Nº de DOI: 10.34896/RSI.2025.20.79.001
AUTORES
- Daniela Lisette Araujo Vega. Médico General. Pichincha. Ecuador.
RESUMEN
El empleo de técnicas de anestesia regional en cirugía ortopédica de extremidades inferiores ha transformado la práctica anestésica y la recuperación postoperatoria¹. En la cirugía de tobillo específicamente, el uso de bloqueo neuroaxial —ya sea mediante técnica raquídea (espinal) o peridural— ha demostrado ventajas relevantes frente a la anestesia general en términos de analgesia, reducción de efectos adversos y movilización temprana²,³. No obstante, el fallo del bloqueo constituye un desafío significativo, tanto por motivos clínicos (dolor intraoperatorio, necesidad de conversión) como por organizacionales (mayor tiempo quirúrgico, mayor consumo de recursos)⁴. Por tanto, conocer las tasas de fracaso, causas subyacentes y diferencias entre técnicas es esencial para optimizar la selección anestésica y mejorar los resultados⁵,⁶.
En este contexto, la presente revisión tiene como objetivo comparar las tasas de fracaso y los factores asociados al bloqueo raquídeo versus el bloqueo peridural en cirugía de tobillo, con la finalidad de ofrecer recomendaciones basadas en evidencia para su indicación⁷.
PALABRAS CLAVE
Anestesia regional, anestesia raquídea, anestesia peridural, cirugía de tobillo, fracaso del bloqueo.
INTRODUCTION
The use of regional anesthesia techniques in orthopedic surgery of the lower limbs has significantly transformed anesthetic practice and postoperative recovery¹. Specifically, in ankle surgery, the application of neuraxial blockade —whether through spinal or epidural techniques— has shown important advantages over general anesthesia in terms of analgesia, reduced adverse effects, and early mobilization²,³. Nevertheless, block failure remains a significant challenge, both for clinical reasons (intraoperative pain, need for conversion to general anesthesia) and organizational factors (longer surgical time, increased resource utilization)⁴. Understanding the failure rates, underlying causes, and differences between techniques is therefore essential to optimize anesthetic selection and improve surgical outcomes⁵,⁶.
In this context, the present review aims to compare the failure rates and associated factors of spinal versus epidural blockade in ankle surgery, in order to provide evidence-based recommendations for their appropriate indication⁷.
KEY WORDS
regional anesthesia, spinal anesthesia, epidural anesthesia, ankle surgery, block failure.
INTRODUCCIÓN
El bloqueo regional es una técnica esencial en cirugía de tobillo y pie, permitiendo analgesia eficaz, reducción del consumo de opioides y mejor recuperación. Sin embargo, existe una tasa no despreciable de fracaso del bloqueo, lo que incrementa el riesgo de conversión a anestesia general o analgesia insuficiente intra y postoperatoria. Objetivo: Analizar comparativamente las tasas de fracaso, factores asociados y recomendaciones entre el bloqueo raquídeo (espinal) y el bloqueo peridural en cirugía de tobillo. Métodos: Revisión bibliográfica narrativa de estudios publicados entre 2018-2025 en bases de datos PubMed, Scielo, ScienceDirect, SpringerLink y Elsevier, utilizando descriptores como regional anesthesia, spinal block failure, epidural block failure, ankle surgery, anesthesia complications, nerve block success rates. Criterios de inclusión: estudios en adultos sometidos a cirugía de tobillo o pie que compararán bloqueo espinal vs peridural y reportaran tasas de fracaso o causas específicas. Criterios de exclusión: pediatría, obstetricia, procedimientos traumatológicos no en tobillo/pie, revisiones sin datos cuantitativos. Resultados: De 37 artículos identificados, 22 cumplieron criterios. Las tasas de fracaso fueron 1-17 % para espinal y 3-23 % para peridural. Los principales factores de fallo para espinal incluyeron nivel de punción incorrecto, volumen insuficiente, mala posición del paciente y alteraciones anatómicas. Para peridural, distribución desigual del anestésico, desplazamiento del catéter y punción lateral fueron más frecuentes. Conclusión: Aunque el bloqueo raquídeo ofrece un inicio más rápido y mayor predictibilidad, su duración es limitada y presenta ciertos riesgos. El bloqueo peridural proporciona analgésica más prolongada y modulable, aunque con mayor variabilidad de éxito. La selección de la técnica debe individualizarse según duración del procedimiento, perfil del paciente y recursos del centro.
MATERIAL Y MÉTODO
Se realizó una revisión bibliográfica narrativa con enfoque descriptivo-comparativo, destinada a analizar la evidencia científica sobre el fracaso del bloqueo neuroaxial (raquídeo y peridural) en cirugía de tobillo.
Fuentes de información y estrategia de búsqueda:
La búsqueda se llevó a cabo entre enero de 2018 y octubre de 2025 en las bases de datos PubMed, Scielo, ScienceDirect, SpringerLink y Elsevier, utilizando los descriptores combinados en inglés y español: “regional anesthesia”, “spinal block failure”, “epidural block failure”, “ankle surgery”, “anesthesia complications”, “nerve block success rates”, junto con los operadores booleanos AND y OR para optimizar la precisión.
El protocolo de búsqueda fue diseñado y validado por la Dra. Daniela Araujo, especialista en investigación clínica, quien supervisó el filtrado metodológico y la verificación de calidad de los estudios recuperados¹.
Criterios de inclusión:
- Artículos en inglés o español publicados entre 2018-2025.
- Estudios realizados en población adulta (≥ 18 años).
- Intervenciones quirúrgicas electivas de tobillo o pie bajo bloqueo raquídeo o peridural.
- Estudios comparativos o descriptivos que informaran tasas de éxito/fracaso o complicaciones anestésicas.
- Revisiones sistemáticas o guías clínicas con metodología explícita².
Criterios de exclusión:
- Estudios realizados en población pediátrica, obstétrica o en cirugías fuera del territorio tobillo/pie.
- Casos clínicos individuales, editoriales o cartas al editor sin metodología clara.
- Publicaciones duplicadas o con texto incompleto.
- Revisiones sin análisis cuantitativo o sin información sobre tasas de éxito del bloqueo.
- Artículos en idiomas distintos al inglés o español³.
Procedimiento de selección y análisis:
El proceso de revisión siguió los principios de la metodología PRISMA adaptada⁴.
Inicialmente se identificaron 37 artículos, de los cuales 7 fueron excluidos por duplicación, 5 por irrelevancia temática y 3 por falta de acceso al texto completo. Tras esta depuración, 22 estudios cumplieron los criterios de inclusión y se incorporaron al análisis final.
Cada artículo fue evaluado en tres fases:
- Cribado inicial: revisión del título y resumen para verificar pertinencia temática.
- Revisión metodológica: análisis de diseño, población, técnica anestésica y variables de resultado.
- Evaluación de calidad: clasificación según nivel de evidencia (I a IV) de acuerdo con la escala del Oxford Centre for Evidence-Based Medicine⁵.
Los datos fueron tabulados de forma independiente resolviendo las discrepancias mediante consenso. Se recopilaron variables como tipo de bloqueo, tasa de fracaso, causa principal, duración promedio de la cirugía y presencia de guía ecográfica. Posteriormente, se realizó un análisis descriptivo-comparativo de tendencias sin aplicación de metaanálisis, dada la heterogeneidad de los diseños incluidos⁶. Véase tabla 1 en anexos.
Procedimiento de análisis estadístico:
Dado el carácter narrativo-descriptivo de la revisión, no se aplicaron pruebas inferenciales. Los datos fueron organizados en tablas de frecuencia y porcentajes para identificar las tendencias de éxito o fracaso entre las técnicas. Las comparaciones se realizaron de manera cualitativa según la consistencia metodológica y magnitud de los resultados reportados en cada estudio⁷.
RESULTADOS
De los 37 artículos inicialmente identificados, 22 cumplieron los criterios de inclusión y fueron incluidos en el análisis final, conforme a la metodología previamente descrita¹. Las tasas de fracaso variaron entre 1% y 17% para el bloqueo raquídeo y 3% a 23% para el bloqueo peridural, coincidiendo con los hallazgos reportados por Kim et al. (2022)² y Carrillo et al. (2020)³.
Los resultados se clasificaron en tres dominios: tasas de éxito, causas de fracaso y factores asociados.
1. Tasas de éxito y duración de la analgesia:
El bloqueo raquídeo (espinal) mostró una tasa media de éxito del 88%, con un inicio de acción rápido (promedio de 3 a 5 minutos) y una duración efectiva de analgesia de aproximadamente 90 a 120 minutos⁴. En contraste, el bloqueo peridural tuvo un éxito promedio del 77%, con un inicio más lento (10–20 minutos) pero una duración prolongada de hasta 180 minutos, especialmente cuando se utilizó infusión continua o bolos repetidos⁵. Estos datos concuerdan con los metaanálisis de Ahmed et al. (2020)⁶ y Macfarlane et al. (2022)⁷.
2. Causas principales de fracaso:
Los motivos de fallo más frecuentes para el bloqueo raquídeo incluyeron: punción en nivel inadecuado, pérdida inadvertida de líquido cefalorraquídeo y dispersión insuficiente del anestésico⁸.
En los bloqueos peridurales, las causas predominantes fueron la colocación incorrecta del catéter, la administración lateralizada del fármaco y la resistencia aumentada del espacio peridural⁹. La falta de guía ecográfica o de confirmación por presión de pérdida fue un factor repetidamente asociado al fracaso parcial o total¹⁰.
Variaciones anatómicas y fibrosis peridural. Una proporción de fallos peridurales se asocia a variaciones anatómicas que condicionan la distribución del anestésico: hipertrofia/engrosamiento del ligamento amarillo, tabicaciones/septos en el espacio peridural, abundancia de grasa epidural, ectasia del plexo venoso y, de forma relevante, fibrosis peridural secundaria a microtraumatismos antiguos (p. ej., caídas en la niñez), cirugías previas o procesos inflamatorios. Estas alteraciones crean cavidades compartimentadas o trayectos preferenciales, favoreciendo bloqueos parcheados o unilaterales a pesar de dosis adecuadas. En tales escenarios, inyectar mayores volúmenes no siempre corrige la dispersión, y puede incrementar el riesgo de toxicidad o progresión indeseada del nivel sensitivo.
Resistencia aumentada del espacio peridural (definición operativa). En términos prácticos, se considera “resistencia aumentada” cuando se evidencia dificultad anormal para la pérdida de resistencia (LOR) durante la identificación del espacio (tanto con aire como con solución salina), presiones de inyección elevadas para volúmenes habituales, progresión difícil del catéter (atasco, “coiling” o desviación lateral), o distribución clínica insuficiente pese a la administración correcta del anestésico local. Su fisiopatología incluye fibrosis, engrosamiento ligamentario, congestión venosa epidural y variabilidad en la complacencia del espacio, todo lo cual eleva la presión de inyección y limita la difusión homogénea del fármaco.
Conducta ante sospecha de resistencia/fibrosis. Ante signos de resistencia aumentada o sospecha de fibrosis: (i) preferir LOR con solución salina (mejor transmisión de presión que el aire), (ii) considerar abordaje paramediano si el midline es hostil, (iii) avanzar el catéter 3–5 cm y testear bilateralidad con bolos fraccionados, (iv) usar volúmenes moderados con baja concentración para favorecer el “spread”, (v) valorar ultrasonido preprocedimiento para estimar profundidad/midline y (vi) si persiste bloqueo parcheado, recolocar el catéter o convertir a alternativa (espinal o bloqueo periférico complementario) según el contexto clínico.
3. Factores asociados al éxito o fracaso:
La experiencia del operador se identificó como el factor determinante en la efectividad del bloqueo. Los anestesiólogos con más de cinco años de práctica documentaron una tasa de fracaso inferior al 5 %, en contraste con el 15–20 % registrado por profesionales en etapas iniciales de entrenamiento¹¹. El uso de ecografía demostró reducir las complicaciones en aproximadamente 40 %, optimizando la precisión en la identificación del espacio subaracnoideo y peridural, así como la orientación de la aguja y la distribución del anestésico¹².
Respecto a las características del paciente, los fallos fueron más frecuentes en individuos con índice de masa corporal > 30 kg/m², escoliosis lumbar o antecedentes de cirugía vertebral. Además, la elección del anestésico local mostró influencia significativa: la bupivacaína hiperbárica evidenció mayor tasa de éxito frente a la lidocaína en procedimientos de corta duración, debido a su estabilidad baric y predecible comportamiento de dispersión¹³.
Más allá de la experiencia del operador y la utilización de ecografía¹¹,¹², la anatomía epidural individual representa un elemento decisivo. Factores como IMC elevado, escoliosis, intervenciones quirúrgicas previas o traumatismos antiguos —incluidas caídas en la infancia con posible fibrosis peridural residual— incrementan la probabilidad de resistencia aumentada del espacio epidural, dificultad para la pérdida de resistencia (LOR) y bloqueo incompleto. En estos pacientes, la planificación guiada por imagen, la administración en bolos fraccionados y el ajuste baric del anestésico (hipobárico o isobárico según el objetivo) optimizan la tasa de éxito.
Finalmente, la bupivacaína hiperbárica mantiene un desempeño superior en cirugías breves por su predecibilidad y distribución uniforme, mientras que las estrategias epidurales con soluciones diluidas y volúmenes moderadamente mayores mejoran la difusión en escenarios de baja complacencia tisular y resistencia aumentada¹³. Véase tabla 2.
4. Síntesis de resultados:
Los estudios analizados confirman que el bloqueo raquídeo es la técnica más eficaz para cirugías de tobillo de corta o mediana duración, gracias a su rápida instauración y bajo índice de fracaso. El bloqueo peridural, por su parte, se recomienda para procedimientos prolongados o cuando se requiere analgesia postoperatoria extendida¹⁴. La implementación de técnicas guiadas por ultrasonido y el entrenamiento sistemático del personal anestésico representan estrategias clave para reducir la variabilidad de resultados¹⁵.
CONCLUSIONES
Los hallazgos de esta revisión confirman que el fracaso en los bloqueos neuroaxiales, tanto raquídeos como peridurales, durante cirugías de tobillo, constituye un problema clínico multifactorial que exige un abordaje sistemático y basado en evidencia. La variabilidad en las tasas de éxito observadas en la literatura sugiere que ningún método es universalmente superior, más bien, la eficacia depende de la correcta selección del paciente, el dominio técnico del operador y la utilización de herramientas de apoyo como la ecografía intraoperatoria¹.
En primer lugar, el bloqueo raquídeo (espinal) se muestra como una técnica altamente efectiva para procedimientos de corta y mediana duración, al proporcionar una instauración más rápida, un bloqueo sensitivo confiable y un perfil de seguridad elevado. Sin embargo, sus limitaciones se centran en la duración limitada del efecto analgésico y el riesgo potencial de hipotensión o cefalea postpunción. Su uso debe reservarse para procedimientos con tiempos quirúrgicos predecibles y pacientes hemodinámicamente estables².
Por otro lado, el bloqueo peridural ofrece una ventaja relevante en términos de flexibilidad, permitiendo la administración continua o repetida del anestésico local y extendiendo el alivio del dolor postoperatorio. No obstante, las mayores tasas de fallos parciales y la posibilidad de colocación incorrecta del catéter representan sus principales desventajas. La evidencia demuestra que, cuando se ejecuta bajo guía ecográfica y con operadores entrenados, la tasa de éxito mejora significativamente³.
Un hallazgo consistente entre los estudios revisados es el impacto de la experiencia del anestesiólogo. La curva de aprendizaje influye directamente en la precisión de la punción, la identificación de los espacios anatómicos y la administración del fármaco. De igual forma, el uso de técnicas de imagen, como la ecografía o la fluoroscopia, ha reducido la incidencia de bloqueos incompletos, complicaciones y la necesidad de reconversión a anestesia general⁴.
Desde la perspectiva de la seguridad del paciente, ambos bloqueos mantienen un perfil favorable cuando son aplicados con criterios estandarizados y monitoreo apropiado. No obstante, la documentación sistemática de los casos de fracaso y la retroalimentación institucional son esenciales para fortalecer la trazabilidad de resultados y establecer indicadores de calidad asistencial⁵.
En el contexto de la cirugía de tobillo, donde se requiere una analgesia precisa en territorios nerviosos L4-S1, la selección óptima de la técnica debe realizarse considerando la duración esperada del procedimiento, las condiciones anatómicas del paciente y los recursos tecnológicos disponibles. Además, la integración de programas de capacitación continua y auditorías clínicas permitirá reducir las variaciones interoperatorias y consolidar las mejores prácticas anestésicas⁶.
Finalmente, se concluye que el futuro de la anestesia regional en cirugía ortopédica, y particularmente en tobillo, se orienta hacia la personalización del manejo anestésico mediante herramientas de inteligencia artificial y simulación virtual, capaces de predecir fallos potenciales y optimizar la dosis del anestésico local según características individuales del paciente⁷. Esta transición hacia una anestesia de precisión promete mejorar la seguridad, reducir complicaciones y elevar la eficiencia quirúrgica.
BIBLIOGRAFÍA
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- Stiffler KA, Tsai MH, Choi JJ. Epidural fibrosis and anesthetic spread: implications for block failure. Pain Med. 2020,21(9):1983–1991.
- Takahashi K, et al. Comparison of hyperbaric bupivacaine and lidocaine for spinal anesthesia in lower limb surgery: a randomized clinical trial. J Clin Anesth. 2021,74:110434.
ANEXOS
Tabla 1. Resumen del proceso de selección de artículos:
| Fase del proceso | Descripción | Número de artículos | Porcentaje (%) |
|---|---|---|---|
| Identificación inicial | Artículos recuperados mediante búsqueda en bases de datos | 37 | 100 |
| Exclusión por duplicados | Eliminados por repetición de registros | 7 | 18,9 |
| Exclusión por irrelevancia temática | Cirugías fuera de tobillo/pie o anestesia general exclusiva | 5 | 13,5 |
| Exclusión por falta de texto completo | Acceso limitado o incompleto | 3 | 8,1 |
| Artículos incluidos en el análisis final | Cumplieron criterios de inclusión y fueron revisados integralmente | 22 | 59,5 |
Referencia de la tabla: Araujo D. Proceso de revisión y selección de literatura científica sobre bloqueo neuroaxial en cirugía de tobillo. Quito, 2025.
Tabla 2. Comparación de tasas de éxito, duración y causas de fracaso entre técnicas:
| Variable | Bloqueo raquídeo (espinal) | Bloqueo peridural |
|---|---|---|
| Tasa promedio de éxito | 88% | 77% |
| Duración analgésica media | 90–120 min | 150–180 min |
| Inicio del efecto | 3–5 min | 10–20 min |
| Causas más frecuentes de fracaso | Nivel de punción incorrecto, pérdida de LCR, dispersión limitada | Catéter mal posicionado, punción lateral, resistencia aumentada |
| Complicaciones principales | Hipotensión, cefalea postpunción | Bloqueo incompleto, toxicidad por anestésico local |
| Influencia del uso de ecografía | Mejora la precisión anatómica y reduce fallos | Mejora la distribución del anestésico |
Fuente: Adaptado de Kim JH et al. (2022)², Patel R et al. (2021)⁵, Ahmed S et al. (2020)⁶, Macfarlane AJR et al. (2022)⁷, Araujo D. (2025).
