Ecocardiografía transtorácica. Principios básicos

AUTORES

1. Luis Corbatón Gomollón. Médico Interno Residente, Hospital Universitario de Navarra. Navarra, España.
2. Ignacio Ladrero Paños. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
3. Álvaro Morella Barreda. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
4. Javier Luna Ferrer. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
5. Javier Ordovás Sánchez. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
6. Carlos Moreno Gálvez. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

RESUMEN

La ecocardiografía consiste en el estudio de las estructuras cardiacas y cercanas al corazón a través de una serie de imágenes obtenidas por medio de un ecógrafo. El estudio ecocardiográfico del corazón permite obtener imágenes en tiempo real acerca de la estructura y función cardiacas¹. La ecocardiografía puede realizarse como estudios de ecografía trastorácica (ETT) o ecografía transesofágica (ETE). En este artículo nos centraremos en la ETT, concretamente en la obtención de planos de la misma.

PALABRAS CLAVE

Ecocardiografía, diagnóstico por imagen, ultrasonografía doppler, válvulas cardíacas, pruebas de función cardiaca.

ABSTRACT

Echocardiography consists of studying the cardiac structures and areas near the heart through a series of images obtained using an ultrasound machine. The echocardiographic study of the heart allows for real-time imaging of cardiac structure and function. Echocardiography can be performed as transthoracic echocardiography (TTE) or transesophageal echocardiography (TEE). In this article, we will focus on TTE, specifically on the acquisition of its imaging planes.

KEY WORDS

Echocardiography, diagnostic imaging, ultrasonography doppler, heart valves, heart function tests.

DESARROLLO DEL TEMA

CONCEPTOS GENERALES Y MODOS DE ECOGRAFÍA:

La ecocardiografía permite realizar el estudio a través de diferentes modos anatómicos y de velocidad, que de forma complementaria consiguen arrojar gran cantidad de información sobre el corazón^2,3, los principales modos son los siguientes:

Modo bidimensional (2D): Es el modelo anatómico básico por definición y sobre el que se desarrollan prácticamente el resto de modos. El equipo del ecógrafo emite un sector de ultrasonidos (US) y recoge las imágenes que atraviesan dicho sector.

Modo tridimensional (3D): En este caso el equipo emite un volumen de ultrasonidos, que permite obtener imágenes de forma tridimensional. Su uso es especialmente útil cuando se quiere tener una visión lo más cercana a la realidad de determinadas estructuras (como por ejemplo el estudio de una valvulopatía de cara a un tratamiento quirúrgico).

Modo M: Sobre el modo 2D se puede seleccionar un haz lineal de US y recoge de forma detallada las alteraciones anatómicas de dicha zona con el tiempo. Este modo tiene una resolución temporal y espacial mayor al modo 2D, a costa de una peor obtención de imagen anatómica. Resulta muy útil para medir con precisión pequeños desplazamientos de determinadas estructuras, como el grado de colapso de la vena cava inferior (VCI) o el desplazamiento sistólico del plano del anillo tricuspídeo (TAPSE).

Doppler: Los modos doppler son modelos de velocidad que estudian los cambios de frecuencia del ultrasonido sobre estructuras móviles. Existen distintos modos Doppler

Doppler pulsado: Se emplea para medir la velocidad en un punto concreto del plano a estudio siempre y cuando no exista un flujo de velocidades elevadas (ya que en estos casos se produce un fenómeno denominado aliasing). Es especialmente útil para estudiar la función diastólica del VI.

Doppler continuo: En este caso el equipo mide las velocidades sobre todo un haz de ultrasonidos, recogiendo las velocidades más elevadas del mismo. Permite por tanto medir velocidades más altas, aunque no es capaz de determinar en qué punto concreto del haz se encuentran esas velocidades. Es el modo más preciso para medir con exactitud el grado de estenosis o insuficiencias valvulares.

Doppler color: Es probablemente el modo más conocido dentro de los modos Doppler. Recoge las velocidades de los flujos de una zona y las emite en color, si el flujo se acerca al transductor, se recogen las imágenes con colores cálidos, si se aleja, con colores fríos (principalmente azul). Permite identificar de una forma más visual si existen flujos patológicos y realizar una estimación de la severidad de los mismos⁴.

PLANOS DEL ESTUDIO ECOCARDIOGRÁFICO:

Para poder realizar un estudio ecocardiográfico completo se debe ser capaz de obtener las imágenes en sus distintos planos. Cada plano viene definido por la posición en la que se coloca el transductor, así como la orientación, inclinación y angulación del mismo. Una forma recomendable de obtener estos planos es seguir una sistemática, siguiendo un orden determinado, que es el que planteamos a continuación.

Eje largo paraesternal:

Con el paciente colocado en decúbito lateral izquierdo, se coloca el transductor en el tercer o cuarto espacio intercostal izquierdo (en ocasiones puede llegar a ser el segundo según la anatomía del paciente) y se orienta la marca del transductor hacia el hombro derecho del paciente.

Las estructuras identificables en este plano desde la zona más proximal al ecógrafo a la más distal son: El tracto de salida del ventrículo derecho, inmediatamente posterior se encuentra el septo interventricular; en el siguiente plano se encuentran de forma continua el tracto de salida del ventrículo izquierdo, la válvula aórtica, la raíz aórtica y la aorta ascendente; más posterior queda la aurícula izquierda, con la entrada de las venas pulmonares y finalmente la aorta torácica descendente⁵.

Si se angula el transductor hacia inferior y derecha puede obtenerse una imagen de eje largo de cavidades derechas, que permite obtener el tracto de entrada del ventrículo derecho.

Eje corto paraesternal:

Desde la posición inicial del eje largo paraesternal, rotando el transductor 90 grados, se obtiene el eje corto. En este eje existen diferentes planos que se obtienen realizando un barrido con el transductor desde el plano de grandes vasos, descendiendo hasta el ápex. El eje corto en su conjunto permite valorar de forma eficaz la contractilidad segmentaria del corazón.

Eje corto: Grandes vasos:

En el centro de la imagen se observa la válvula aórtica, en la que se puede apreciar la apertura y cierre de los velos valvulares (no coronariano, coronariano derecho y coronariano izquierdo), lo cual arroja mucha información en caso de estenosis e insuficiencia aórtica. Anterior a la válvula aórtica queda el tracto de salida del ventrículo derecho, y la aurícula derecha (con la válvula tricúspide) y arteria pulmonar a la izquierda y derecha de la imagen respectivamente. Aunque no es el plano óptimo para valorar patología tricuspídea, sí que permite poder estudiar dicha válvula. Además, el estudio de aceleración de flujo de la arteria pulmonar es un dato indirecto de hipertensión pulmonar

Posterior al plano de la aorta queda la aurícula izquierda y el septo interauricular. Colocando el doppler color sobre la zona del septo puede evaluarse la posible existencia de comunicación interauricular.

Eje corto: Válvula mitral:

Descendiendo con el transductor desde el eje de grandes vasos se acaba obteniendo la válvula mitral, en un eje en el que se observa ambos ventrículos cortados de forma transversal. En este eje pueden observarse los velos de la válvula mitral, que son divididos en 3 segmentos cada uno para mayor exactitud de estudio en caso de patología. A la izquierda del ventrículo izquierdo se encuentra el derecho (en ocasiones y según la posición del corazón puede quedar en posición más anterior al ventrículo izquierdo).

Eje corto: Músculos papilares y ápex pulmonar:

Desde el eje de la válvula mitral descendiendo ligeramente con el transductor se obtiene un corte transversal de los músculos papilares, y descendiendo aún más, el ápex pulmonar. Este plano permite evaluar la contractilidad de las distintas caras del ventrículo, así como estimar la volemia del paciente en base al tamaño telesistólico y telediastólico.

Eje apical cuatro cámaras:

Para facilitar la obtención de imágenes desde el plano apical es recomendable recolocar al paciente. En lugar de quedar completamente en decúbito lateral izquierdo se le indica dejarse caer ligeramente hacia supino hasta que quede en una posición intermedia, posteriormente se coloca el transductor horizontalmente (o con una leve rotación en sentido horario no mayor de treinta grados) a nivel de cuarto o quinto espacio intercostal entre la línea anterior y medioaxilar, sobre el punto de máxima pulsación.

En este plano, como su propio nombre indica, pueden verse las cuatro cavidades del corazón. Es importante tener en cuenta que la imagen se encuentra al revés, por lo que las cavidades izquierdas quedan a la derecha de la imagen y viceversa. Es un plano extremadamente útil para valorar el tamaño auricular y ventricular, la contractilidad de ambos ventrículos, la función diastólica del ventrículo izquierdo (con estudio de ondas de doppler pulsado sobre el flujo mitral) y la existencia de valvulopatías mitral y tricuspídea mediante doppler color, además de descartar la existencia de elementos como trombos intracavitarios.

Angulando el transductor podremos visualizar la válvula aórtica junto con el tracto de salida del ventrículo izquierdo si se angula el transductor hacia la cabeza del paciente, y el seno coronario si se angula en sentido contrario. Del mismo modo que ocurre con las válvulas auriculoventriculares, mediante el doppler color y pulsado puede valorarse la existencia de patologías sobre la válvula aórtica y la gravedad de las mismas.

Eje apical dos cámaras:

Desde la vista del eje apical cuatro cámaras si se rota el transductor noventa grados en sentido antihorario se obtiene el eje bicameral, en él se pueden observar la aurícula y ventrículo izquierdos junto con la válvula mitral y en ocasiones permite la visualización de la orejuela.

Este eje permite la valoración de la válvula mitral, la contractilidad de las caras anterior e inferior del ventrículo izquierdo, y en caso de poder obtener una buena imagen de la orajeula izquierda, descartar trombos en la misma.

Eje apical tres cámaras:

Desde el plano de dos cámras, si se sigue rotando el transductor en sentido antihorario se obtiene el eje apical de trés cámaras (en ocaisiones puede ser necesario angular el transductor ligeramente hacia la cabeza del paciente).

Es un plano muy similar al de dos cámaras, con la diferencia de que permite la visualización del tracto de salida del ventrículo izquierdo, la válvula aórtica y la salida de la aorta.

Eje subcostal:

Colocando al paciente en decúbito supino y colocando el transductor a nivel subxifoideo, con la muesca hacia la derecha, angulando hacia la cabeza del paciente y aplicando un leve grado de presión se obtiene el eje subcostal.

Este eje permite realizar visualización de imágenes de forma longitudinal y transversal.

A nivel longitudinal se obtiene una vista de cuatro cámaras, con las cavidades derechas quedando anterior a las izquierdas. Es una vista útil para evaluar el pericardio y el grosor del ventrículo derecho. Rotando el transductor en sentido antihorario y angulando el transductor hacia el hombro derecho del paciente se puede obtener la imagen de la vena cava inferior. Su diámetro y grado de colapso con la inspiración son parámetros que aportan información acerca de la volemia del paciente.

Rotando el transductor noventa grados se obtiene el plano transversal. Obteniendo imágenes idénticas a las del eje corto tanto en grandes vasos

Eje supraesternal:

Manteniendo al paciente en decúbito supino y realizando hiperextensión del cuello se coloca el transductor en el receso supraesternal con la marca en la posición superior. Se angula el transductor hacia el pecho del paciente para visualizar el corte transversal de la aorta6. Según la inclinación de la sonda puede llegar a obtenerse imágenes de la aorta ascendente, descendente, o arco aórtico. Aplicando el doppler color sobre la aorta se observa el flujo de la misma, lo cual es un dato indirecto de severidad en el estudio de la repercusión de la insuficiencia aórtica.

CONCLUSIONES

La ecocardiografía transtorácica (ETT) es una herramienta diagnóstica fundamental en la evaluación no invasiva de la anatomía y función cardíaca, proporcionando imágenes en tiempo real que permiten una valoración detallada del corazón en diversas patologías cardiovasculares.

El conocimiento sistemático de los diferentes planos ecocardiográficos es esencial para realizar un estudio completo y fiable. La correcta colocación y orientación del transductor permite visualizar estructuras clave desde distintos ángulos y obtener datos clínicos precisos.

Los distintos modos ecográficos (2D, 3D, M, Doppler pulsado, continuo y color) se complementan entre sí y aportan información anatómica y funcional del corazón, siendo especialmente útiles en la valoración de valvulopatías, función ventricular y estimación hemodinámica.

La sistematización del estudio ecocardiográfico a través de una secuencia lógica de planos (paraesternal, apical, subcostal y supraesternal) mejora la calidad diagnóstica y reduce el riesgo de omitir hallazgos importantes, especialmente en pacientes con anatomía cardíaca compleja o difícil ventana acústica.

El manejo adecuado del Doppler y la interpretación de las imágenes en cada plano requiere formación específica y experiencia.

BIBLIOGRAFÍA

1. Sharma V, Dodd JD, Carberry J, Harkness A, Oxborough D, O’Gallagher K, et al. A minimum dataset for a standard adult transthoracic echocardiogram: a guideline protocol from the British Society of Echocardiography. Echo Res Pract. 2015;2(1):G9–G24.
2. Steeds RP, Garbi M, Cardim N, Kasprzak JD, Sade E, Nihoyannopoulos P, et al. EACVI appropriateness criteria for the use of transthoracic echocardiography in adults: a report of literature and current practice review. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2017;18(11):1191–1204.
3. Evangelista A, González-Alujas MT, Tornos P, Lancellotti P. Echocardiography in infective endocarditis: an update. Curr Cardiol Rep. 2021;23(3):18.
4. Raman B, Nazir SA, Johnson C, Maredia N, Plein S. Transthoracic echocardiography: beginner’s guide with emphasis on blind spots as identified with CT and MRI. RadioGraphics. 2021;41(3):757–775.
5. British Society of Echocardiography. A minimum dataset for a standard adult transthoracic echocardiogram. Echo Res Pract. 2015;2(1):G9–G24.