- Gonzalo Zambrano Romero. Graduado Universitario en Enfermería, Facultad de Ciencias de Enfermería y Fisioterapia de la Universidad de Cádiz. Enfermero en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
- Lidia López Rufino. Graduada Universitaria en Enfermería, Facultad de Ciencias de Enfermería y Fisioterapia de la Universidad de Cádiz. Enfermera en Hospital La Janda. Cádiz, España.
- Lidia López Olmo. Graduada Universitaria en Enfermería, Facultad de Ciencias de Enfermería y Fisioterapia de la Universidad de Cádiz. Graduada en Máster Oficial de Cuidados de Enfermería en Urgencias y Emergencias, Universidad Internacional de Valencia. Enfermera en el Hospital Universitario de Jerez. Cádiz, España.
RESUMEN
Se realiza un proceso de enfermería en el que se elabora un plan de cuidados a seguir, enfocado en el modelo de Virginia Henderson de las 14 necesidades. Se describen los diagnósticos, intervenciones y resultados a conseguir con el paciente, utilizando el lenguaje estandarizado que proporciona la taxonomía NANDA, NIC, NOC 2024-2026.
PALABRAS CLAVE
Diabetes mellitus, hipertensión, hiperlipidemias.
ABSTRACT
A nursing process is carried out in which a care plan is developed, focused on Virginia Henderson’s 14 needs model. The diagnoses, interventions, and outcomes to be achieved with the patient are described using the standardized language provided by the NANDA taxonomy, NIC, NOC 2024-2026.
KEY WORDS
Diabetes mellitus, hypertension, hyperlipidemias.
INTRODUCCIÓN
La Diabetes Mellitus es la enfermedad que consiste en la incapacidad de utilizar la glucosa de forma correcta en el organismo. Existen varios tipos, en la Diabetes Mellitus Tipo I que es la que veremos en este caso, el páncreas no genera insulina, que es la hormona encargada de la captación de glucosa para que pase del torrente sanguíneo a la célula. La presión arterial consiste en la fuerza con la que la sangre golpea las arterias. Una presión arterial normal sería aquella cuyos valores sean 120/80 mmHg. Aquellos valores que queden por encima de 130/80 mmHg, lo denominaremos Hipertensión Arterial.
Estas dos patologías son muy frecuentes y se suelen dar, junto a la dislipemia, en pacientes con malos hábitos de vida. En el centro de salud, trataremos de realizar un plan de cuidados, enfocado en mejorar estos hábitos (alimentación, ejercicio, control de la glucemia y de la tensión arterial)1-6.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Datos clínicos: varón de 68 años, jubilado, cuyo cuidador principal es su pareja. acude al Centro de Salud de Loreto a su cita con su enfermera para la revisión de la Tensión Arterial y la Diabetes Mellitus tipo I. Debutó de DM a los 7 años y presenta patologías como HTA ya mencionada y dislipemia.
Medicación actual: VALSARTÁN/HIDROCLOROTIAZIDA 160/12,5 MG COMPRIMIDOS – 1U A LAS 9H, INSULINA ABASAGLAR – 10 UI A LAS 20H, INSULINA NOVORAPID – DE/CO/CE SEGÚN GLUCEMIA CAPILAR, ATORVASTATINA 10 MG COMPRIMIDOS – 1U A LAS 20H.
Alergias: No
Antecedentes familiares: en la evolución clínica podemos observar que su padre también es hipertenso y su madre que falleció hace 2 años padecía DM II.
Hace un mes nuestro paciente acude a urgencias por una descomposición diabética, con una GC de 450 mg/dl. Una vez tratada en el hospital, la enfermera de planta le entrega un informe de continuidad de cuidados para que el paciente acuda a su centro de salud semanalmente para control de su diabetes, así como de la HTA y la dislipemia, al ser patologías asociadas.
Hace tres semanas fue la primera revisión y en una entrevista con el paciente obtenemos los siguientes datos; no ha adoptado unos buenos hábitos saludables ni medidas higiénico-dietéticas y tampoco tenía conciencia de enfermedad hasta la descompensación.
En estas semanas hemos trabajado con el paciente para hacerle entender las consecuencias de su patología, motivar a realizar ejercicio y llevar a cabo una dieta equilibrada y adaptada a su estilo de vida.
Escalas.
ESCALA EVA – VALORACIÓN ANALÓGICA DEL DOLOR P. 0.0
ESCALA DE NORTON – RIESGO UPP ADULTO P. >14.0 SIN RIESGO.
ESCALA DE BARTHEL – NVL DE DEPENDENCIA P. 100.0 INDEPENDENCIA TOTAL.
VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON
NECESIDAD DE RESPIRAR
FR: 15 respiración dentro de los parámetros no patológicos. No necesita medicación respiratoria, no fumador.
FC: 84. TA 157/85. El paciente refiere que suele tener tensiones parecidas y que toma medicación para la HTA.
NECESIDAD DE COMER Y BEBER
Dieta inadecuada para un paciente con DM, compensa las bajadas de azúcar con galletas o golosinas.
GC: 172 mg/dl en ayunas. Peso: 85kg. Talla: 1,69 m. IMC: 29,8
NECESIDAD DE ELIMINAR LOS DESECHOS
Poliuria, por lo demás, sin hallazgos patológicos.
NECESIDAD DE MOVERSE Y MANTENER UNA POSTURA ADECUADA
Solo realiza algunas ABVD ya que su mujer se encarga de la casa y él trabaja como funcionario sentado 8h al día. No realiza ningún tipo de ejercicio físico.
NECESIDAD DE DESCANSAR Y DORMIR
Descansa correctamente por las noches.
NECESIDAD DE VESTIRSE Y DESVESTIRSE
Independiente, ropa y calzado adecuados.
NECESIDAD DE MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL DENTRO DE LOS LÍMITES NORMALES
Afebril, temperatura de 36ºC.
NECESIDAD DE MANTENER LA HIGIENE CORPORAL E INTEGRIDAD DE LA PIEL
Autónomo para la higiene corporal. Correcta higiene corporal. Piel y mucosas íntegras, aunque con callosidades en los pies. Corte de uñas inadecuado. No heridas quirúrgicas, no UPP ni heridas vasculares. Pulsos pedio y tibial conservados. Sensibilidad distal conservada.
NECESIDAD DE EVITAR LOS PELIGROS DEL ENTORNO
No tiene alergias, es consciente y está orientado.
Sin déficit auditivo ni visual.
NECESIDAD DE COMUNICACIÓN
Comunicación verbal adecuada, está dispuesto a realizar cambios.
NECESIDAD DE MANTENER SUS CREENCIAS Y VALORES
Empieza a tener conciencia de la enfermedad y de las consecuencias que puede tener.
NECESIDAD DE TRABAJAR Y REALIZARSE
Buena relación familiar. Buena situación económica.
NECESIDAD DE PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS Y OCIO
No realiza las actividades más convenientes para su patología. Ninguna actividad física.
NECESIDAD DE APRENDIZAJE EN ASPECTOS RELACIONADOS CON LA SALUD
No tiene pérdidas de memoria, ni alteraciones de la cognición, atención o percepción.
DIAGNÓSTICOS, INTERVENCIONES Y RESULTADOS
DIAGNÓSTICOS (NANDA)
[00489] Riesgo de autogestión del patrón de glucemia ineficaz relacionado con monitorización personal inadecuada de la glucosa.
1.1. RESULTADOS (NOC)
[1619] Automanejo: diabetes
INDICADORES [161910] Realiza el procedimiento correcto para el análisis de la glucemia.
[1622] Conducta de adherencia: dieta prescrita
INDICADORES [162201] Participa en el establecimiento de objetivos dietéticos alcanzables con un profesional sanitario.
[1623] Conducta de adherencia: medicación prescrita
INDICADORES [162337] Colabora con el profesional sanitario en la conciliación de la medicación.
1.2. INTERVENCIONES (NIC)
[5618] Enseñanza: procedimientos o tratamientos.
ACTIVIDADES
Explicar la finalidad del procedimiento o tratamiento.
Explicar el procedimiento o tratamiento.
[5614] Enseñanza: dieta prescrita.
ACTIVIDADES
Evaluar el nivel actual del paciente de los conocimientos acerca de la dieta prescrita.
Evaluar los patrones actuales y anteriores de alimentación del paciente, así como los alimentos preferidos y los hábitos alimenticios actuales.
Instruir al paciente sobre cómo leer las etiquetas y elegir los alimentos adecuados.
[5616] Enseñanza: medicamentos prescritos.
ACTIVIDADES
Comenzar la enseñanza lo antes posible para que pueda haber sesiones de instrucción adicionales, según proceda.
Informar tanto del nombre genérico como del comercial de cada medicamento.
Informar acerca del propósito y acción de cada medicamento.
DIAGNÓSTICOS (NANDA)
[00328] Disminución de la capacidad de alimentación manifestado por dificultad para comer de forma aceptable.
2.1. RESULTADOS (NOC)
[1008] Estado nutricional: ingestión alimentaria y de líquidos.
INDICADORES [100807] Ingesta oral de alimentos.
2.2. INTERVENCIONES (NIC)
[5246] Asesoramiento nutricional.
ACTIVIDADES
Establecer una relación terapéutica basada en la confianza y el respeto.
Determinar la ingesta y los hábitos alimentarios del paciente.
Facilitar la identificación de las conductas alimentarias que se desean cambiar.
Establecer metas realistas a corto y largo plazo para el cambio del estado nutricional.
Proporcionar información acerca de la necesidad de modificación de la dieta por razones de salud (p. ej., pérdida de peso, ganancia de peso, restricción del sodio, reducción del colesterol, restricción de líquidos), si es necesario, etc.
[4360] Modificación de la conducta.
ACTIVIDADES
Determinar la motivación para un cambio de conducta.
Ayudar a identificar sus puntos fuertes y reforzarlos.
Identificar la conducta que ha de cambiarse (conducta diana) en términos específicos, concretos.
Desglosar las conductas que han de cambiarse en unidades de conducta más pequeñas, mensurables (p. ej., dejar de fumar: número de cigarrillos fumados).
DIAGNÓSTICOS (NANDA)
[00362] Riesgo de desequilibrio de la tensión arterial relacionado con autogestión ineficaz del sobrepeso.
3.1. RESULTADOS (NOC)
[2404] Función sensitiva: visión.
INDICADORES [240411] Visión borrosa.
[3105] Automanejo: arritmia.
INDICADORES [310507] Monitoriza la presión arterial.
3.2. INTERVENCIONES (NIC)
[4162] Manejo de la hipertensión.
ACTIVIDADES
Obtener una historia clínica detallada del paciente para determinar el nivel de riesgo, incluyendo el uso de medicamentos.
Identificar las posibles causas de la hipertensión.
Evaluar los factores de riesgo asociados y contribuyentes (p. ej., diabetes mellitus, dislipidemia, obesidad, síndrome metabólico, ser mayor de 60 años, sexo, raza, tabaquismo, hiperuricemia, estilo de vida sedentario, antecedentes familiares de hipertensión, enfermedades cardiovasculares, antecedentes de accidente cerebrovascular).
Asegurar una valoración adecuada de la PA (es decir, la clasificación se basa en la media de dos o más lecturas de PA correctamente medidas, sentado y tomadas en dos o más visitas a la consulta).
DIAGNÓSTICOS (NANDA)
[00307] Disposición para mejorar el compromiso con el ejercicio manifestado por deseo de mejorar la condición física.
4.1. RESULTADOS (NOC)
[1633] Participación en el ejercicio
INDICADORES [163301] Planifica el ejercicio adecuado con el profesional sanitario antes de comenzar el ejercicio.
[2004] Forma física.
INDICADORES [200406] Función cardiovascular.
4.2. INTERVENCIONES (NIC)
[0200] Favorecimiento del ejercicio.
ACTIVIDADES
Obtener la aprobación del profesional sanitario para poner en marcha el plan de ejercicios, según sea necesario.
Determinar la motivación para empezar o continuar con el programa de ejercicios.
Explorar los obstáculos para el ejercicio.
Ayudar a integrar el programa de ejercicios en la rutina semanal.
[1260] Manejo del peso.
ACTIVIDADES
Determinar la motivación para el manejo del peso.
Comentar la relación que hay entre la ingesta de alimentos, el ejercicio, la ganancia de peso y la pérdida de peso.
Comentar los hábitos, las costumbres y los factores culturales y hereditarios que ejercen su influencia sobre el peso.
Desarrollar un método para llevar un registro diario de ingesta, sesiones de ejercicio y/o cambios en el peso corporal.
CONCLUSIONES
Programaremos sesiones con el paciente para control de sus patologías y para instruir sobre un plan de cambio de hábitos. No se trata de realizar una dieta estricta, sino de que el paciente sepa diferenciar entre alimentos saludables y perjudiciales y sea capaz de elegir la mejor opción disfrutando de su alimentación. En el ejercicio físico seguiremos un plan similar, recomendando actividades y excursiones adaptadas al paciente, que pueda llevar a cabo con familiares y amigos. Al fin y al cabo no se trata de curar la enfermedad sino de controlarla para que no aparezcan sus complicaciones (neuropatía diabética, crisis hipertensivas, etc).
BIBLIOGRAFÍA
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- ClinicalKey Student [Internet]. [cited 2025 Aug 24]. Available from: https://www.clinicalkey.com/student/nursing/nnn
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