Butcher H.; Dochterman J. y Wagner M. Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC). 6ª Edición. Elsevier. Madrid 2014.