Trastorno por excoriación (dermatilomanía) con respuesta parcial a terapia combinada

AUTORES

1. Laura Llovera Garcia. Unidad de Psiquiatría Hospital Reina Sofía, Tudela. Navarra, España.
2. Maria Camats Artaso. Unidad de Hospitalización Psiquiátrica A del Hospital Universitario de Navarra. Navarra, España.
3. Sandra Oliver Hernández. Unidad Psiquiatría Hospital Reina Sofía Tudela. Navarra, España.
4. Rocío Esteve Ibáñez. Centro de Salud Mental Lezkairu. Pamplona, Navarra, España.
5. Paula García Ozcoz. Unidad de Psiquiatría Hospital Reina Sofía, Tudela. Navarra, España.
6. Ana Guajardo Iguaz. Unidad de Psiquiatría Hospital Reina Sofía, Tudela. Navarra, España.

RESUMEN

Se describe el caso de una mujer de 28 años con antecedentes de ansiedad leve que desarrolló un trastorno por excoriación caracterizado por rascado compulsivo de la piel en cara y brazos. La paciente presentaba lesiones dérmicas recurrentes, infecciones secundarias y un marcado impacto en su autoestima y vida social. Tras múltiples intentos de control sin éxito, acudió a consulta de salud mental, donde se instauró tratamiento combinado con terapia cognitivo-conductual (TCC) especializada en control de impulsos y farmacoterapia con inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS). La evolución mostró una mejoría parcial: disminución de la frecuencia de los episodios de rascado, pero persistencia de conductas residuales en momentos de estrés. El caso resalta la dificultad terapéutica de este trastorno, la necesidad de abordajes personalizados y el papel clave de la enfermería y el equipo médico en la detección, el acompañamiento y la educación sanitaria.

PALABRAS CLAVE

Trastorno por excoriación, dermatilomanía, terapia cognitivo-conductual, ISRS, enfermería.

ABSTRACT

We describe the case of a 28-year-old woman with a history of mild anxiety who developed excoriation disorder, characterized by compulsive skin picking on her face and arms. The patient presented with recurrent skin lesions, secondary infections, and a significant impact on self-esteem and social life. After multiple unsuccessful attempts at self-control, she attended a mental health consultation, where a combined treatment was initiated: cognitive-behavioral therapy (CBT) focused on impulse control and pharmacological therapy with selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs). Evolution showed partial improvement, with a decrease in picking episodes but persistence of residual behaviors under stress. This case highlights the therapeutic challenges of this disorder, the need for personalized approaches, and the key role of nursing in detection, support, and health education.

KEY WORDS

Excoriation disorder, skin picking, cognitive behavioral therapy, SSRIs, nursing.

INTRODUCCIÓN

El trastorno por excoriación, también denominado dermatilomanía o skin picking disorder, es una entidad incluida en el espectro de los trastornos obsesivo-compulsivos en el DSM-5¹. Se caracteriza por conductas recurrentes de rascado, pellizcado o manipulación de la piel que producen lesiones cutáneas, deterioro funcional y gran malestar subjetivo².

La prevalencia se estima entre el 1,4% y el 5,4% en población general, siendo más frecuente en mujeres jóvenes³. A menudo, los pacientes retrasan la búsqueda de ayuda por vergüenza o por la creencia de que se trata de un hábito sin relevancia clínica, lo que contribuye al infradiagnóstico y a la cronificación del trastorno⁴. Las complicaciones más habituales incluyen infecciones secundarias, cicatrices visibles y alteraciones en la calidad de vida, especialmente en la esfera social y laboral⁵. El tratamiento combina estrategias farmacológicas y no farmacológicas. Los ISRS, como fluoxetina o sertralina, han mostrado cierta eficacia, aunque la respuesta suele ser parcial. Las intervenciones de primera elección son las terapias psicológicas, en especial la TCC con técnicas de reversión de hábitos y entrenamiento en autocontrol⁶.

No obstante, la tasa de recaídas sigue siendo elevada, lo que refleja la necesidad de abordajes multimodales y personalizados. Este caso clínico aborda la experiencia de una paciente joven con dermatilomanía, destacando los retos diagnósticos y terapéuticos, así como el rol de la medicina y la enfermería en la detección temprana y la educación en salud.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 28 años, estudiante universitaria. Antecedentes de ansiedad leve en la adolescencia, sin tratamiento previo. No antecedentes médicos relevantes. Sin consumo de tóxicos. Desde hace cuatro años, presenta conductas repetitivas de rascado de la piel, principalmente en cara y brazos. La paciente describe que la conducta se desencadena en momentos de estrés académico o social, con sensación de tensión previa y alivio transitorio tras el rascado. Las lesiones cutáneas resultantes incluyen excoriaciones, costras y cicatrices hiperpigmentadas. Ha requerido antibióticos tópicos en varias ocasiones por infecciones secundarias.

La sintomatología generó una marcada repercusión emocional: sentimientos de vergüenza, aislamiento social, evitación de actividades y uso de maquillaje excesivo para ocultar las lesiones. En la exploración, se observan lesiones eritematosas y excoriaciones múltiples en ambas mejillas y antebrazos. Se descartan causas dermatológicas primarias. La paciente cumple criterios DSM-5 para trastorno por excoriación.

Plan terapéutico: psicoterapia cognitivo-conductual con técnicas de exposición y prevención de respuesta, entrenamiento en reversión de hábito y estrategias de regulación emocional, tratamiento farmacológico con fluoxetina, ajustada hasta 60 mg/día, e intervenciones enfermeras basadas en educación sanitaria sobre higiene cutánea, técnicas de relajación, registro diario de episodios de rascado, acompañamiento emocional y refuerzo positivo.

Durante las primeras 4-6 semanas con fluoxetina, la paciente experimentó discreta mejoría en la ansiedad basal y una reducción leve en la frecuencia de los episodios de rascado. Gracias al entrenamiento en reversión de hábitos y al registro de episodios, consiguió posponer algunas conductas compulsivas. A los tres meses, con dosis estable de 60 mg/día y asistencia regular a TCC, la frecuencia de episodios disminuyó aproximadamente un 50%. Persistieron conductas residuales en periodos de estrés intenso. A los seis meses, presentó recaída parcial coincidiendo con el insomnio y sobrecarga académica. Se reforzaron intervenciones enfermeras, incluyendo higiene del sueño, técnicas de relajación y seguimiento telefónico intensivo. La paciente aprendió a identificar desencadenantes y a utilizar alternativas como pelotas antiestrés y mindfulness.

Al noveno mes, alcanzó un control funcional: menos de dos episodios semanales, sin lesiones graves ni nuevas complicaciones infecciosas. Mejoró su autoestima, reanudó actividades sociales y consolidó la adherencia al tratamiento.

DISCUSIÓN-CONCLUSIONES

El abordaje terapéutico del trastorno por excoriación es complejo debido a la alta frecuencia de recaídas y a la variabilidad en la respuesta clínica ^7,8. En este caso, la combinación de TCC y fluoxetina resultó en una mejoría significativa, aunque parcial, lo cual coincide con la evidencia disponible. La TCC, especialmente con exposición, prevención de respuesta, reversión de hábito y regulación emocional, es la intervención psicológica más eficaz, con reducciones superiores al 50% en la conducta de rascado cuando se aplica de manera intensiva^2,9,10. El entrenamiento en autocontrol interrumpe el automatismo conductual y favorece conductas alternativas, mientras que el registro diario permite identificar desencadenantes y patrones.

En cuanto a farmacoterapia, la fluoxetina actúa como ISRS, aumentando la disponibilidad de serotonina en la sinapsis y modulando circuitos relacionados con el control de impulsos. Su farmacocinética incluye absorción oral elevada, metabolismo hepático vía CYP2D6 y producción de norfluoxetina, metabolito activo de vida media prolongada. La vida media de fluoxetina (2-3 días) y de norfluoxetina (7-15 días) confiere un efecto sostenido y permite administración en dosis única diaria. El efecto terapéutico suele observarse tras 4-6 semanas, en concordancia con la evolución de la paciente. Este perfil farmacológico, junto con su seguridad en tratamientos prolongados, la convierte en una opción adecuada para este trastorno^11,12. La mejoría parcial observada confirma que la terapia combinada ofrece mayores beneficios que los abordajes aislados, aunque rara vez logra la remisión completa.

El trabajo interdisciplinar fue determinante, favoreciendo la adherencia, reforzando hábitos saludables y proporcionando apoyo emocional continuo. En conclusión, el trastorno por excoriación requiere un tratamiento multimodal que integre psicoterapia, farmacoterapia y cuidados enfermeros. El reconocimiento temprano y el abordaje interdisciplinar son esenciales para reducir el impacto en la calidad de vida y prevenir complicaciones físicas y emocionales.

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