Enfermería

Atención de enfermería a un paciente con luxación recurrente de hombro e intervención quirúrgica programada. Proceso de atención de enfermería

14 septiembre 2025

AUTORES

Jordan Lozano Clemente. Graduado en Enfermería. Servicio de esterilización en el Hospital Clínico Lozano Blesa (Zaragoza). España.
Isabel Loscos García. Graduada en Enfermería. EAP en CS Fernando el Católico (Zaragoza). España.
Sonia Val Pérez. Graduada en Enfermería. Unidad de Cuidados Intensivos en el Hospital Royo Villanova (Zaragoza). España.
Daniel Guerrero Latorre. Graduado en Enfermería. Medicina interna en el Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza). España.
Jolanta Swierczynska. Graduada en Enfermería. EAP en Centro de Salud Valdespartera (Zaragoza). España.
Celia Socada Rasal. Graduada en Enfermería. EAP en Centro de Salud Amando Loriga, Caspe (Zaragoza). España.

RESUMEN

El Proceso de Atención de Enfermería (PAE) es una herramienta fundamental para proporcionar cuidados individualizados, sistemáticos y eficaces al paciente. A través de sus cinco etapas —valoración, diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación— permite a los profesionales de enfermería identificar problemas reales o potenciales y actuar de manera organizada para mejorar la salud y calidad de vida de las personas.

En este caso, se aborda la situación clínica de un paciente de 31 años que presenta inestabilidad crónica en la articulación glenohumeral izquierda¹, secundaria a múltiples episodios de luxación tras una caída practicando esquí. Debido a las limitaciones funcionales, el dolor recurrente y la afectación en su vida diaria y laboral, se decide realizar una cirugía artroscópica de hombro (CAH), intervención que busca restaurar la estabilidad articular y prevenir complicaciones como la distrofia o la luxación recurrente.

La aplicación del PAE en este contexto permite establecer un plan de cuidados específico que responda a las necesidades físicas y emocionales del paciente antes, durante y después del procedimiento quirúrgico³. Además, facilita la educación sanitaria necesaria para una adecuada recuperación postoperatoria y adherencia al tratamiento. Este caso ha sido elegido por el interés en el área de traumatología y por la relevancia que tiene la intervención temprana en este tipo de patologías para evitar daños estructurales mayores y mejorar el pronóstico funcional del paciente.

PALABRAS CLAVE

hombro, cirugía, artroscopia, inestabilidad, articulación.

ABSTRACT

The Nursing Care Process (NCP) is a fundamental tool for providing individualised, systematic and effective care to patients. Through its five stages—assessment, diagnosis, planning, implementation and evaluation—it enables nursing professionals to identify real or potential problems and act in an organised manner to improve people’s health and quality of life.

In this case, we address the clinical situation of a 31-year-old patient who presents with chronic instability in the left glenohumeral joint, secondary to multiple episodes of dislocation after a fall while skiing. Due to functional limitations, recurrent pain and the impact on his daily and working life, it is decided to perform arthroscopic shoulder surgery (ASS), an intervention that seeks to restore joint stability and prevent complications such as dystrophy or recurrent dislocation.

The application of the PAE in this context allows for the establishment of a specific care plan that responds to the physical and emotional needs of the patient before, during, and after the surgical procedure. In addition, it facilitates the health education necessary for proper post-operative recovery and adherence to treatment. This case has been chosen due to its relevance to the field of traumatology and the importance of early intervention in this type of pathology to prevent further structural damage and improve the patient’s functional prognosis.

KEY WORDS

Shoulder, surgery, arthroscopy, instability, joint.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Recogida de datos:

Paciente de 31 años que ingresa en la segunda planta del hospital Clínica Hernán Cortés Miraflores (HCM) por inestabilidad en la articulación glenohumeral. La persona refiere ligero dolor en el hombro izquierdo y una escasa movilidad de este. Nos comenta que determinados movimientos no los puede llevar a cabo desde hace ya 1 año que tuvo una caída mientras esquiaba y “se le salió el hombro”. Es la tercera vez que le ocurre desde entonces. También nos explica que la última vez que le ha ocurrido se encontraba durmiendo y se despierta del dolor.

El paciente se encuentra en ayunas desde las 23:00 horas del día de ayer y tiene una cirugía programada para el día de hoy a las 09:00 horas.

Datos personales:

Año de nacimiento: 1992.

Sexo: Varón.

Estado civil: Casado.

Datos clínicos:

• ALERGIAS: Nolotil

• MEDICACIÓN PRESCRITA: Metformina 850 mg y Clopidogrel 75 mg.

• ANTECEDENTES MÉDICOS Y QUIRÚRGICOS.

– Brote psoriasis (2001).

– Fractura escafoides muñeca derecha (2007).

– Diabetes Mellitus tipo 2 (2011).

– Tendinitis calcificante hombro izquierdo (2015).

– Intervención de cataratas ojo derecho (2017).

Entrevista:

Baja nuestro paciente a la zona de acogida que tenemos antes de la entrada al quirófano. El hombre refiere estar un poco nervioso y nos comenta que tiene un dolor moderado desde hace ya un año y que se agudiza en determinadas ocasiones. Comenta que se siente apoyado por su familia y en concreto por su mujer, con la que convive y la que le ayuda con las actividades básicas de la vida diaria.

Empezamos a entrevistar a nuestro paciente, verificando su nombre y apellidos, comprobando su pulsera de identificación y consiguiendo los siguientes datos. El paciente se encuentra consciente y orientado (Escala de coma de Glasgow con una puntuación de 15).

Fumador.
Sin alergias conocidas.
Se retira todo lo metálico que puede llevar (anillos, pulseras…).
No porta audífonos, ni lentillas, ni nada en la boca que sea movible como una prótesis dental.
El paciente comenta que ha traído las pruebas preoperatorias y comprobamos que se encuentran dentro de la historia clínica: radiografía de tórax, analítica completa y resonancia magnética.
Comprobamos que se encuentran firmados los consentimientos informados de cirugía y anestesia.
Presenta dolor en hombro izquierdo con una notable disminución en movimientos de flexo-extensión, abducción, aducción y rotación externa e interna. Lo comunicamos al celador que está de turno para que lo tenga en cuenta para su movilización.

Exploración física:

Además de los datos personales previamente registrados, se realiza una exploración física completa, observándose lo siguiente:

El paciente presenta buen aspecto general, con piel y mucosas bien coloreadas.
La percusión es normal.
La ventilación de ambos pulmones es adecuada.
En la auscultación cardíaca no se detectan extratonos ni soplos.
La palpación abdominal es normal, encontrándose un abdomen blando, depresible y no doloroso.

Se registran los siguientes parámetros vitales y antropométricos:

Tensión arterial: 110/76 mm Hg (valor de referencia: 120/80 mm Hg).
Frecuencia cardíaca: 79 pulsaciones por minuto (valor de referencia: 60–80 ppm).
Saturación de oxígeno: 98% (valor de referencia: 95–100%).
Peso: 75 kg.
Altura: 181 cm.
Índice de Masa Corporal (IMC): 22,9 (Normopeso: 18.5–24.9).
Glucemia: 95 mg/dL (valor de referencia: 80–100 mg/dL).

El paciente refiere dolor en el hombro izquierdo. Para evaluar la articulación se realizan movimientos en todos los ejes: flexo-extensión, abducción, aducción, rotación externa e interna, valorando tanto la movilidad como la presencia de dolor. Se aplica la escala de Constant-Murley, obteniéndose una puntuación de 65, lo cual se clasifica como deficiente.

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN MODELO DE VIRGINIA HENDERSON

Tras la entrevista, la exploración física y durante la estancia en el quirófano, se lleva a cabo la valoración del paciente utilizando el modelo de las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson. A continuación, se detalla el estado de cada una:

Respirar normalmente:
No alterada.
El paciente respira dentro del rango considerado normal (12–18 respiraciones por minuto).
Comer y beber adecuadamente:
No alterada.
No se identifican dificultades relacionadas con la ingesta de alimentos o líquidos.
Eliminar los desechos corporales:
No alterada.
La diuresis y la defecación se producen con normalidad.
Moverse y mantener una buena postura:
Alterada (dependencia parcial).
El paciente presenta dolor en el hombro izquierdo con limitación de movimientos (flexo-extensión, abducción, aducción, rotación externa e interna). Necesita ayuda, en ocasiones proporcionada por su mujer, para realizar actividades básicas de la vida diaria. Estas limitaciones también afectan su vida laboral y deportiva.
Dormir y descansar:
Alterada.
Tiene dificultades para conciliar el sueño debido a la imposibilidad de encontrar una postura cómoda. Ha llegado a sufrir una luxación durante el sueño, despertando por el dolor. Se le administra medicación pautada antes y después de la intervención para reducir el dolor.
Vestirse y desvestirse:
Alterada.
Encuentra dificultades especialmente con prendas que requieren elevar los brazos, como camisas, camisetas, sudaderas o chaquetas, debido a la restricción de movimientos en el hombro.
Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales:
Alterada.
Antes de entrar en el quirófano su temperatura era de 36,5 ºC, bajando a 35,5 ºC a la salida del mismo.
Mantener el cuerpo limpio y bien cuidado:
Alterada.
El dolor al elevar los brazos por encima del nivel del hombro dificulta la higiene personal. Su mujer le ayuda a lavar zonas como la cabeza, el cuello y las axilas.
Evitar los peligros ambientales y prevenir riesgos:
Alterada.
El paciente muestra signos de nerviosismo e incertidumbre ante los riesgos relacionados con la anestesia general y el procedimiento quirúrgico, como el riesgo de infección o de hipotermia.
Comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, miedos u opiniones:
No alterada.
No presenta dificultades en la comunicación.
Vivir según las propias creencias y valores:
No alterada.
Esta necesidad se encuentra preservada.
Trabajar de forma satisfactoria:
Alterada.
Actualmente está de baja laboral. Trabaja como agente de policía del Cuerpo Nacional, una profesión que requiere buena condición física. Por tanto, esta necesidad se ve comprometida.
Participar en actividades recreativas y de ocio:
Alterada.
Es una persona activa, aficionado al gimnasio, al fútbol con amigos y a actividades en la nieve con su familia. Todo esto ha sido afectado por la limitación funcional del hombro y el temor a una luxación espontánea.
Aprender, descubrir y satisfacer la curiosidad que conduce al desarrollo personal:
No alterada.
El paciente mantiene esta necesidad cubierta sin alteraciones.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA²

Diagnóstico real:

[00132] Dolor agudo relacionado con intervención quirúrgica manifestado por expresión facial de dolor.

Definición: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial, o descrita en tales términos. Puede tener un inicio súbito o lento, con una intensidad variable y una duración inferior a 3 meses.
Dominio: 12 – Confort.
Clase: 1 – Confort físico.
Necesidad afectada: Necesidad 9 – Evitar peligros / seguridad.
Patrón funcional de salud: 6 – Cognitivo-perceptivo.

Diagnósticos de riesgo:

[00004] Riesgo de infección relacionado con deterioro de la integridad cutánea.

Definición: Susceptible de sufrir una invasión y multiplicación de organismos patógenos, lo que puede comprometer la salud.
Dominio: 11 – Seguridad / Protección.
Clase: 1 – Infección.
Necesidad afectada: Necesidad 9 – Evitar peligros / seguridad.
Patrón funcional de salud: 1 – Percepción / manejo de la salud.

[00254] Riesgo de hipotermia perioperatoria relacionado con temperatura ambiental inferior a 21 °C (69,8 °F).

Definición: Susceptible de sufrir un descenso accidental de la temperatura corporal central por debajo de 36 °C (96,8 °F), que puede producirse desde una hora antes hasta 24 horas después de la cirugía y comprometer la salud.
Dominio: 11 – Seguridad / Protección.
Clase: 6 – Termorregulación.
Necesidad afectada: No especificada explícitamente, pero se relaciona con la necesidad 7 – Mantener la temperatura corporal.
Patrón funcional de salud: 2 – Nutricional / metabólico.

Diagnóstico de promoción para la salud:

[00182] Disposición para mejorar el autocuidado manifestado por el deseo de mejorar la independencia en su vida diaria.

Definición: Patrón de realización de actividades por parte del paciente que contribuye a lograr objetivos de salud y que puede ser reforzado.
Dominio: 4 – Actividad / Reposo.
Clase: 5 – Autocuidado.
Necesidad afectada: Necesidad 14 – Aprender, descubrir y satisfacer la curiosidad.
Patrón funcional de salud: 4 – Actividad / ejercicio².

PLANIFICACIÓN

Diagnóstico real:

NANDA [00132] Dolor agudo.

Relacionado con: intervención quirúrgica.

Manifestado por: expresión facial de dolor.

Definición: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial, o descrita en tales términos; de inicio súbito o lento, con duración menor de 3 meses.

NOC [2109] Nivel de malestar.

Definición: Gravedad del malestar físico o mental observado o descrito.
Objetivo: Disminuir el nivel de dolor del paciente en el postoperatorio.
Indicador: [210901] Dolor.
Escala Likert: 1–4
Puntuación inicial: 2
Puntuación diana: 5
Tiempo: Estancia en el quirófano.

NIC [2300] Administración de medicación.

Definición: Preparar, administrar y evaluar la efectividad de los medicamentos prescritos y de libre dispensación.
Actividades principales:
- Seguir las 5 reglas de administración segura.
- Verificar prescripción antes de administrar.
- Comprobar posibles alergias o interacciones.
- Explicar al paciente la medicación y sus efectos.
- Documentar toda administración y respuesta del paciente.

Diagnóstico de riesgo:

NANDA [00004] Riesgo de infección.

Relacionado con: deterioro de la integridad cutánea.

Definición: Susceptible de sufrir una invasión de organismos patógenos que puede comprometer la salud.

NOC [1924] Control del riesgo: proceso infeccioso.

Definición: Acciones personales para evitar o reducir la amenaza de infección.
Objetivo: Prevenir infecciones nosocomiales durante el acto quirúrgico.
Indicador: [192426] Identifica los factores de riesgo de infección.
Escala Likert: 1–3
Puntuación inicial y diana: 5
Tiempo: Estancia en el quirófano.

NIC [6545] Control de infecciones: intraoperatorio.

Definición: Prevención de infecciones nosocomiales en el quirófano.
Actividades principales:
- Aplicar precauciones universales.
- Mantener limpieza y orden en el quirófano.
- Limitar la circulación de personas.
- Controlar la temperatura del ambiente (20–24 °C).
- Administrar profilaxis antibiótica según pauta.

NANDA [00254] Riesgo de hipotermia perioperatoria.

Relacionado con: temperatura ambiental <21 °C

Definición: Susceptibilidad a un descenso accidental de temperatura corporal por debajo de 36 °C, en el periodo perioperatorio.

NOC [1923] Control del riesgo: hipotermia.

Definición: Acciones personales para evitar o reducir la amenaza de hipotermia.
Objetivo: Reducir el riesgo de hipotermia durante la intervención quirúrgica.
Indicador: [192302] Identifica signos y síntomas de hipotermia.
Escala Likert: 1–3
Puntuación inicial y diana: 5
Tiempo: Estancia en el quirófano.

NIC [2870] Cuidados postanestesia.

Definición: Control y seguimiento tras anestesia general o regional.
Actividades principales:
- Controlar la temperatura corporal.
- Aplicar medidas de calentamiento si es necesario.
- Comparar el estado actual con el previo.

Diagnóstico de promoción para la salud:

NANDA [00182] Disposición para mejorar el autocuidado.

Manifestado por: deseo de mejorar la independencia en su vida.

Definición: Patrón de actividades personales orientadas al mantenimiento de la salud, que puede ser reforzado.

NOC [2002] Bienestar personal.

Definición: Grado de percepción positiva del estado de salud actual.
Objetivo: Mejorar la percepción de la salud física mediante ejercicio controlado.
Indicador: [200205] Salud física.
Escala Likert: 1–8
Puntuación inicial: 2
Puntuación diana: 4
Tiempo: Estancia en el quirófano.

NIC [0200] Fomento del ejercicio.

Definición: Facilitar ejercicio físico para mejorar salud y estado físico.
Actividades principales:
- Explorar historial deportivo del paciente.
- Fomentar el inicio o continuación del ejercicio.
- Identificar emociones respecto al ejercicio.
- Educar sobre ejercicios adecuados en coordinación con profesionales.
- Enseñar técnica, frecuencia e intensidad seguras.
- Prevenir lesiones con instrucciones claras.

EJECUCIÓN

Llegados a esta fase aplicamos el plan de cuidados que hemos diseñado en las tablas de planificación sin presentar ninguna modificación.

Nuestros objetivos prioritarios han sido la preservación de limpieza y esterilidad en el quirófano y el acompañamiento de nuestro paciente durante la estancia en el mismo atendiendo sus necesidades y minimizando los posibles riesgos.

Antes de la entrada del paciente en el quirófano ayudamos al resto de compañeros en las labores de limpieza y esterilización del material que se va a utilizar en la intervención de hombro. También comprobamos la temperatura ambiental y la temperatura de las neveras donde se almacena la medicación.

A la entrada del paciente en la zona de acogida tras haber llevado a cabo la entrevista y exploración física, administramos la profilaxis antibiótica pautada que en este caso es Cefazolina 2 gramos en suero de 100 ml.

Durante la intervención circulamos y facilitamos el material necesario a la enfermera instrumentista de manera estéril. En el interior del quirófano se encuentran dos cirujanos, anestesia, la enfermera instrumentista y el enfermero circulante.

En todo momento brindamos acompañamiento al paciente y continuamos esta labor en la URPA (Unidad de Recuperación Postanestesia).

El paciente sale del quirófano desorientado y confuso. Le colocamos en posición semifowler y procedemos a administrar oxigenoterapia. Llevamos a cabo de forma continua una evaluación del paciente mediante la toma de constantes y la vigilancia de un buen estado de la vía periférica, la limpieza del apósito y la adecuada administración de la fluidoterapia. Registramos todos estos nuevos datos en la historia clínica, así como la hora de salida del quirófano.

El paciente se muestra ansioso y refiere mucho dolor en la zona de intervención, por lo que comunicamos la situación a anestesia y nos pauta metamizol 1 gramo en 100 ml de suero fisiológico. Notificamos al paciente la mediación que le vamos a administrar y llevamos a cabo este procedimiento siguiendo las cinco reglas de administración. Posteriormente registramos en la historia clínica.

Observamos que el paciente está pálido y sufre escalofríos. Tomamos su temperatura que es de 35,5ºC, así que le colocamos una segunda manta además de un aparato de calor. Tras unos minutos, el paciente se encuentra consciente y orientado, nos comunica que su dolor ha disminuido y le tomamos la temperatura que ha subido a 36ºC. Registramos su mejoría en la historia clínica.

El paciente nos trasmite su preocupación acerca del tiempo de recuperación y la vuelta a su rutina cotidiana. Visto su bajo estado anímico, explicamos al paciente las pautas que debe seguir y los ejercicios a realizar para lograr una recuperación óptima en el menor tiempo posible.

EVALUACIÓN

1. [00132] Dolor agudo: Relacionado con: intervención quirúrgica y manifestado por: expresión facial de dolor

Valoración: El paciente llega a la Unidad de Recuperación Postanestesia (URPA) desorientado y manifiesta signos de dolor agudo en el hombro izquierdo, con expresión facial evidente de malestar.

Comparación: Se administra el tratamiento analgésico pautado por el servicio de anestesia. La efectividad del tratamiento se confirma cuando el paciente, una vez orientado, expresa una mejoría significativa en su estado de dolor.

2. [00004] Riesgo de infección: Relacionado con: deterioro de la integridad cutánea

Valoración: Toda intervención quirúrgica conlleva un riesgo inherente de infección, especialmente en el sitio de la incisión. Enfermería tiene un papel clave en la prevención de infecciones nosocomiales.

Comparación: Se administra profilaxis antibiótica conforme al protocolo quirúrgico. Se mantiene la limpieza, esterilidad del quirófano y de todo el material utilizado durante la intervención para minimizar el riesgo de infección.

3. [00254] Riesgo de hipotermia perioperatoria: Relacionado con: temperatura ambiental inferior a 21 °C

Valoración: A su llegada a URPA, el paciente se muestra pálido, con extremidades frías. Al tomar la temperatura, se constata un valor de 35,5 ºC, indicativo de hipotermia leve.

Comparación: Se aplica una segunda manta y un dispositivo térmico de calentamiento activo. Posteriormente, se confirma la recuperación térmica, alcanzando una temperatura corporal de 36,5 ºC.

4. [00182] Disposición para mejorar el autocuidado: Manifestado por: expresar deseo de mejorar la independencia en su vida

Valoración: Tras la intervención y recuperado el nivel de conciencia, el paciente manifiesta preocupación por el tiempo de recuperación y su impacto en la autonomía personal.

Comparación: Se le brinda información tranquilizadora acerca del proceso postoperatorio y la recuperación funcional del hombro. Se le entregan pautas de ejercicios adecuados a su estado, con el fin de prevenir lesiones y favorecer la independencia. El paciente expresa alivio y agradecimiento, al no haber recibido previamente dicha orientación.

BIBLIOGRAFÍA

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