Enfermería

Actuación enfermera ante una úlcera venosa

27 septiembre 2025

AUTORES

Aldara Cornejo Robles. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa, Urgencias. Zaragoza, España.
Julio Carabantes Bautista. Graduado en Enfermería. Hospital Materno-Infantil Miguel Servet. Consultas externas. Zaragoza, España.
Paula Narro Hernández. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa, Urgencias. Zaragoza, España.
Paula López Pérez. Graduada en Enfermería. Hospital Materno-Infantil Miguel Servet. Consultas externas. Zaragoza, España.
Pilar Navarro Palacios. Graduada en Enfermería. Atención Primaria en el Seminario/Romareda. Zaragoza, España.
Julia Pérez Adiego. Graduada en Enfermería. Hospital Materno-Infantil Miguel Servet. Consultas externas. Zaragoza, España.

RESUMEN

Las úlceras venosas ocasionan unos impactos globales que influyen de manera negativa en varias dimensiones del paciente.

El papel de la enfermera es un papel fundamental a la hora de su abordaje. La forma correcta de abordarlas no es únicamente realizando una cura tópica, sino también es de gran importancia la utilización de terapia compresiva para manejar la insuficiencia venosa. Por ello, es de gran importancia su correcto abordaje a través de un óptimo diagnóstico y las distintas técnicas para su tratamiento.

PALABRAS CLAVE

Úlceras venosas, vendajes de compresión, insuficiencia venosa.

ABSTRACT

Venous ulcers cause global impacts that negatively influence several dimensions of the patient.

The role of the nurse is a fundamental role in their management. The correct approach is not only topical treatment, but also the use of compressive therapy to manage venous insufficiency is of great importance. Therefore, it is of great importance its correct approach through an optimal diagnosis and the different techniques for its treatment.

KEY WORDS

Varicose ulcer, compression bandages, venous insufficiency.

INTRODUCCIÓN

Existen ciertos programas de educación para la salud, basados en la teoría social cognitiva, han demostrado ser muy efectivos en mejorar la calidad de vida de los pacientes. Abordan:

Abandono del Tabaco: Evaluar la dependencia, usar terapias de reemplazo y apoyo psicológico, con el objetivo de eliminar el consumo de tabaco.
Nutrición e Hidratación: Planificación de dietas equilibradas y adecuada ingesta de agua para mejorar el estado nutricional y apoyar el sistema inmunológico.
Ejercicio Físico: Diseñar programas de actividad física adaptados para mejorar la condición física y reducir el riesgo de enfermedades crónicas.
Cuidado de la Piel: Educación sobre higiene y uso de productos adecuados para mantener la piel sana y prevenir infecciones.
Terapia Compresiva: Enseñar el uso correcto para mejorar la circulación y reducir el edema, aumentando la confianza del paciente en manejar su tratamiento.

Estos programas promueven un aprendizaje activo y mejoran las habilidades, conocimientos y autoeficacia de los pacientes¹.

OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL

Mejorar la cicatrización y manejo de úlceras venosas a través de una evaluación precisa y tratamiento efectivo.

OBJETIVO ESPECÍFICO

Evaluar y diagnosticar adecuadamente la úlcera venosa mediante historia clínica y exámenes físicos.
Implementar tratamientos efectivos para acelerar su curación.
Educar al paciente sobre el cuidado continuo para evitar recurrencias.

METODOLOGÍA

En la revisión bibliográfica se utilizaron PubMed, Elsevier, Google Académico y Cochrane Library. Las palabras clave fueron convertidas a términos científicos mediante DeCS y MeSH. Se excluyeron artículos de más de 5 años y en idiomas distintos al inglés y español.

RESULTADOS

Cuando un paciente presenta una herida crónica, es de gran importancia comenzar observando la historia clínica y realizando un examen físico completo, centrándonos en los factores de riesgo. A continuación observando la lesión, valoraremos los bordes, el lecho de la herida, la piel perilesional y los signos clínicos que indiquen que nos encontramos ante una úlcera venosa. En el caso de que observemos la piel con apariencia periulcerosa o si presentan alguno de estos hallazgos confirmaríamos que estamos ante una úlcera de origen venoso^2-4.

Hiperpigmentación (dermatitis ocre) se debe a una acumulación de hemosiderina.
Edema venoso que aumenta a lo largo del día y se localiza con predominancia en los maléolos.
Telangectasia, varicosidades o corona flebectásica en el tobillo.
Lipodermatoesclerosis que se localiza en el tercio inferior de la pierna. Un signo que nos ayuda a reconocer la lipodermatosclerosis sería la forma de botella invertida de la pierna.
Atrofia blanca que se localiza en el maléolo interno.
Eccema de contacto debido a una alergia.

En caso de observar que la lesión se ve atípica ya sea por: presencia de tejido necrótico, tendón expuesto o una úlcera demasiado profunda, si observamos livedo reticulares alrededor de la lesión, si no responde correctamente al tratamiento, o si ha estado presente más de 6 meses. Por ello es importante controlar el tiempo de evolución, si sospechamos de una infección tras detectar signos típicos como sería (hipertermia, dolor intenso, gran cantidad de secreción, edema) estaría indicado la toma de antibióticos orales y además en todas las situaciones nombradas anteriormente estaría indicado tomar una biopsia, si tenemos dudas sobre la existencia de otras causas^2,4,5.

Se llevó a cabo un estudio, en el cuál se utilizó una regla nemotécnica del abecedario para facilitar recordar los pasos a seguir por parte de la enfermera en atención primaria más importantes con respecto al diagnóstico y tratamiento ante la presencia de una úlcera.

Letra A: “asegurar el diagnóstico”. Hay que asegurar que nos encontramos ante una úlcera venosa⁶.

Primeramente, realizamos una valoración clínica para ver si se trata de una úlcera venosa o arterial. Véase tabla 1 en anexos.

La localización de las úlceras venosas generalmente suele ser sobre los alrededores del maléolo, que es donde se localiza la vena perforante o también dónde se localiza la vena safena tanto mayor como menor. Las restantes suelen aparecer en la pantorrilla en concreto, por el tercio inferior. Son más comunes las formas ovales, aunque existe variedad en sus dimensiones y generalmente suelen ser unilaterales.

Los bordes son irregulares, planos, hiperpigmentados y en el lecho de la herida observamos el tejido de granulación rojizo ya que suelen ser sangrantes, aunque como son bastante exudativas pueden tener fibrina blanco-amarillenta y también podrían ser mixtas. El exudado estará influido por la cantidad del edema, aunque suele ser moderado o excesivo. El dolor es un gran debate para los pacientes ya que muchos comentan que apenas presentan dolor, pero sin embargo hay estudios que han demostrado que un 76% de los pacientes con úlceras venosas presentan dolor severo. Las úlceras más dolorosas serían las úlceras profundas que se encuentran sobre el maléolo o las úlceras venosas que presentan alrededor atrofia blanca. Todos los pacientes concuerdan en que el dolor empeora cuando pasa demasiado tiempo en bipedestación o sedestación ya que aumenta la presión venosa. Y mejora cuando disminuye dicha presión, cuando por ejemplo el paciente deambula, reposa con la pierna levantada o se aplica terapia compresiva ^2,3,5.

Posteriormente realizaremos el índice tobillo/ brazo para diferenciar si nos encontramos ante una úlcera venosa o arterial. En el caso de haber obtenido un ITB entre0.8-1.3 mmHG se trataría de una úlcera venosa. Si obtenemos un ITB entre 0.6-0.8 mmHg sería una úlcera mixta con predominancia venosa. Tras obtener un ITB<0.6 mmHg nos encontraríamos ante una úlcera arterial por lo que estaría totalmente contraindicado el vendaje compresivo^6,7.

Letra B: “Mejor (Best) tratamiento local”: realizar una limpieza local, realizar un desbridamiento del tejido desvitalizado, aplicar los correspondientes apósitos si existen riesgo de infección o basándonos en la última evidencia científica disponible^3,6.

Realizar una correcta higiene de la lesión mediante:

La limpieza tanto de la lesión como de la piel perilesional: consiste en la retirada de tejido desvitalizado, biopelículas y exudado tras la aplicación de una solución no citotóxica como serían antisépticos, antimicrobianos o surfactante ⁸. Se realizará con clorhexidina jabonosa o un jabón suave y posteriormente se enjuagará con suero salino o agua del grifo y se secará adecuadamente³. La limpieza debe realizarse con la fuerza y fricción que el paciente tolere ya que sin ello no se disminuye correctamente las biopelículas ni la carga microbiana. Para la limpieza de los bordes perilesionales se deberá intentar eliminar la mayor cantidad posible de escamas o callos ⁸. Además está recomendado proteger los borde perilesionales con crema barrera y con respecto al uso de corticoides para reducir la dermatitis, hipergranulación y eccemas secundarios a la úlcera, hay que recordar que su uso debe ser adaptado a las necesidades del paciente y con prudencia ya que un uso duradero puede perjudicar en la cicatrización⁶.
El desbridamiento consiste en la eliminación de sustancias como costras, tejido desvitalizado, biopelículas o cualquier sustancia indeseada que esté retrasando la cicatrización de la herida. Existen distintos tipos de desbridamientos: cortante, quirúrgico, mecánico, autolítico, enzimático, osmótico, larval biológico y químico. Hay que tener ciertas precauciones con el desbridamiento como sería la anticoagulación y en caso de poseer dolor se podría aplicar anestesia previamente^8,9.
Acondicionar los bordes de la herida, se pretende igualar el lecho y los bordes, por ello se va desbridando suavemente los bordes mediante gasas o desbridamiento cortante pero siempre controlando el sangrado. Está contraindicado en aquellos pacientes que están anticoagulados y no son controlados y que presenten alguna patología severa.
Aplicar productos para eliminar o prevenir las biopelículas⁸.

El apósito a utilizar dependerá de la fase de cicatrización en la que se encuentre la lesión: hemostasis, inflamación, granulación o epidermización y de la cantidad de exudado que presente la herida. En las heridas crónicas suele detenerse durante un largo período en la fase inflamatoria impidiendo el paso hacia las siguientes fases de la cicatrización y a consecuencia de ello no se realizaría una reparación de la integridad cutánea ni se conseguiría el cierre de la úlcera⁴.

Letra C: “COMPRESIÓN”: La compresión consiste en comprimir la extremidad donde el vendaje es aplicado, con una finalidad mecánica que sería controlar la presión del miembro llevando a una mejora hemodinámica de la bomba venosa. Es fundamental para el tratamiento de las úlceras venosas^5,6.

Como hemos comentado anteriormente para asegurar el diagnóstico se realizaría el índice tobillo brazo y dependiendo del resultado obtenido se le aplicaría un tipo de vendaje u otro. Si nos encontramos ante una úlcera venosa estaría indicado el vendaje de compresión multicomponente -40 mmhg. Si nos encontramos ante una úlcera mixta con predominancia venosa estaría indicado el vendaje de compresión multicomponente -20mmHg. Y si nos encontramos ante una úlcera arterial estaría totalmente contraindicado el vendaje compresivo⁶.

La presión ejercida variará en cada punto de la pierna, dependerá de diferentes factores que vienen incluidos en la ley de Laplace: La presión será mayor cuanto mayor sea la tensión aplicada, es decir la fuerza aplicada en la colocación del vendaje. Si tienen un mayor número de capas o a menor anchura de la venda. Cuanto menor sea el radio de la circunferencia en ese punto, es decir, al aplicar un vendaje en la pierna a igual tensión aplicada la presión será más elevada en el tobillo por presentar un radio menor que la rodilla, por ello se debe realizar un vendaje con una presión mayor en el tobillo para beneficiar el retorno venoso¹⁰.

La presión que debemos aplicar, la obtendremos tras aplicar la fórmula de la ley de Laplace:

Presión= (N( nº de capas) x T(tensión) x 4620) ÷ (C (Perímetro de la extremidad) x W (espesor de la pared)) -> Tras simplificar obtendríamos la siguiente ecuación: P= Tensión ÷ Radio de la extremidad⁷.

El tiempo en el que se mantiene la tensión del vendaje dependerá del grado de actividad física que realice el paciente o incluso de las propiedades que presenten los distintos componentes del vendaje aplicado¹¹. Las técnicas de almohadillado son de gran importancia en esta ley, sus objetivos son: Homogeneizar el perímetro de la extremidad en aquellos pacientes que presenten anomalías en la morfología de la pierna. Se debe de realizar una protección en aquellas prominencias óseas o áreas más predisponentes a padecer hipertensión cómo sería el caso de la zona pretibial o el tendón de Aquiles. En el caso de las heridas localizadas en la parte posterior del maléolo, se incrementará la presión retromaleolar para eliminar el efecto `tienda de campaña´ que ocurre en esa zona cóncava. Se pretende impedir la congestión venosa ocasionada por abundante presión en la microcirculación cutánea o el sistema venoso superficial, ocasionando un color erimato-purpúrico¹⁰.

Se debe de realizar el vendaje compresivo mediante unas prácticas correctas por parte de la enfermera: Se debe de utilizar el material adecuado, que se encuentre en condiciones óptimas para ejercer su función, que no se encuentre desgastado. Se debe colocar con el miembro en reposo, la piel se encontrará limpia y seca y aplicaremos un emoliente para una correcta hidratación y posteriormente una venda de algodón para proteger la piel y evitar dermatitis de contacto, lesiones por el roce o el calor. Proteger aquellos relieves óseos en los que pueda ocurrir una presión excesiva³.

Para una colocación de una venda de contención el pie deberá estar en ángulo recto, se coloca la venda al comienzo de la raíz de los dedos de los pies, se realizan dos vueltas en el pie y luego hacia el talón³.

Con todas las capas se realizarán espirales regulares que se encontraran superpuestas en la mitad y la presión aplicada dependerá de la presión que se quiera llevar a cabo o simplemente la calibración que lleve impresa dicho vendaje También puede realizarse en espiga dependiendo de la técnica que deseemos aplicar. El vendaje finalizará tras una medición de dos dedos antes de llegar a la fosa poplítea. Se comprobará que la compresión aplicada es tolerada por el paciente mediante la observación del color de los dedos o si el paciente presenta dolor. Hay que prestar especial atención en que la venda no presente arrugas³.

Para realizar una correcta elección de los productos textiles a utilizar para la compresión que debemos ejercer podemos observar el algoritmo S.T.R.I.D.E, se basa en estudiar¹²:

S (SHAPE= FORMA) la forma del miembro inferior por si presentase anomalías anatómicas y la distribución del edema, es importante conocerla ya que la compresión debe abarcar todas las partes en las que se encuentre el edema.

T (TEXTURA)Los distintos tipos de textiles utilizados, ya que la elasticidad y rigidez del tejido que empleamos son de gran importancia para que sea efectiva la compresión.

R(REFILL=RELLENO) Es de gran importancia conocer si el edema se rellena únicamente por el día/noche o ambas para elegir la compresión adecuada ya que existen varios modelos que se han diseñado para usarlas únicamente de día como sería las prendas de punto circular, de punto circular más rígido o de punto plano y sin embargo las descongestivas y las ajustables están diseñadas para usarlas en ambas situaciones. Las de uso nocturnos están diseñadas para disminuir el edema y remodelar los tejidos

blandos mientras el paciente duerme. El tiempo en el que se recarga el edema también es de gran importancia, especialmente para elegir el nivel de contención que se requiere para el control del edema. Un relleno rápido o lento consiste en el tiempo en el que comienza a aumentar el edema tras la retirada de la compresión.

D(DOSIFICACIÓN): La recomendación de la dosis de compresión indicada, es decir la presión aplicada en el tobillo en mmHg dependerá de la presión ejercida tanto en reposo como en movimiento.

E(ETIOLOGÍA): Debemos de valorar las distintas etiologías que pueden influir en la manifestación del edema.

La finalidad de este algoritmo es tras la elección de la mejor prenda de compresión, conseguir un éxito óptimo de la terapia de compresión aplicada y sus correspondientes recomendaciones¹².

Letra D: “Después de la cicatrización de la úlcera”: La terapia compresiva ha de mantenerse para evitar recurrencias, se mantendrá una media elástica y la compresión suele ser de unos 20-40mmHg pero dependerá de la patología venosa que padece cada paciente, en el caso de desconocer la patología subyacente se derivará a un especialista vascular para estudiar el caso y poder crear un plan de prevención de recurrencia. Tras su curación se mostrará la gran importancia de que la piel se encuentre hidratada para evitar recurrencias y por ello se recomienda la aplicación de emolientes, así se mantendrá una elasticidad óptima. Es de gran importancia concienciar al paciente sobre la enfermedad, esto favorecerá la adherencia al tratamiento y se detectarán las recidivas más precozmente. Se aconsejaría llevar unos hábitos saludables, tanto en la actividad física como en la alimentación para lograr o conservar el normopeso⁶.

Letra E: “Estrategia quirúrgica” considerada tras realizar una valoración individualizada del paciente, teniendo en cuenta la edad, comorbilidad, el estado en el que se encuentra la piel. Cuanto más rápidamente se derive al paciente para a un especialista de cirugía vascular más pronto se conseguirá la cicatrización de la úlcera y se evitará que haya recidivas⁶.

Letra F: “Farmacoterapia”: El tratamiento farmacológico facilita la de cicatrización de la úlcera y siempre debe ir acompañado de la terapia compresiva y de la valoración de cirugía vascular^6,7.

Los medicamentos más utilizados para acelerar la cicatrización serían:

Pentoxifilina, mejora la circulación sanguínea o la MPFF.
Diuréticos, para disminuir el edema distal.
Antiagregantes plaquetarios (Aspirina), para disminuir la cantidad de episodios trombóticos.
Antibióticos en caso de que exista infección.

DISCUSIÓN Y CONCLUSIÓN

El manejo efectivo de las úlceras venosas requiere una combinación de diagnóstico preciso, tratamiento adecuado y manejo continuo. La evaluación detallada de las características de la úlcera y la diferenciación entre úlceras venosas y arteriales son esenciales para elegir el tratamiento adecuado. La terapia de compresión es fundamental y debe aplicarse correctamente, teniendo en cuenta la individualidad del paciente y los principios de la ley de Laplace.

El tratamiento local, que incluye limpieza, desbridamiento y la elección de apósitos, juega un papel crucial en la promoción de la cicatrización. Además, el manejo a largo plazo con terapia compresiva continua, educación del paciente y seguimiento es vital para prevenir recurrencias y mejorar la calidad de vida del paciente.

Finalmente, la colaboración multidisciplinaria y la consideración de opciones terapéuticas adicionales, como la farmacoterapia y la intervención quirúrgica cuando sea necesario, son aspectos clave para un manejo integral y exitoso de las úlceras venosas. La implementación de estas estrategias basadas en la evidencia puede conducir a una mejora significativa en los resultados clínicos y en la satisfacción del paciente.

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ANEXOS

Tabla 1 ⁵: Diferencias entre úlceras venosas y arteriales.

	Úlceras venosas	Úlceras arteriales
Palpación de los pulsos	Presentes	Ausentes
Localización	Supramaleolar	Sobre prominencias óseas
Bordes	Irregulares	Regulares
Dolor	Leve/moderado	Elevado
Exudado	Moderado/ abundante	Bajo

Fuente: Elaboración propia. Información obtenida de: Urgo Medical. Algoritmo de uso del vendaje de compresión multicomponente. [Tabla] Internet,²⁰¹⁹.

Imagen ¹: Técnica de colocación de la venda de contención.