Plan de cuidados de enfermería a paciente con enfermedad de Crohn

 

AUTORES

1. Paula López Pérez. Graduada en Enfermería. Hospital Materno-Infantil Miguel Servet. Consultas externas. Zaragoza, España.
2. Aldara Cornejo Robles. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa, Urgencias. Zaragoza, España.
3. Julio Carabantes Bautista. Graduado en Enfermería. Hospital Materno-Infantil Miguel Servet. Consultas externas. Zaragoza, España.
4. Paula Narro Hernández. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa, Urgencias. Zaragoza, España.
5. Pilar Navarro Palacios. Graduada en Enfermería. Atención Primaria en el Seminario/Romareda.
6. Julia Pérez Adiego. Graduada en Enfermería. Hospital Materno-Infantil Miguel Servet. Consultas externas. Zaragoza, España.

 

RESUMEN

La enfermedad de Crohn es una afección inflamatoria crónica del intestino de origen desconocido, caracterizada por una respuesta inmune anormal que se manifiesta en fases de actividad y remisión. Puede afectar a cualquiera de las partes del tracto gastrointestinal, desde la boca hasta el ano, afectando de manera transmural y de forma discontinua. Los síntomas más comunes incluyen dolor abdominal y diarrea, lo que puede afectar significativamente la calidad de vida de quienes la padecen.

En el siguiente estudio presentamos el caso de un paciente con diagnóstico de enfermedad de Crohn. Se realizó en primer lugar una valoración y diagnóstico, planificando posteriormente un plan de cuidados, implementación de las acciones y la evaluación de los resultados obtenidos.

PALABRAS CLAVE

Enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedad de Crohn, calidad de vida, enfermería.

ABSTRACT

Crohn’s disease is a chronic inflammatory condition of the intestine with an unknown origin, characterized by an abnormal immune response that manifests in phases of activity and remission. It can affect any part of the gastrointestinal tract, from the mouth to the anus, impacting the tissue in a transmural and patchy manner. The most common symptoms include abdominal pain and diarrhea, which can significantly affect the quality of life of those who suffer from it.

In the following study, we present the case of a patient diagnosed with Crohn’s disease. An initial assessment and diagnosis were conducted, followed by the planning of a care plan, the implementation of actions, and the evaluation of the results obtained.

KEY WORDS

Inflammatory bowel disease, crohn’s disease, quality of life, nursing.

INTRODUCCIÓN

La enfermedad de Crohn (EC) es una afección inflamatoria crónica del intestino cuya etiología permanece desconocida, aunque se ha asociado a una respuesta inmunológica anómala. Esta enfermedad se caracteriza por presentar períodos de actividad y remisión, impactando de manera significativa la calidad de vida de los pacientes, tanto en el ámbito físico y mental como en sus esferas social y laboral. Debido a su naturaleza debilitante, es crucial un diagnóstico temprano, seguido de una estrategia terapéutica adecuada para prevenir complicaciones severas¹.

En los últimos años, la incidencia y prevalencia de la enfermedad de Crohn han aumentado considerablemente en todo el mundo, siendo más prevalente en áreas urbanas y desarrolladas. Países como Australia, Canadá y las naciones del norte de Europa presentan las tasas más altas de incidencia y prevalencia, lo que subraya la necesidad de una atención médica especializada y adaptada a las necesidades de esta población creciente¹.

A pesar de los avances en la comprensión de su patogenia, la etiología de la enfermedad de Crohn sigue sin estar completamente establecida. Se considera que una disrupción en la homeostasis del sistema inmune intestinal en individuos genéticamente predispuestos, influida por factores ambientales, desempeñan un papel crucial en su desarrollo. La evidencia sugiere que la enfermedad está vinculada a alteraciones en la función de barrera del epitelio intestinal y defectos en la apoptosis de los linfocitos T, lo que provoca una respuesta inmune desregulada².

Dada la creciente frecuencia de esta enfermedad en la práctica clínica, resulta fundamental revisar y actualizar los enfoques de manejo y tratamiento. Este artículo presenta un plan de cuidados para un paciente con enfermedad de Crohn, destacando los puntos claves para un manejo clínico adecuado y efectivo, que incluya la valoración inicial, el diagnóstico, la planificación de cuidados, y la evaluación de los resultados terapéuticos³.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 75 años de edad con antecedentes personales de fibrilación auricular sometida a cardioversión en 2020, gingivoestomatitis y faringoamigdalitis herpética, sepsis por Escherichia coli, fístula anal y carcinoma basocelular. Intervenciones quirúrgicas previas: colecistectomía con laparotomía (1990) y reparación de hernia inguinal derecha (2000).

Acude a urgencias por dolor abdominal, fiebre y vómitos.

Exploración física: abdomen doloroso a la palpación en fosa iliaca derecha. Temperatura de 39ºC.

Pruebas complementarias: hemograma con leucocitos (14.500/mm³), proteína C reactiva elevada (45 mg/L), ecografía abdominal compatible con engrosamiento de íleon terminal.

Tratamiento actual: el paciente sigue tratamiento crónico con mesalazina oral (2 g/día) y azatioprina (100 mg/día) para control de la enfermedad de Crohn. Durante los brotes agudos recibe corticoides sistémicos (metilprednisolona 40 mg/día), antibioterapia empírica (ciprofloxacino 400 mg/12h IV y metronidazol 500 mg/8h IV) y analgesia multimodal (paracetamol y, en caso de dolor intenso, tramadol). Se mantiene hidratación parenteral y dieta absoluta durante el ingreso, con posterior progresión a dieta blanda según tolerancia.

PLAN DE CUIDADOS

Un plan de cuidados de enfermería es un método específico de la profesión que facilita la organización y dirección de la práctica asistencial en la atención de los pacientes. Este proceso se desarrolla en cinco fases: valoración, diagnóstico, planificación, implementación y evaluación.

VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES VIRGINIA HENDERSON

Respirar normalmente

Estado respiratorio: El paciente no presenta problemas respiratorios significativos. No se observa disnea ni tos, y la saturación de oxígeno se encuentra dentro de los límites normales.

 

Comer y beber adecuadamente

Alimentación: El paciente sigue una dieta baja en fibra y evita alimentos que desencadenan los síntomas. Durante los brotes, la ingesta se ve reducida debido al dolor abdominal y la diarrea.

Hidratación: Refiere una ingesta de líquidos limitada durante los brotes para evitar agravar la diarrea, lo que podría llevar a signos leves de deshidratación.

 

Eliminación

Eliminación intestinal: El paciente experimenta diarrea crónica, con 5-7 evacuaciones diarias, a menudo acompañadas de sangre y moco. Durante los brotes, refiere urgencia fecal y episodios de incontinencia.

Eliminación urinaria: No se observan alteraciones significativas en la función urinaria.

 

Moverse y mantener posturas adecuadas

Movilidad: La capacidad del paciente para moverse se ve limitada por la fatiga y el dolor abdominal. Ha reducido significativamente su nivel de actividad física y, en consecuencia, su capacidad para realizar tareas diarias.

 

Dormir y descansar

Sueño: El paciente tiene dificultades para dormir debido al dolor abdominal y la necesidad de evacuaciones nocturnas. Su sueño es interrumpido, lo que resulta en fatiga durante el día. Suele dormir entre 4 y 6 horas por noche.

 

Vestirse y desvestirse

Autonomía: A pesar de la fatiga, el paciente mantiene la capacidad de vestirse y desvestirse sin ayuda. Sin embargo, refiere que estas actividades se vuelven más difíciles durante los brotes.

 

Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales

Temperatura corporal: No se reportan problemas con la regulación de la temperatura. El paciente no presenta fiebre de manera habitual, pero durante los brotes severos suele experimentarla.

 

Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel

Higiene: El paciente mantiene una higiene adecuada, aunque durante los brotes, la fatiga y el malestar general pueden dificultar estas actividades.

Integridad de la piel: No se observan lesiones cutáneas, pero se monitorea la integridad de la piel debido a la posible deshidratación y los efectos secundarios de la medicación.

 

Evitar peligros del ambiente

Seguridad: El paciente se encuentra consciente de la necesidad de evitar situaciones que puedan exacerbar su condición, como el consumo de ciertos alimentos o el estrés. Sin embargo, expresa preocupación por los efectos a largo plazo de la enfermedad y la medicación.

 

Comunicarse con los demás

Comunicación: El paciente es capaz de comunicarse de manera efectiva, expresando sus preocupaciones, temores y necesidades. Habla abiertamente sobre su ansiedad respecto a la enfermedad y su impacto en la vida diaria.

 

Creencias y valores

Valores: El paciente valora su independencia y se esfuerza por mantener su rol dentro de la familia y en su entorno social, aunque la enfermedad ha limitado su capacidad para hacerlo. Su espiritualidad le ofrece consuelo en momentos de angustia.

 

Autorrealización

Actualmente el paciente no trabaja. Está jubilado.

 

Entretenimiento y ocio

El paciente ha reducido su participación en actividades recreativas debido a la fatiga y al temor de que los síntomas se desencadenen en lugares públicos.

 

Aprendizaje

El paciente muestra interés por aprender más sobre su enfermedad para poder manejarla de manera más efectiva. Sin embargo, a veces se siente abrumado por la cantidad de información y las decisiones que debe tomar.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

Después de completar la valoración y detectar las alteraciones presentes en el paciente, se formulan los diagnósticos de enfermería más apropiados, basados en la taxonomía NANDA.

1. Dolor agudo (Código NANDA: 00132)

Definición: “Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial”

• Relacionado con: Inflamación y distensión intestinal.
• Evidenciado por: Informes de dolor abdominal severo y constante, con localización en la fosa iliaca derecha.

 

2. Náuseas (Código NANDA: 00134)

Definición: “Fenómeno subjetivo desagradable en la parte posterior de la garganta y el estómago que puede o no dar lugar a vómitos.”

• Relacionado con: Alteración del tracto gastrointestinal debido a la inflamación y obstrucción intestinal.
• Evidenciado por: Episodios de vómitos, informes de malestar gástrico y pérdida de apetito.

 

3. Hipertermia (Código NANDA: 00007)

Definición: “Temperatura corporal central superior al rango normal diurno a causa del fallo de la termorregulación.”

• Relacionado con: Proceso infeccioso o inflamatorio asociado a la enfermedad de Crohn.
• Evidenciado por: Fiebre de 39ºC, piel caliente al tacto y sudoración.

 

4. Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades corporales (Código NANDA: 00002)

Definición: “Consumo de nutrientes insuficiente para satisfacer las necesidades metabólicas”.

• Relacionado con: Vómitos, náuseas y falta de apetito.
• Evidenciado por: Pérdida de peso reciente, debilidad general.

 

5. Riesgo de infección (Código NANDA: 00004)

Definición: “Susceptible de sufrir una invasión y multiplicación de organismos patógenos, que puede comprometer la salud”.

• Relacionado con: Compromiso del sistema inmunológico debido a la edad y la enfermedad crónica.
• Evidenciado por: Fiebre y posible inflamación sistémica, uso de inmunosupresores si está en tratamiento.

 

PLANIFICACIÓN Y EJECUCIÓN

00132 Dolor agudo r/c inflamación intestinal y distensión abdominal m/p informes del paciente de dolor abdominal severo localizado en la fosa iliaca derecha.

NOC: [1605] Control del dolor.

Definición: Acciones personales para minimizar el dolor.

• Indicadores:
  • [160501] Reconoce la realidad del dolor: valor en escala 1-5, actualmente 2 (rara vez demostrado).
  • [160508] Uso de medidas no farmacológicas para controlar el dolor: valor en escala 1-5, actualmente 2 (raramente demostrado).
  • Objetivo: Ayudar al paciente a alcanzar una puntuación de 4 o 5 en la escala.

 

NIC: [1400] Manejo del dolor.

• Actividades:
  • Evaluar la intensidad, localización y características del dolor de forma regular.
  • Administrar medicación analgésica según prescripción y evaluar la respuesta.
  • Enseñar al paciente técnicas de relajación y respiración para el control del dolor.

 

00134 Náuseas r/c alteración del tracto gastrointestinal m/p informes de malestar gástrico y vómitos frecuentes.

NOC: [0503] Control de las náuseas y los vómitos.

Definición: Capacidad para controlar y reducir las náuseas y los vómitos.

• Indicadores:
  • [050301] Reconoce los factores que contribuyen a las náuseas: valor en escala 1-5, actualmente 2 (raramente demostrado).
  • [050304] Uso de medidas para aliviar las náuseas: valor en escala 1-5, actualmente 2 (raramente demostrado).

 

Objetivo: Ayudar al paciente a alcanzar una puntuación de 4 o 5 en la escala.

NIC: [1450] Manejo de las náuseas.

• Actividades:
  • Evaluar la intensidad, frecuencia y duración de las náuseas.
  • Administrar antieméticos según prescripción médica.
  • Fomentar la ingesta de pequeñas cantidades de alimentos blandos y líquidos claros.

 

00007 Hipertermia r/c proceso infeccioso o inflamatorio m/p fiebre y piel caliente al tacto.

NOC: [0800] Termorregulación.

Definición: Mantenimiento del equilibrio entre la producción y la pérdida de calor corporal.

Indicadores:

• • [080005] Temperatura corporal dentro de los límites normales: valor en escala 1-5, actualmente 2 (aumentada).
  • [080008] Ausencia de escalofríos: valor en escala 1-5, actualmente 2 (esporádicamente).

 

Objetivo: Reducir la temperatura corporal del paciente a valores normales, alcanzando una puntuación de 4 o 5 en la escala.

NIC: [3900] Regulación de la temperatura.

• Actividades:
  • Monitorear la temperatura corporal del paciente cada 4 horas o según indique el estado clínico.
  • Aplicar compresas frías en la frente y extremidades para ayudar a bajar la fiebre.
  • Administrar antipiréticos según prescripción médica y evaluar la respuesta.

 

00002 Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades corporales r/c vómitos y disminución del apetito m/p pérdida de peso reciente y debilidad general.

NOC: [1004] Estado nutricional: ingestión de nutrientes.

• Definición: Ingesta de nutrientes necesaria para satisfacer las necesidades metabólicas del cuerpo.
• Indicadores:
  • [100401] Ingestión de alimentos: valor en escala 1-5, actualmente 2 (insuficiente).
  • [100403] Peso corporal: valor en escala 1-5, actualmente 2 (pérdida significativa de peso).
  • Objetivo: Mejorar la ingesta nutricional del paciente para estabilizar el peso y alcanzar una puntuación de 4 o 5 en la escala.

 

NIC: [1100] Manejo de la nutrición.

• Actividades:
  • Evaluar el patrón dietético y la ingesta calórica diaria del paciente.
  • Colaborar con el dietista para planificar una dieta rica en calorías y nutrientes que sea tolerable para el paciente.
  • Fomentar la ingesta de pequeñas porciones de alimentos varias veces al día, en lugar de comidas grandes.

 

00004 Riesgo de infección r/c compromiso del sistema inmunológico y procesos inflamatorios crónicos.

NOC: [0702] Control del riesgo: infección.

Definición: Acciones personales para minimizar la probabilidad de infección.

Indicadores:

• • [070202] Reconocimiento de los factores de riesgo de infección: valor en escala 1-5, actualmente 2 (poco demostrado).
  • [070204] Uso de técnicas de higiene adecuadas: valor en escala 1-5, actualmente 3 (moderadamente demostrado).

 

Objetivo: Minimizar el riesgo de infección, alcanzando una puntuación de 4 o 5 en la escala.

NIC: [6540] Control de infecciones.

Actividades:

• • Monitorear signos y síntomas de infección, como fiebre persistente, enrojecimiento, calor y secreciones anormales.
  • Mantener técnicas de asepsia estricta al realizar procedimientos invasivos o al manejar catéteres y vías intravenosas.
  • Educar al paciente y su familia sobre la importancia del lavado de manos y otras medidas de prevención de infecciones.

 

EVALUACIÓN

La evaluación del plan de cuidados se llevó a cabo utilizando escalas de valoración de los NOC seleccionados, tanto antes como después de implementar el plan de cuidados. (ANEXO 1).

CONCLUSIÓN

El proceso de atención de enfermería resulta fundamental para priorizar las necesidades del paciente y establecer un plan de acción que las aborde de manera efectiva. La aplicación adecuada de las intervenciones, junto con las actividades correspondientes, permite alcanzar los objetivos establecidos durante la fase de planificación. En el caso de nuestro paciente con enfermedad de Crohn, este proceso ha sido clave para aliviar el dolor agudo, controlar las náuseas y la hipertermia, mejorar el estado nutricional, y reducir el riesgo de infección. Además, la participación activa del paciente y de su entorno ha sido crucial para el éxito del tratamiento y la mejora de su calidad de vida.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Ballester Ferré MP, Boscá-Watts MM, Mínguez Pérez M. Enfermedad de Crohn. Med Clin (Barc) [Internet]. 2018 [citado el 7 de agosto de 2024],151(1):26-33. Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.medcli.2017.10.036
2. Martínez-Lozano H, Payeras Otero I, Marín-Jimenénez I. Crohn’s disease. Medicine (Programa de Formación Médica Continuada Acreditado) [Internet]. 2024 [citado el 7 de agosto de 2024],14(8):426-32. Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.med.2024.04.014
3. Porcela-Herrero M, Merchén-Viso L. Tratamiento de la enfermedad inflamatoria del tracto intestinal, manejo individualizado. Tratamiento de inducción de la remisión y del mantenimiento. Medicine (Programa de Formación Médica Continuada Acreditado) [Internet]. 2024 [citado el 7 de agosto de 2024],14(8):444-54. Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.med.2024.04.016

 

ANEXOS

EVALUACIÓN PLAN DE CUIDADOS
NOC	ANTES	DESPUÉS
[1605] Control del dolor – [160501] Nivel del dolor (autoinforme) – [160503] Comportamientos de alivio del dolor	Valor en escala: 2 (frecuentemente presente). Valor en escala: 3 (a veces demostrados).	Valor en escala: 4 (ocasionalmente presente). Valor en escala: 4 (frecuentemente demostrados).
[2109] Severidad de las náuseas – [210901] Náuseas (autoinforme) – [210902] Número de episodios de vómito	Valor en escala: 3 (moderadas) Valor en escala: 2 (ocasionales)	Valor en escala: 5 (mínimas o ausentes) Valor en escala: 4 (rara vez o nunca)
[0800] Termorregulación – [080005] Temperatura corporal dentro de los límites normales – [080008] Ausencia de escalofríos	Valor en escala: 2 (aumentada) Valor en escala: 2 (esporádicamente)	Valor en escala: 4 (normal). Valor en escala: 4 (consistentemente)
[1004] Estado nutricional: ingestión de nutrientes – [100401] Ingestión de alimentos – [100403] Peso corporal	Valor en escala: 2 (insuficiente) Valor en escala: 2 (pérdida significativa de peso)	Valor en escala: 4 (adecuada) Valor en escala: 4 (estabilización del peso)
[0702] Control del riesgo: infección – [070202] Reconocimiento de los factores de riesgo de infección – [070204] Uso de técnicas de higiene adecuadas	Valor en escala: 2 (poco demostrado) Valor en escala: 4 (bien demostrado)	Valor en escala: 3 (moderadamente demostrado). Valor en escala: 5 (consistentemente demostrado)