La importancia del seguimiento a recién nacidos prematuros tardíos.

AUTORES

1. Rebeca Navarro Calvo. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
2. Sonia Rivera de la Torre. Enfermera Especialista en Pediatría. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
3. Patricia Álvarez Pérez. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
4. Jessica Gajón Flores. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
5. Carla Mª Morte Cabistany. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
6. Gwendolyne Valdovín Guerrero. Enfermera Especialista en Pediatría. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.

RESUMEN

En los últimos años la tasa de prematuros se ha visto incrementada, sobre todo a costa de los prematuros tardíos, aquellos que nacen entre la semana 34 y 36. Esta población, si bien es cierto que no tienen los mismos riesgos que los prematuros de menos edad gestacional, si cuentan con unas peculiaridades que los hacen más vulnerables a ciertas patologías con tasas mayores de morbimortalidad que los recién nacidos a término.

Durante mucho tiempo no se les incluyó en ningún protocolo específico, pero diferentes estudios han demostrado cierta infravaloración en su desarrollo a corto y largo plazo.

Se perciben déficits en el neurodesarrollo posiblemente causado por la inmadurez del cerebro a la hora del nacimiento, lo que puede acarrear retrasos en la etapa preescolar así como mayor riesgo de trastornos del desarrollo psicomotor y de adquirir capacidades motoras, ejecutivas, conductuales y cognitivas deficientes.

Además constituyen el 70-74% de todos los prematuros nacidos, con lo que dicha población es considerable.

PALABRAS CLAVE

Prematuro tardío, seguimiento y neurodesarrollo.

ABSTRACT

In recent years the rate of premature infants has increased, especially at the expense of late preterm infants, those born between 34 and 36 weeks. This population, although it is true that they do not have the same risks as premature infants of less gestational age, if they have peculiarities that make them more vulnerable to certain pathologies with higher rates of morbidity and mortality than term newborns.

For a long time they were not included in any specific protocol, but different studies have shown some underestimation of their development in the short and long term.

Neurodevelopmental deficits are perceived possibly caused by the immaturity of the brain at the time of birth, which can lead to delays in the preschool stage as well as an increased risk of disorders of psychomotor development and of acquiring poor motor, executive, behavioral and cognitive abilities.

They also constitute 70-74% of all premature babies born, making this population considerable.

KEY WORDS

Late preterm, follow-up and neurodevelopment.

INTRODUCCIÓN

La prematuridad es la principal causa de morbimortalidad neonatal e infantil, pero en los países industrializados donde se cuentan con medios para proporcionar los cuidados necesarios las tasas de supervivencia son muchos mayores, donde prácticamente todos aquellos bebés que nacen por encima de la semana 32 sobreviven. ¹

Los prematuros tardíos (PT), aquellos que nacen entre la semana 34⁺⁰ y la 36⁺⁶, representan entre un 70 y un 74% del total de prematuros, y aunque a priori pudieran parecer que se asemejan más a bebés a término que a prematuros presentan entre otros muchos problemas de salud mayor riesgo de infección, de problemas respiratorios y trastornos del neurodesarrollo. ²

Un gran número de estos niños no han tenido un seguimiento específico para valorar a largo plazo las secuelas que pudieran tener, sobre todo a nivel neurológico, desconociendo si la evolución del desarrollo psicomotor se puede deber a lesiones asociadas a la prematuridad. En EE.UU entre un 5% y un 15% de la población infantil presenta problemas en el desarrollo, pero al no poder detectarlos con cribados sistemáticos, sólo el 30% se diagnostica antes de la edad escolar. ³

OBJETIVO

El objetivo principal de este artículo es realizar una revisión que nos permita conocer cómo afecta y en qué grado la prematuridad al desarrollo de los niños y niñas, así como conocer qué seguimiento se debería hacer para realizar diagnósticos e intervenciones precoces, principalmente a nivel del neurodesarrollo.

METODOLOGÍA

Para la obtención de los artículos y documentos de interés se ha llevado a cabo una revisión bibliográfica en Dialnet con las palabras clave: prematuro tardío, seguimiento y neurodesarrollo.

Hemos utilizado artículos en español priorizando por fecha de publicación más cercana.

También se utilizó la página de la Asociación Española de Pediatría y de la Organización Mundial de la Salud.

Se seleccionaron aquellos documentos y artículos que además de cumplir con los criterios de selección informasen de estadísticas sobre el problema y programas de seguimiento en España.

RESULTADOS

Al no establecerse protocolos específicos de seguimiento de estos bebés desde el nacimiento, el estudio de la evolución neurológica y del desarrollo psicomotor no permite llegar a conclusiones fiables, aunque muchos estudios retrospectivos apuntan hacia una mayor incidencia de problemas conductuales, cognitivos y problemas de aprendizaje comparados con bebés nacidos a término. Pero no se puede establecer si presentan lesiones asociadas a la prematuridad o secundarias a la morbilidad neonatal. ³

Durante las últimas 6 y 8 semanas de gestación el volumen del cerebro alcanzará su tamaño definitivo, ya que hacia la semana 34 de gestación éste tiene un volumen del 65%. Este crecimiento cerebral incluye la maduración estructural con el aumento de conexiones entre neuronas, arborización y conexiones dendríticas, aumento de las uniones sinápticas y de la maduración neuroquímica y de los procesos enzimáticos. Además el crecimiento y el desarrollo del cerebelo es máximo durante las últimas semanas de gestación, siendo muy sensible a agresiones como la isquemia, que podría afectar a áreas cognitivas, del lenguaje y de las relaciones sociales.⁴

Es debido a esto que el periodo de las 34 a las 40 semanas de gestación es un periodo crítico y muy sensible en la maduración cerebral, que podría verse afectada.

Un estudio en Noruega muestra un significativo mayor riesgo de parálisis cerebral, retraso mental, esquizofrenia y otros trastornos psicológicos conductuales y emocionales en recién nacidos pretérminos en comparación con los recién nacidos a término. ⁴

Otro estudio vinculó la prematuridad tardía y la morbilidad neonatal y posnatal al riesgo de déficit de desarrollo psicomotor, siendo mayor cuanto menor sea la edad gestacional. ³

Pero además tienen mayor riesgo de padecer otros problemas postnatales. Un estudio llevado a cabo en el hospital Barcelona, corroboró un aumento de las complicaciones registradas en este grupo de riesgo.

La tasa de mortalidad neonatal fue de un 5% en recién nacidos pretérminos, frente al 1,1% de recién nacidos a término. La tasa de ingresos en la unidad neonatal fue significativamente mayor entre los PT (65% frente al 5,2%).

Y un aumento en la incidencia de afecciones como problemas respiratorios, apneas, ictericia con requerimiento de fototerapia, hipoglucemia, taquipnea y necesidad de nutrición parenteral también fueron significativamente superiores en los PT. ⁴

La población de PT es numerosa, tiene mayor riesgo de patología perinatal que los recién nacidos a término y necesitan un seguimiento del desarrollo psicomotor específico durante los primeros años de vida. Los factores sexo varón y problemas fetales como CIR parecen influir negativamente en el riesgo que ya tienen per se los PT. ⁵

Con todo esto es importante seguir unas series de recomendaciones que desde el grupo de trabajo SEN34-36 de la Sociedad Española de Neonatología con la colaboración de la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria han desarrollado, entre las que se incluyen: ²

Desarrollo neurológico

El desarrollo neurológico se debe realizar a través de pruebas de cribado como Haizea Llevant y el cuestionario Age & Stages Questionnaries® 3ª edición. Para ello debe ser corregida la edad gestacional hasta los dos años de edad.

Evalúa cinco áreas de desarrollo: motor grueso, motor fino, comunicación, resolución de problemas y personal/social. Se debe realizar a los dos años de EC y a los cuatro y cinco años de edad cronológica. Si fuera posible a todos los PT, pero como la población diana es amplia, por lo menos a aquellos con factores de riesgo asociados a un peor neurodesarrollo. ⁶

Nutrición y crecimiento:

La monitorización del crecimiento es un componente esencial de buena práctica clínica y es un indicador fácil

del estado de salud y el estado nutricional, valorando si las curvas de peso y talla de la OMS se acercan a los percentiles normales y registra un crecimiento armónico. ⁷

Cabe resaltar la importancia de la leche materna, ya que es un estimulante beneficioso para la maduración cerebral de los PT, especialmente en la fase de mielinización en que se encuentran.³ Así siempre que sea posible, debido a las dificultades que se pueden presentar en un PT, se mantendrá una lactancia materna exclusiva hasta los seis meses, manteniéndola después hasta que madre e hijo deseen, si fuera posible hasta los dos años.

Respiratorio:

Los problemas respiratorios son más frecuentes en recién nacidos PT, tanto a corto como a medio plazo. Los diferentes estudios coinciden en que son más vulnerables a infecciones respiratorias como por virus respiratorio sincitial, así como cuadros silbilantes y asma futura. Por lo que se recomienda establecer un circuito de seguimiento sobre todo a aquellos con complicaciones respiratorias en periodo posnatal.

Infecciones:

Las infecciones son una causa importante de consulta médica y de reingreso hospitalario, debido en gran medida a la inmadurez del sistema inmunológico tanto a nivel cualitativo como cuantitativo de sus componentes. La inmunidad específica o general es ineficaz, con vulnerabilidad de la barrera cutánea, mucosa e intestinal, disminución de la reacción inflamatoria e incompleta fagocitosis y función bactericida de los neutrófilos y macrófagos. ⁸

Las más frecuentes son las respiratorias seguidas de las gastrointestinales.

Por ello es importante la correcta formación e información de los padres sobre la vulnerabilidad de sus hijos frente a infecciones.

Además hay que seguir el calendario vacunal con los mismos intervalos que un recién nacido a término.

CONCLUSIÓN

Hay evidencia para afirmar que los prematuros tardíos (aquellos que van desde la semana 34 hasta la 36⁶ de gestación) tienen más riesgo de trastornos del neurodesarrollo y de adquirir capacidades motoras, ejecutivas, conductuales y cognitivas deficientes. Además presentan mayores probabilidades de trastorno de comportamiento, psiquiátricos, así como trastorno de déficit de atención e hiperactividad.

También hay que detectar aquellos factores de riesgo que afectan negativamente al neurodesarrollo como los factores biológicos: lactancia artifical, sexo varón, CIR, morbilidad respiratoria; o los factores de riesgo psicosociales como bajo nivel académico de la madre, bajo nivel económico o madres mayores de 40 años. Son factores a tener en cuenta y de fácil seguimiento.

Entre el 70-74% de los recién nacidos son prematuros tardíos, de ahí la importancia de realizar un seguimiento neurológico adecuado para detectar de forma más precoz posible las áreas de dificultad de los niños. Para ello se cuenta con pruebas de cribaje como Denver o Haizea Llevant y el cuestionario de cribado Age & Stages Questionnaries® 3ª edición. Si se detecta alguna alteración en el desarrollo se debe derivar a atención temprana con el objetivo de minimizar las secuelas a largo plazo.

BIBLIOGRAFÍA

1. Organización Mundial de la Salud [sitio web]. WHO;19 de febrero de 2018 [acceso 10 de septiembre de 2021]. Nacimientos prematuros [1 pantalla]. Disponible en: https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/preterm-birth
2. Martín Peinador Y, García Reymundo M, Hurtado Suazo J , Calvo Aguilar MJ, Soriano Faura FJ, Ginovart Galiana G et al . Recomendaciones de seguimiento del prematuro tardío. Rev Pediatr Aten Primaria [Internet]. 2018 Jun [citado 2021 May 16] ; 20( 78 ): 195-200. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1139-76322018000200018&lng=es.
3. Demestre X, Schonhaut L, Morillas J, Martínez-Nadal S, Vila C, Raspall F, Sala P. Riesgo de déficits en el desarrollo en los prematuros tardíos: evaluación a los 48 meses mediante el Ages & Stages Questionnaires®. An Pediatr (Barc). 2016;84(1):39-45.
4. Demestre Guasch X, Raspall Torrent F, Martínez-Nadal S, Vila Cere´n C, Elizari Saco MJ, Sala Castellvı P. Prematuros tardíos: una población de riesgo infravalorada. An Pediatr (Barc). 2009;71(4):291-29.
5. Morales Luengo F, Salamanca Zarzuela B, Fernández Colomer B. Desarrollo psicomotor en prematuros tardíos a los cinco años de edad: comparación con recién nacidos a término mediante ASQ3®. An Pediatr (Barcelona). 2021; 94 (5): 301-310.
6. Álvarez Gómez MJ, Soria Aznar J, Galbe Sánchez-Ventura J. Grupo de Pediatría para el Desarrollo de la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria. Importancia de la vigilancia del desarrollo psicomotor por el pediatra de Atención Primaria: revisión del tema y experiencia de seguimiento en una consulta en Navarra. Rev Pediatr Aten Primaria. 2009;41:65-87.
7. García Reymundo M, Hurtado Suazoa JA, Calvo Aguilara MJ, Soriano Faurae FJ, Ginovart Galiana G, Martín Peinadore Y, et al. Recomendaciones de seguimiento del prematuro tardío. An Pediatr (Barc). 2019;90(5):318.e1-318.e8. https://doi.org/10.1016/j.anpedi.2019.01.008
8. Asociación Española de Pediatría [sede web]. Madrid: Asociación Española de Pediatría; 2008 [acceso 10 de septiembre de 2021]. Rellan Rodríguez S, García de Ribera C, Aragón Garcia MP. El recién nacido prematuro. Disponible en: https://www.aeped.es/documentos/protocolos-neonatologia-en-revision.