- Idoia Domínguez Arroyo. Hospital Universitario de Burgos. Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Médico Interno Residente. Castilla y León, España.
- Maximiliano Ezequiel Baudino De Petris. Hospital Universitario de Burgos. Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Médico Interno Residente. Castilla y León, España.
- Luis Casaval Cornejo. Hospital Universitario de Burgos. Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Médico Interno Residente. Castilla y León, España.
- Cristina González Prado. Hospital Universitario de Burgos. Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Facultativo Especialista de Área. Castilla y León, España.
- Iris Cruza Aguilera. Hospital Universitario de Burgos. Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Médico Interno Residente. Castilla y León, España.
- Iñigo Urdiain Labayen. Hospital Universitario de Burgos. Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Médico Interno Residente. Castilla y León, España.
RESUMEN
La hemorragia digestiva baja es una urgencia potencialmente grave, especialmente en pacientes de edad avanzada o con comorbilidades cardiovasculares. La embolización arterial selectiva se considera actualmente una técnica eficaz y mínimamente invasiva para el control del sangrado en pacientes inestables o en aquellos en los que la endoscopia no puede realizarse. No obstante, aunque su perfil de seguridad es favorable, no está exenta de complicaciones, siendo la isquemia colónica la más relevante por su morbimortalidad.
Se presenta el caso de un varón de 78 años con hemorragia digestiva baja secundaria a sangrado diverticular, tratado mediante embolización selectiva de la arteria cólica izquierda. En el postoperatorio desarrolló una isquemia extensa de colon sigmoide y recto que requirió resección quirúrgica, con posterior evolución compleja y necesidad de reintervenciones sucesivas.
A través de este caso se revisa la literatura actual sobre las indicaciones, complicaciones y resultados de la embolización en la hemorragia diverticular, destacando la importancia del abordaje multidisciplinar.
PALABRAS CLAVE
Hemorragia digestiva baja, embolización, isquemia colónica, hemorragia diverticular.
ABSTRACT
Lower gastrointestinal bleeding is a potentially severe emergency, particularly in elderly patients or those with cardiovascular comorbidities. Selective arterial embolization is currently considered an effective and minimally invasive technique for bleeding control in hemodynamically unstable patients or when endoscopy cannot be performed. However, although its safety profile is favorable, it is not free of complications, with colonic ischemia being the most significant due to its morbidity and mortality.
We present the case of a 78-year-old man with lower gastrointestinal bleeding secondary to diverticular hemorrhage, treated by selective embolization of the left colic artery. Postoperatively, he developed extensive ischemia of the sigmoid colon and rectum requiring surgical resection, followed by a complex postoperative course with multiple reinterventions.
This case highlights the current evidence on indications, complications, and outcomes of embolization in diverticular bleeding, emphasizing the importance of individualized assessment and multidisciplinary management to minimize procedure-related morbidity.
KEY WORDS
Lower gastrointestinal bleeding, embolization, colonic ischemia, diverticular hemorrhage.
INTRODUCCIÓN
La hemorragia digestiva baja (HDB) constituye un motivo frecuente de consulta urgente y puede asociarse a una morbimortalidad significativa, especialmente en pacientes de edad avanzada o con comorbilidades cardiovasculares. La causa más habitual en los países occidentales es la enfermedad diverticular del colon, responsable de hasta el 40 % de los casos de HDB.
El abordaje diagnóstico y terapéutico depende del estado hemodinámico del paciente. Las guías clínicas recomiendan la colonoscopia urgente como primera opción en pacientes estables, reservando la angiografía con tomografía computarizada (angio-TC) y la embolización arterial selectiva para aquellos inestables o en quienes la endoscopia no puede realizarse.
Aunque la embolización es una técnica mínimamente invasiva con elevada eficacia hemostática, no está exenta de complicaciones, entre las que destaca la isquemia colónica. Su incidencia es baja, pero su presentación puede ser grave y conlleva resecciones intestinales extensas o necesidad de reintervenciones quirúrgicas.
Se presenta el caso de un paciente que desarrolló isquemia colónica extensa tras embolización de la arteria cólica izquierda por hemorragia diverticular, y se revisa la literatura actual sobre su manejo y complicaciones.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Varón de 78 años, con antecedentes de fibrilación auricular en tratamiento anticoagulante con edoxabán y adenocarcinoma de próstata tratado mediante prostatectomía radical con linfadenectomía, actualmente en tratamiento hormonal con enzalutamida. Acude a Urgencias por rectorragia franca y dolor abdominal de instauración aguda. A su llegada presenta hipotensión (99/56 mmHg), taquicardia y signos de hipoperfusión periférica, con hemoglobina de 8,2 g/dL y lactato de 4,1 mmol/L.
Ante la inestabilidad hemodinámica se contacta con el servicio de Endoscopias, que desestima la realización de colonoscopia urgente. Se solicita entonces un TAC abdominopélvico con contraste intravenoso, que muestra extravasación de contraste en el colon descendente compatible con hemorragia diverticular. Dado el contexto clínico y radiológico, se realiza una arteriografía diagnóstica y terapéutica, en la que no se objetiva sangrado activo, pero se decide embolización profiláctica de la arteria cólica izquierda con microesferas reabsorbibles de 300 µm, al considerarse el territorio de sangrado más probable.
Tras el procedimiento, el paciente permanece ingresado en la Unidad de Cuidados Intensivos para control hemodinámico y soporte transfusional. En las horas posteriores presenta dolor abdominal progresivo y distensión, por lo que se solicita un nuevo TAC abdominopélvico con contraste intravenoso, que evidencia neumatosis intestinal y gas portal, compatibles con sufrimiento isquémico del colon sigmoide y recto. Ante estos hallazgos, se decide intervención quirúrgica urgente.
Durante la intervención se objetiva necrosis del colon izquierdo y del recto hasta aproximadamente 3 cm por debajo de la reflexión peritoneal. Se realiza una hemicolectomía izquierda con resección anterior alta del recto y colostomía terminal de colon transverso en flanco derecho. La evolución inicial es favorable, con estabilidad hemodinámica y mejoría analítica, permitiendo el inicio de nutrición enteral a dosis tróficas.
Durante el postoperatorio, el paciente presenta fiebre mantenida y elevación progresiva de los reactantes de fase aguda en los análisis de control. Ante estos hallazgos, se solicita un nuevo TAC abdominopélvico, en el que se objetiva una imagen compatible con dehiscencia del muñón rectal. Dada la persistencia de la mala evolución clínica pese a la optimización del tratamiento médico y antibiótico, se decide nueva intervención quirúrgica. En la reintervención se confirma dehiscencia del muñón rectal y necrosis del tejido adyacente, así como desinserción parcial de la colostomía. Se practica una amputación abdominoperineal, resección de epiplón mayor necrótico y nueva maduración de colostomía.
Posteriormente, durante su evolución, se observa salida de contenido biliar por uno de los drenajes abdominales, asociada a empeoramiento del estado general. Ante la sospecha de perforación intestinal, se realiza una tercera intervención quirúrgica, en la que se evidencia perforación de íleon terminal y ciego. Se lleva a cabo una totalización de colectomía con confección de ileostomía terminal.
Tras esta última cirugía, el paciente presenta evolución clínica y analítica favorable, con buena función de la ileostomía e inicio de nutrición enteral, sin nuevos episodios de sepsis ni complicaciones añadidas.
DISCUSIÓN
1. Manejo inicial de la hemorragia digestiva baja:
La hemorragia digestiva baja (HDB) representa un reto diagnóstico y terapéutico, especialmente en pacientes con inestabilidad hemodinámica. Las guías de la European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE, 2021) recomiendan la colonoscopia urgente como primera opción diagnóstica en pacientes estables, pero en casos de inestabilidad o imposibilidad técnica, la angiografía por tomografía computarizada (angio-TC) se considera la alternativa más adecuada para localizar el foco hemorrágico y orientar un posible tratamiento endovascular¹.
De acuerdo con estas recomendaciones, en el caso presentado —paciente hemodinámicamente inestable y con contraindicación temporal para colonoscopia— se realizó TC con contraste y arteriografía diagnóstica, identificando el territorio de la arteria cólica izquierda como posible origen del sangrado.
2. Papel de la embolización arterial en el sangrado diverticular:
La embolización arterial selectiva es actualmente una opción terapéutica consolidada para el control de la HDB cuando el foco está bien localizado. Diversos estudios y revisiones recientes respaldan su alta tasa de éxito técnico (95–100%) y control clínico superior al 85%, especialmente en sangrados diverticulares²⁻⁴.
Aunque el tratamiento endoscópico sigue siendo el abordaje de elección en la mayoría de los casos, la embolización transarterial (TAE) es apropiada cuando la endoscopia no puede realizarse o resulta ineficaz. Además, las guías aceptan la posibilidad de embolización empírica o profiláctica cuando la arteriografía no muestra extravasación activa, pero el territorio responsable está claramente identificado en el TAC⁵. En este contexto, la indicación de TAE en nuestro paciente fue acorde con las recomendaciones actuales.
3. Riesgo de isquemia colónica y factores asociados:
A pesar de su eficacia, la embolización colónica no está exenta de riesgos. El principal es la isquemia intestinal, cuya incidencia varía entre 5 y 12% según las series recientes6,7. Esta complicación es consecuencia del limitado desarrollo de la circulación colateral, especialmente en el territorio de la arteria cólica izquierda. El riesgo se incrementa cuando la embolización no puede realizarse de forma superselectiva o se utilizan materiales más oclusivos, como el n-butil-cianoacrilato (NBCA), que reducen el riesgo de resangrado pero aumentan el potencial isquémico⁶.
En nuestro caso, la embolización se realizó con microesferas reabsorbibles y técnica selectiva, pero aun así se desarrolló isquemia extensa de colon sigmoide y recto, una complicación descrita en la literatura aunque poco frecuente. Esto pone de relieve que, incluso siguiendo la práctica recomendada, el curso clínico puede ser desfavorable.
4. Lecciones del caso:
Este caso subraya la importancia de un balance individualizado entre control del sangrado y riesgo de isquemia, especialmente en el contexto colónico. La colaboración multidisciplinar entre cirugía, radiología intervencionista y cuidados críticos es esencial para detectar precozmente las complicaciones y reducir su impacto clínico.
Asimismo, recuerda que los procedimientos mínimamente invasivos, aunque eficaces y cada vez más utilizados, no están exentos de complicaciones graves. La aparición de isquemia colónica tras una embolización técnicamente correcta obliga a mantener una vigilancia estrecha en el postoperatorio inmediato y un alto índice de sospecha ante la mínima alteración clínica.
CONCLUSIONES
La embolización arterial selectiva es una herramienta eficaz y segura para el control de la hemorragia digestiva baja en pacientes inestables o cuando la endoscopia no puede realizarse. No obstante, este caso pone de manifiesto que, incluso siguiendo las recomendaciones de las guías clínicas y aplicando una técnica correcta, pueden producirse complicaciones isquémicas graves con importantes consecuencias funcionales.
La revisión de la literatura permite contextualizar este desenlace dentro de una incidencia baja pero reconocida de isquemia colónica tras embolización. En este sentido, la evaluación del balance riesgo–beneficio y la individualización de la indicación siguen siendo esenciales para optimizar los resultados y reducir la morbilidad asociada a estos procedimientos.
BIBLIOGRAFÍA
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