- Lois Redondo Ibáñez. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
- Nazaret Vázquez Maldonado. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
- María Inés Gracia Cadarso. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
- Álvaro Marzal Redondo. Hospital San Juan de Dios, Zaragoza, España.
- Claudia Casanova Escuer. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
RESUMEN
La hipertensión arterial sistémica es una enfermedad crónica de alta prevalencia y significativa carga para la salud pública, caracterizada por un aumento sostenido de la presión arterial y asociada a múltiples mecanismos fisiopatológicos, como disfunción endotelial, hiperactividad simpática y alteraciones en la excreción renal de sodio. Existen diferencias entre las guías norteamericanas y europeas respecto a los umbrales diagnósticos, los cuáles son 130/80 mmHg y 140/90 mmHg respectivamente
Esta revisión bibliográfica tuvo como objetivos analizar la definición clínica y los mecanismos fisiopatológicos de la hipertensión arterial, así como identificar y describir los principales medicamentos orales utilizados en su tratamiento. Se consultaron las bases de datos PubMed y SciELO, seleccionando artículos que fueran de acceso libre gratuito, revisiones sistemáticas, guías clínicas y estudios clínicos relevantes, escritos en español, portugués e inglés, y que abordarán de forma directa los temas de interés
Entre los fármacos antihipertensivos revisados se encuentran los diuréticos (tiazidas, del asa, ahorradores de potasio), calcioantagonistas, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), y antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA-II), todos con mecanismos de acción, indicaciones y efectos adversos específicos. También se abordó el uso de tratamientos combinados, actualmente recomendados por varias guías clínicas, para mejorar el control de la presión arterial.
En conclusión, el tratamiento efectivo de la hipertensión arterial requiere una comprensión profunda de su fisiopatología y de los distintos grupos farmacológicos disponibles, adaptando la terapia a las necesidades individuales del paciente para prevenir complicaciones a largo plazo.
PALABRAS CLAVE
Hipertensión arterial, medicación oral, tratamiento farmacológico de la hipertensión.
ABSTRACT
Systemic arterial hypertension is a chronic disease with high prevalence and a significant public health burden, characterized by a sustained increase in blood pressure and associated with multiple pathophysiological mechanisms such as endothelial dysfunction, sympathetic overactivity, and alterations in renal sodium excretion. There are differences between North American and European guidelines regarding diagnostic thresholds, which are 130/80 mmHg and 140/90 mmHg, respectively.
This literature review aimed to analyze the clinical definition and pathophysiological mechanisms of arterial hypertension, as well as to identify and describe the main oral medications used in its treatment. The PubMed and SciELO were the databases consulted selecting articles that were free full text acces, systematic reviews, clinical guidelines, and relevant clinical studies, written in Spanish, Portuguese, or English, and that directly addressed the topics of interest.
Among the antihypertensive drugs reviewed were diuretics (thiazide, loop, and potassium-sparing), calcium channel blockers, angiotensin-converting enzyme inhibitors (ACEIs), and angiotensin II receptor blockers (ARBs), all with specific mechanisms of action, indications, and adverse effects. The review also addressed the use of combination therapies, which are currently recommended by several clinical guidelines to improve blood pressure control.**
In conclusion, the effective treatment of arterial hypertension requires a deep understanding of its pathophysiology and of the different pharmacological groups available, tailoring therapy to the individual needs of each patient in order to prevent long-term complications.
KEY WORDS
Arterial hypertension, oral drugs, pharmacological treatment of hypertension.
INTRODUCCIÓN
La hipertensión arterial sistémica es una enfermedad crónica que se define como una PA elevada de forma mantenida, de causa múltiple, que produce daño vascular sistémico e incrementa la morbilidad y mortalidad de diversas enfermedades cardiovasculares1. Las guías norteamericanas, propuestas por el American College of Cardiology, la American Heart Association y una serie de sociedades e instituciones relacionadas (ACC/AHA), han definido HTA como unas cifras de PA iguales o superiores a 130/80 mmHg. Sin embargo, en Europa las guías ESC/ESH han mantenido el umbral definitorio de HTA en 140/90 mmHg2. Es un grave problema de salud pública porque de acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS), la hipertensión arterial es causante de por lo menos 45% de las muertes por cardiopatías y 51% por enfermedad vascular cerebral1. Los principales mecanismos fisiopatológicos para la aparición de hipertensión arterial sistémica son: a) la disminución en excreción renal de sodio, que aumenta el volumen y precarga, la activación de endotelina 1, que ocasiona vasoconstricción sistémica, a nivel vascular la disfunción endotelial por especies reactivas de oxígeno evita la liberación de óxido nitroso, un potente vasodilatador, y la hiperactividad simpática, tanto central y periférica, que aumenta las resistencias periféricas. Por otra parte, recientemente se ha demostrado que la obesidad es un factor estimulante de la actividad simpática y que hay ciertas enfermedades, como la artritis reumatoide, que aumentan el riesgo de padecerla. También se debe tener en cuenta que la hipertensión arterial se puede asociar al consumo de ciertos fármacos, como inhibidores de calcineurina (tacrolimús y ciclosporina) y anticuerpos monoclonales inhibidores de factor de crecimiento vascular endotelial (bevacizumab)3.
La Lista de Medicamentos Esenciales (EML) de la OMS identifica todas las clases de medicamentos antihipertensivos: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ACEi), bloqueadores de los canales de calcio (CCB), los antagonistas de los receptores de angiotensina II.1 (ARB), diuréticos4.
OBJETIVOS
-Analizar la definición clínica y el umbral de la hipertensión arterial, así como los principales mecanismos fisiopatológicos implicados en su desarrollo y progresión.
-Identificar y describir los principales medicamentos orales utilizados en el tratamiento de la hipertensión arterial, incluyendo su mecanismo de acción y perfil efectos secundarios.
METODOLOGÍA
Se realizó una revisión bibliográfica de tipo narrativa con el objetivo de recopilar y analizar información actualizada sobre los principales medicamentos orales utilizados en el tratamiento de la hipertensión arterial, así como sobre su definición y aspectos fisiopatológicos.
La búsqueda de información se llevó a cabo en las bases de datos PubMed y SciELo, seleccionadas por su relevancia y accesibilidad a literatura científica en el ámbito biomédico. Se utilizaron como palabras clave los términos: «hipertensión arterial», «medicación oral», «tratamiento farmacológico de la hipertensión», y sus equivalentes en inglés («arterial hypertension», «oral drugs», «pharmacological treatment of hypertension»).
Se incluyeron artículos que fueran de acceso libre gratuito, revisiones sistemáticas, guías clínicas y estudios clínicos relevantes, escritos en español, portugués e inglés, y que abordaran de forma directa los temas de interés. Se excluyeron aquellos trabajos que no estuvieran disponibles en texto completo, así como publicaciones duplicadas o que no aportaran evidencia científica significativa.
DESARROLLO
DIURÉTICOS:
Tiazidas:
Las tiazidas actúan principalmente en la porción proximal del túbulo contorneado distal, inhibiendo el cotransporte Na+-Cl, aumentando la excreción urinaria de estos iones. Estos fármacos tienen una eficacia antihipertensiva superior a los diuréticos del asa, por lo que son preferibles en el tratamiento de la HTA, salvo que ésta se asocie con insuficiencia renal, en cuyo caso se utilizarán diuréticos del asa, ya que las tiazidas pierden su efecto. Las Tiazidas son la hidroclorotiazida, clorotiazida o indapamida1.
Diuréticos del asa de Henle:
La furosemida o la torasemida ejercen su función en la zona medular de la rama ascendente del asa de Henle. Su mecanismo de acción consiste en la inhibición del cotransporte Na+-K+-Cl, con lo que se bloquea la reabsorción activa de sodio. Al igual que las tiazidas, estos fármacos producen una pérdida importante de potasio en la orina5.
Espironolactona y amilorida:
El tercer grupo de diuréticos lo constituyen la espironolactona y la amilorida. Esta última sólo se utiliza en asociación con tiazidas para evitar la hipopotasemia. Por su parte, la espironolactona es un antagonista de los receptores de la aldosterona, por lo que inhibe la reabsorción de sodio en el túbulo distal. La espironolactona tiene, además, propiedades antifibróticas y antiproliferativas, derivadas del bloqueo de la acción de la aldosterona, especialmente cardíaco y vascular. El tratamiento con espironolactona ha demostrado alargar la supervivencia y mejorar el pronóstico de los pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva5
Los efectos secundarios de los diuréticos son relativamente frecuentes, especialmente bioquímicos, lo que limita su utilización y matiza su bajo coste. Los más importantes son la hipopotasemia, con diuréticos tiazídicos o del asa, la hiperpotasemia con la utilización de antialdosterónicos, especialmente si se utilizan en combinación con IECA, ARA II o en pacientes con deterioro de la función renal, la hipomagnesemia, por pérdidas urinarias, la hiperuricemia con los diuréticos tiazídicos que interfieren en la secreción tubular, la hiperglucemia, con tiazidas a dosis elevadas o con diuréticos del asa, la hiperlipidemia, la impotencia y la disminución de la libido5.
CALCIOANTAGONISTAS:
El mecanismo de acción de estos fármacos consiste en la inhibición de los canales del calcio dependientes del potencial de membrana y en el consecuente bloqueo de la entrada de calcio al interior de la célula. El descenso de la concentración de calcio libre citosólico en las células musculares lisas arteriolares condiciona la disminución del tono contráctil, de la resistencia vascular y de las cifras de PA. A nivel vascular los antagonistas del calcio mejoran la distensibilidad arterial de grandes vasos5. Existen dos grupos de medicamentos de distintas generaciones como dihidropiridínicos (nifedipino, amlodipino), no dihidropiridínico (diltiazem, verapamilo)6.
La mayor desventaja de los dihidropiridínicos consiste en la frecuente aparición de efectos secundarios leves en casi una tercera parte de los pacientes. Dichos efectos secundarios son derivados de la vasodilatación cutánea y se manifiestan principalmente por cefalea, sofocación, angioedema, mareo, vértigo e hipotensión postural1.
El verapamilo y el diltiazem tienen una acción vasodilatadora periférica inferior a la de las dihidropiridinas, por lo que son mejor tolerados. Estos dos fármacos actúan también a nivel cardíaco inhibiendo la actividad del nódulo sinusal y la conducción auriculoventricular, por lo que están contraindicados en pacientes contrastornos de la conducción. Además, en pacientes con insuficiencia cardíaca el verapamilo y el diltiazem están desaconsejados por sus efectos inotrópicos negativos. Asimismo, es desaconsejable su asociación con bloqueadores beta por la sinergia de sus efectos cardíacos. El verapamilo puede producir estreñimiento importante que en ocasiones obliga a retirar el tratamiento5.
INHIBIDORES DE LA ENZIMA DE CONVERSIÓN DE LA ANGIOTENSINA (IECAS):
Los IECAS son el Enalapril, Ramipril, Captopril, Benazepril etc..6 El mecanismo de acción de los IECA es debido a la inhibición de la formación de angiotensina II a partir de la angiotensina I. Si su efecto hipotensor es debido fundamentalmente a su acción sobre la angiotensina II circulante o sobre la generada a nivel tisular es todavía una incógnita. Los IECA producen, asimismo, una disminución de la secreción de aldosterona inducida por la angiotensina II e impiden la degradación de bradiquinina, aumentando los valores de dicho péptido vasodilatador5. Una de las mayores ventajas que poseen los IECA es que pueden administrarse de manera segura en la mayoría de situaciones en las que la HTA va acompañada de otras enfermedades asociadas Finalmente, están especialmente indicados en la HTA asociada a la diabetes mellitus, dada su capacidad de prevención de las complicaciones micro y macrovasculares6, de la enfermedad coronaria.Los IECA están contraindicados durante el embarazo y la lactancia y deben utilizarse con extremas precauciones en la HTA vasculorrenal, dado que pueden precipitar un fracaso renal agudo en individuos con estenosis bilateral de la arterial renal5.
Los efectos secundarios de los IECA son principalmente la aparición, en algunos pacientes, de tos seca no productiva, cuyo mecanismo es en la actualidad desconocido, aunque podría estar relacionado con la liberación de bradiquinina5, la hipercalemia1 y en pacientes con insuficiencia renal pueden producir un deterioro transitorio de la función renal debido a la disminución en la presión de filtración5.
ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE LA ANGIOTENSINA II (ARA-II):
Son fármacos que producen, al igual que los IECA, un bloqueo del sistema renina-angiotensina, mediante el antagonismo específico del receptor AT1 de la angiotensina II. Estos son el losartán, el valsartán, irbesartán, candesartán, telmisartán, olmesartán, eprosartán etc.. 5
El inicio de acción es más gradual que el obtenido con los IECA, probablemente debido a la ausencia del efecto sobre la bradiquinina. Al igual que los IECA, la disminución de la PA con estos fármacos no se acompaña de taquicardia refleja, y a diferencia de aquellos no causan tos ni angioedema. Este hecho hace que los ARA II estén particularmente indicados en pacientes que hayan presentado una respuesta favorable a los IECA, pero en los que dicho tratamiento haya tenido que suspenderse por la tos5. Este tipo de medicamentos están prohibidos durante el embarazo debido al riesgo de agenesia renal y otros defectos congénitos (en el primer trimestre, malformaciones del sistema nervioso central y cardiaco; en el segundo trimestre, malformaciones urogenitales y renales)3.
TRATAMIENTO COMBINADO:
los fármacos disponibles para el tratamiento de la HTA se han ampliado a un total de 56 agentes individuales, con 29 combinaciones diferentes de fármacos, considerándose adecuado el uso de estas combinaciones que permiten con frecuencia un mejor control de la TA con dosis más bajas y menos efectos secundarios. Así, se admiten como tratamiento inicial de la HTA el uso combinado de diuréticos con antagonistas del receptor de la angiotensina II (ARAII), antagonistas del calcio, IECAs o betabloqueantes7.
La Sociedad Británica de Hipertensión y la Sociedad Europea de Hipertensión han indicado que los betabloqueantes no son ya una terapia de primera línea en el manejo de la hipertensión, relegándolos a la cuarta línea de tratamiento en la mayoría de los pacientes. Esta decisión está basada en la evidencia de que en varios ensayos los beta-bloqueantes fueron menos efectivos reduciendo los eventos cardiovasculares mayores, como se observo en el estudio LIFE en el que el atenolol previno menos accidentes cerebrovasculares que losartán8.
CONCLUSIÓN
La hipertensión arterial sistémica representa una de las principales causas de morbimortalidad a nivel mundial, siendo una enfermedad de etiología multifactorial y evolución silenciosa que, sin un adecuado diagnóstico y tratamiento, puede desencadenar graves complicaciones cardiovasculares, renales y neurológicas. Su fisiopatología implica múltiples mecanismos interrelacionados, entre los que destacan la disfunción endotelial, la hiperactividad simpática, la activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona y la retención de sodio.
El tratamiento farmacológico constituye una herramienta fundamental en el control de la presión arterial. En este contexto, los medicamentos orales como los diuréticos, calcioantagonistas, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA-II), entre otros, han demostrado eficacia clínica, con perfiles de acción y efectos adversos que deben ser cuidadosamente considerados al elegir la terapia más adecuada para cada paciente.
La evidencia actual también respalda el uso de terapias combinadas como estrategia inicial en muchos casos, con el objetivo de alcanzar un mejor control tensional con menor carga de efectos secundarios. No obstante, la selección del esquema terapéutico debe basarse siempre en las características individuales del paciente, comorbilidades y guías clínicas actualizadas.
En definitiva, una comprensión profunda de los mecanismos fisiopatológicos y farmacológicos involucrados en la hipertensión arterial es esencial para optimizar el abordaje terapéutico y reducir las complicaciones asociadas a esta enfermedad crónica
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