Sospecha de pandas en un paciente con autismo: importancia del diagnóstico diferencial

Nº de DOI: 10.34896/RSI.2025.39.49.001

AUTORES

1. Pablo De Fez Febré. FEA Psiquiatría Hospital Obispo Polanco Teruel (España).
2. Alberto Muñoz Vos. MIR MFyC de la Unidad Docente de Teruel (España).
3. Andrea Soriano Barrera. Enfermería Centro Salud Rural Teruel (España).
4. Cristina Gargallo Martínez. FEA Urgencias Hospital Obispo Polanco Teruel (España).
5. Carlos Antonio Utria Hernández. FEA Urgencias H. Obispo Polanco Teruel (España).
6. Sara Plou Izquierdo. Médico de atención primaria CS de Sarrión Teruel (España).

RESUMEN

La comorbilidad entre el Trastorno del Espectro Autista (TEA) y el Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC) representa un desafío diagnóstico y terapéutico en la psiquiatría infantil. Mientras los patrones repetitivos y las rigideces son núcleos del TEA, las obsesiones y compulsiones del TOC emergen como fenómenos egodistónicos que buscan neutralizar pensamientos intrusivos, generando un alto grado de malestar. La diferenciación es compleja, especialmente en pacientes con discapacidad intelectual concomitante.

Además, algunos casos de inicio súbito de síntomas obsesivo-compulsivos en niños tras infecciones estreptocócicas se han relacionado con el síndrome PANDAS (Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcal Infections), un cuadro autoinmune controvertido pero relevante, pues podría modificar la estrategia terapéutica. Presentamos el caso de un escolar con TEA, discapacidad intelectual y debut severo de clínica obsesiva, donde se consideró el diagnóstico diferencial con PANDAS.

PALABRAS CLAVE

Trastorno del espectro autista (TEA), trastorno obsesivo-compulsivo (TOC), PANDAS, comorbilidad neuropsiquiátrica, psiquiatría infantil.

ABSTRACT

The comorbidity between Autism Spectrum Disorder (ASD) and Obsessive-Compulsive Disorder (OCD) represents a diagnostic and therapeutic challenge in child psychiatry. While repetitive patterns and rigidities are core aspects of ASD, the obsessions and compulsions of OCD emerge as ego-dystonic phenomena that seek to neutralize intrusive thoughts, generating a high level of distress. Differentiation is complex, especially in patients with concomitant intellectual disability.

Furthermore, some cases of sudden onset of obsessive-compulsive symptoms in children following streptococcal infections have been linked to PANDAS (Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcal Infections) syndrome, a controversial but relevant autoimmune disorder that could modify therapeutic strategies. We present the case of a schoolchild with ASD, intellectual disability, and severe onset of obsessive symptoms, where the differential diagnosis with PANDAS was established.

KEY WORDS

Autism spectrum disorder (ASD), obsessive-compulsive disorder (OCD), PANDAS, neuropsychiatric comorbidity, child psychiatry.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 10 años, seguido en Neuropediatría desde los 6 años por retraso madurativo global y dificultades de aprendizaje, con un CI límite (WISC-V: 73). Presenta un perfil de lenguaje literal, rigidez cognitiva y escaso juego simbólico desde la primera infancia, sugiriendo rasgos del espectro autista. Fue inicialmente diagnosticado de TDAH inatento, iniciándose tratamiento con metilfenidato y posteriormente lisdexanfetamina, sin beneficios y con progresiva irritabilidad, aumento de rituales y negativismo.

De forma sucesiva y con una evolución de meses, comenzó a mostrar miedos irracionales relacionados con salir al colegio o acudir al baño, junto a rituales motores como colocar sillas de forma secuencial, movimientos repetidos de pies, subirse y bajarse la camiseta en bucles. En los meses siguientes de dicho empeoramiento, desarrolla una lentificación obsesiva severa, bloqueándose ante tareas básicas como comer o asearse, con pérdida de peso. La familia notó episodios de llanto, autogolpes y verbalizaciones de angustia (“¿qué le pasa a mi cabeza?”). Se torna negativista, se fatiga con facilidad y rechazaba salir de casa o acudir al parque.

Se realiza un ingreso en UCE de Psiquiatría Infantil, donde se observa escasa aceptación inicial, estereotipias (aletear, saltitos), resistencia a las actividades grupales, literalidad y baja empatía. La mediación familiar fue clave para reestructurar pautas, reducir expresividad emocional negativa y reforzar límites. A nivel farmacológico, se instauró clomipramina, aripiprazol y benzodiacepina puntualmente para el sueño, tolerando bien la combinación.

Dado el debut relativamente abrupto de los síntomas obsesivos, su curso fluctuante, la coexistencia de rituales motores y la sospecha de infección estreptocócica previa no bien documentada, se planteó como hipótesis diferencial un posible síndrome PANDAS, solicitándolo títulos serológicos (ASO, anti-DNAasa B) y programándose seguimiento conjunto con Neuropediatría e Inmunología.

DISCUSIÓN

El caso subraya la complejidad del diagnóstico diferencial entre las conductas repetitivas estructurantes propias del TEA y las compulsiones egodistónicas del TOC, especialmente en presencia de discapacidad intelectual. Las obsesiones con fenómenos de duda, el malestar subjetivo y el bloqueo funcional marcan un punto de inflexión respecto a la sintomatología basal del TEA.

La literatura indica que hasta un 17-37% de los pacientes con TEA pueden desarrollar TOC comórbido¹, lo que agrava el deterioro funcional. A su vez, los criterios propuestos por Swedo et al.² para PANDAS —inicio antes de la pubertad, TOC y/o tics abruptos, curso episódico, asociación temporal con infección estreptocócica y presencia de síntomas neurológicos menores— son motivo de debate, pero siguen siendo clínicamente relevantes. Casos como este, con debut relativamente súbito, ritualización motora exacerbada y regresión funcional, deben alertar al clínico para descartar un componente autoinmune postinfeccioso.

El manejo integral, incluyendo psicofármacos, intervención conductual adaptada y estrategias familiares, fue esencial para la mejoría observada. La consideración de diagnósticos diferenciales como PANDAS, puede abrir la puerta a tratamientos específicos (antibióticos, inmunoterapia), destacando la necesidad de investigaciones adicionales y trabajo multidisciplinar^3,4.

Además, la presencia simultánea de síntomas compatibles con diferentes entidades diagnósticas evidencia la necesidad de una evaluación dimensional y no puramente categórica. En contextos clínicos complejos como este, el uso de escalas estandarizadas y entrevistas estructuradas puede facilitar la delimitación sintomática. La detección de solapamientos entre fenómenos obsesivo-compulsivos y conductas repetitivas del espectro autista invita a considerar perfiles transdiagnósticos y enfoques personalizados en la planificación terapéutica³.

CONCLUSIÓN

Este caso ilustra los desafíos que supone diferenciar los síntomas repetitivos del TEA de un TOC comórbido en niños con neurodesarrollo atípico, resaltando la importancia de analizar el curso evolutivo, la egodistonía y el impacto funcional. Asimismo, plantea la relevancia de valorar síndromes neuropsiquiátricos postinfecciosos como PANDAS, que aunque controvertidos, pueden tener implicación directa en el tratamiento y pronóstico. La identificación precoz y el abordaje coordinado entre psiquiatría, neuropediatría, inmunología y la familia del paciente, resultan fundamentales para mejorar la funcionalidad y reducir la carga clínica y emocional asociada.

Debe enfatizarse también la utilidad de un seguimiento longitudinal para monitorizar la evolución de los síntomas y ajustar las intervenciones. En edades tempranas, los fenómenos repetitivos pueden manifestarse de forma inespecífica, siendo clave observar la progresión del malestar asociado. Este caso refuerza la importancia de mantener una actitud clínica flexible, que contemple tanto la comorbilidad como la posibilidad de diagnósticos emergentes, especialmente ante cambios abruptos en el perfil conductual y emocional.

BIBLIOGRAFÍA

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2. Swedo SE, Leonard HL, Garvey M, Mittleman B, Allen AJ, Perlmutter S, et al. Pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections: clinical description of the first 50 cases. Am J Psychiatry. 1998,155(2):264-271. https://doi.org/10.1176/ajp.155.2.264
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