Caso clínico de paciente con isquemia arterial crónica

 

AUTORES

1. Marta Alfaro Almajano. Enfermera del Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
2. Noelia Manjón González. Enfermera del Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
3. Ignacio Cabanes Lizaga. Enfermero del Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
4. Violeta Pueyo Uruel. Enfermera del Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
5. Andrea Vega Gámiz. Enfermera del Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
6. África Ibáñez Prieto. Enfermera del Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

 

RESUMEN

Caso clínico de una paciente de 82 años, con antecedentes de isquemia crónica en extremidades inferiores y desarrollo de los diagnósticos y cuidados postoperatorios tras la amputación de la extremidad inferior izquierda.

PALABRAS CLAVE

Isquemia crónica que amenaza las extremidades, amputación quirúrgica, cuidados postoperatorios.

ABSTRACT

Clinical case of an 82- year- old female patient with a history of chronic ischemia in the lower limbs and the development of diagnoses and postoperative care following the amputation of the left lower limb.

KEY WORDS

Chronic Limb- threatening ischemia, surgical amputation, postoperative care.

INTRODUCCIÓN

Definimos como isquemia crónica al conjunto de signos y síntomas que se manifiestan cuando se produce una disminución progresiva del flujo sanguíneo en un órgano o extremidad¹.

Más del 97% de los casos de isquemia crónica de extremidades inferiores está causada por una ateroesclerosis². Entre los factores de riesgo encontramos:

• Tabaquismo.
• Diabetes mellitus.
• Hipertensión arterial.
• Hipercolesterolemia.
• Obesidad.
• Sedentarismo.
• Edad y sexo: los hombres enferman con el doble de frecuencia que las mujeres, aumentando el riesgo con la edad.

 

En 1920 se estableció la clasificación de La Fontaine, que divide la isquemia crónica de los miembros inferiores en cuatro grados³. Hoy en día se sigue empleando esta clasificación.

• Grado I: ya existen lesiones ateromatosas pero el paciente se encuentra asintomático
• Grado II: presencia de claudicación intermitente, el paciente debe pararse al caminar por dolor en miembros inferiores.
  • II-A: el paciente claudica a distancias superiores a 150m.
  • II-B: el paciente claudica a menos de 150m.
• Grado III: el paciente presenta dolor en reposo que empeora con la elevación de la extremidad. Este dolor se hace progresivamente intolerable. Aparecen también cambios tróficos en la piel, encontrándose frialdad y palidez, así como presencia de alteraciones de la sensibilidad.
• Grado IV: aparición de úlceras y necrosis en la extremidad.

 

A parte de esta clasificación, encontramos otro término “Isquemia crítica de miembros inferiores”, para definir al último estadío, una situación de alto riesgo donde potencialmente puede producirse la pérdida de una extremidad o parte de ella.

En cuanto al diagnóstico de esta enfermedad encontramos la historia clínica y exploración física, en muchos casos suficiente. Entre las pruebas de imagen, las cuales no solo confirman el diagnóstico, sino que también permiten conocer el estadio de la isquemia encontramos los estudios vasculares no invasivos, el Doppler y Eco-Doppler, y los invasivos como la arteriografía.

El tratamiento de la isquemia crónica va a fundamentarse en dos grandes pilares, el tratamiento médico y el quirúrgico. El tratamiento médico va a consistir en evitar la progresión de la enfermedad controlando los factores etiopatogénicos, ejercicio físico, medicación antiagregante, hemorreológica y anticoagulante. En cuanto al tratamiento quirúrgico encontramos técnicas hiperemiantes, técnicas de revascularización directa, técnicas endolumiales y técnicas de recurso.

Cuando todos estos estos métodos terapéuticos fracasan, en ocasiones, se plantea la necesidad de la amputación del miembro de forma completa o parcial.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Valoración inicial:

Paciente de 82 años de edad con enfermedad isquémica crónica avanzada, ingresa para la amputación del miembro inferior izquierdo por gangrenación.

Se realiza anamnesis:

Antecedentes personales: HTA, DLP, marcapasos, isquemia crónica de extremidades inferiores, deterioro cognitivo leve.

Antecedentes quirúrgicos: prótesis de cadera derecha, marcapasos.

Alergias: tetracaínas y sulfamidas

Medicación actual: Bisoprolol 2,5mg c/ 24h, Diazepam 5mg c/24h, Clopidrogrel 75mg c/24h, Nolotil c/8h, Paracetamol c/8h, parche de Fentanilo 50mcgr c/72h

Exploración física:

• Peso: 53kg
• Altura: 161cm
• Tensión arterial: 140/70
• Temperatura: 36,5ºC
• Frecuencia cardiaca: 75 lpm
• Saturación: 96% basal

 

Paciente consciente y orientada, a pesar de su deterioro cognitivo es consciente de la intervención quirúrgica que se le va a realizar. Piel y mucosas normohidratadas.

VALORACIÓN POR NECESIDADES BASADO EN EL MODELO DE LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

Basado en el modelo de las 14 necesidades de Virginia Henderson:

1. Necesidad de respiración: Murmullo vesicular conservado sin ruidos sobre añadidos.
2. Necesidad de alimentación/ hidratación: la paciente sigue una dieta variada y completa, ingiere pequeñas cantidades en cada comida por ligera anorexia. Ingesta de agua escasa, 1 litro al día aproximadamente.
3. Necesidad de eliminación: Incontinencia urinaria y fecal. Precisa uso de pañal. Presenta estreñimiento por el uso de opioides y la escasa movilidad.
4. Necesidad de movilización: Vida sedentaria, únicamente hace traslados de la cama al sillón. Sale a la calle en silla de ruedas.
5. Necesidad de sueño y reposo: No alterada.
6. Necesidad de vestirse y desvestirse: completamente dependiente para vestirse y desvestirse.
7. Necesidad de termorregulación: Afebril
8. Necesidad de higiene de la piel: Dependiente para el aseo. Ligera dermatitis por humedad en ingles, ocasionada por el uso de pañal. Gangrena en extremidad inferior izquierda.
9. Necesidad de seguridad: No alterada.
10. Necesidad de comunicación: Buena red de apoyo familiar, sus cuidadores principales son su hija y su marido, con los que vive en el domicilio. Deterioro cognitivo leve.
11. Necesidad de creencias y valores: No alterada
12. Necesidad de trabajar/ realizarse: No alterada.
13. Necesidad de ocio: Sale a la calle en silla de ruedas al menos una vez al día, la gran parte de su ocio se basa en la vida social con su familia.
14. Necesidad de aprendizaje: No alterada.

 

PLAN DE CUIDADOS⁴

(00024) Perfusión tisular inefectiva r/c disminución del flujo sanguíneo periférico secundario a obstrucción vascular m/p tejido necrótico

Definición: Disminución de la oxigenación resultante de una perfusión capilar deficiente a nivel tisular.

NOC:

• 0401 Perfusión tisular periférica.

 

Indicadores

• • Pulsos periféricos adecuados.
  • Temperatura y color normales de la piel.

 

1101. Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

Indicadores

• Ausencia de ulceraciones o gangrena progresiva.
• Piel intacta, sin signos de infección.

 

NIC:

• 4062 Manejo de la perfusión tisular.

 

Actividades

• Evaluar color, temperatura y sensibilidad de la piel.
• Valorar llenado capilar y presencia de pulsos distales.

 

6650 Vigilancia.

Actividades

• Control signos vitales (TA, FC, temperatura).
• Observar cambios en la herida o signos de infección.
• Monitorizar la evolución de la gangrena.

 

(00040) Riesgo de síndrome de desuso r/c inmovilidad prolongada secundaria a amputación de miembro inferior.

Definición: Riesgo de deterioro fisiológico debido a la inactividad o inmovilidad prescrita o inevitable.

• NOC:
  • 0208. Prevención de complicaciones por inmovilidad.

 

Indicadores:

• Ausencia de úlceras por presión.
• Mantenimiento de fuerza muscular.
• Ausencia de contracturas.

 

NIC:

0221. Fomento de la movilidad.

Actividades:

• Asistir en la movilización temprana.
• Estimular a sentarse en la cama o sillón.
• Promover ejercicios activos/ pasivos.

 

3540. Cuidados de la piel: prevención de ulceras por presión.

Actividades:

• Cambios de posición cada 2 horas.
• Uso de colchones antiescaras.
• Hidratación de la piel.

 

(00133) Dolor crónico r/c procesos patológicos crónicos m/p expresión verbal del dolor.

Definición: Experiencia sensitiva y emocional desagradable que persiste o recurre por más de 3 meses.

• NOC:
  • 1605. Control del dolor.

 

Indicadores:

• Utilización de estrategias para el alivio del dolor.
• Grado de alivio percibido.
  • 2102. Nivel del dolor.

 

Indicadores:

• Escala del dolor (0-10).
• Frecuencia del dolor.
• Duración del dolor.

 

NIC:

1400. Manejo del dolor.

 

Actividades:

• Evaluar características del dolor.
• Administrar analgésicos prescritos.
• Valorar la respuesta al tratamiento.

 

5270. Apoyo emocional.

Actividades:

• Escuchar activamente.
• Validar la experiencia del dolor crónico.
• Promover expresión emocional.

 

00004 Riesgo de infección r/c procedimiento quirúrgico.

Definición: Riesgo de ser invadido por organismos patógenos.

NOC:

0702. Detección del riesgo de infección.

Indicadores:

• Reconoce signos tempranos de infección.
• Se comunica eficazmente con el personal de salud.

 

3660. Cuidados de la herida.

Actividades:

• Realizar curas con técnica estéril.
• Observar y documentar secreciones, enrojecimiento, dolor.

 

EVALUACIÓN

La isquemia crónica de extremidades en estado de gangrenación es una situación de suma gravedad a la que hay que dar respuesta inmediata para evitar el empeoramiento del estado general del paciente, pudiendo llegar a la sepsis y con ello poner en peligro la vida del paciente. En primer lugar, se llevó a cabo la valoración inicial de la paciente, realizando la anamnesis, la exploración física y las pruebas complementarias pertinentes; estableciéndose un diagnóstico y el plan terapéutico. Durante el ingreso se valoraron cada una de las necesidades de Virginia Henderson. Se identificaron las necesidades alteradas o en riesgo de estarlo y se elaboró un proceso de atención de enfermería, describiendo cada uno de los diagnósticos de enfermería junto con los resultados y procedimientos de enfermería pertinentes.

BIBLIOGRAFÍA

1. Super User. ISQUEMIA CRÓNICA DE MIEMBROS INFERIORES. CLAUDICACION. GANGRENA [Internet]. Clinicazurbano.com. Disponible en: https://www.clinicazurbano.com/informacion-medica-clinica-vascular-madrid/isquemia-clinica-vascular/12-informacion-medica-clinica-vascular-madrid/isquemia-clinica-vascular/69-isquemia-cronica-de-miembros-inferiores-claudicacion-gangrena.html
2. Isquemia crónica de las extremidades inferiores [Internet]. Empendium.com. Disponible en: https://empendium.com/manualmibe/tratado/chapter/B76.I.O.5.1.
3. Guindo J, Martínez-Ruiz MD, Gusi G, Punti J, Bermúdez P, Martínez-Rubio A. Métodos diagnósticos de la enfermedad arterial periférica. Importancia del índice tobillo-brazo como técnica de criba. Rev Esp Cardiol Supl [Internet]. 2009;9(4):11–7. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/s1131-3587(09)73285-6
4. Diagnósticos de Enfermería NANDA 2024-2026: Guía Completa y Actualizada [Internet]. Diagnósticos NANDA. 2025. Disponible en: https://diagnosticosnanda.com/