La continuidad asistencial en personas mayores desde la atención primaria: una revisión narrativa desde la perspectiva enfermera

 

AUTORES

1. Miriam Carmena del Viso. Enfermera Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria. Centro de Salud de Valderrobres, Teruel (España).
2. Umayma Beni Abdellah El Mohammadi. Enfermera Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Amando Loriga-Caspe, Zaragoza (España).
3. Carla Cantero Lumbreras. Graduada en Enfermería. Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza (España).
4. Erick Enrique Murillo Valdez. Graduado en Enfermería. Procesos Quirúrgicos, Hospital General de la Defensa, Zaragoza (España).
5. Alba Blasco Celma. Enfermera Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria. Centro de Salud de Fuentes de Ebro, Zaragoza (España).
6. Sara Nasser Sarto. Diplomada en Enfermería. Servicio de Cirugía Coloproctológica, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza (España).

 

RESUMEN

La continuidad asistencial es un elemento clave en la calidad de la atención sanitaria, especialmente en el ámbito de la Atención Primaria, donde se lleva a cabo el seguimiento longitudinal de los pacientes. En el caso de las personas mayores, que suelen presentar enfermedades crónicas, pluripatología y situaciones de fragilidad, mantener la coordinación entre niveles asistenciales resulta fundamental para garantizar la seguridad clínica, la adherencia a los tratamientos y la satisfacción con los servicios de salud. Sin embargo, la fragmentación del sistema, la rotación de profesionales, la falta de interoperabilidad entre sistemas de información y la escasa coordinación con el ámbito social suponen importantes obstáculos.

La enfermería, y en particular la enfermera comunitaria, ocupa una posición estratégica en la promoción de la continuidad asistencial, a través del seguimiento domiciliario, la educación sanitaria, la gestión de casos complejos y la participación en equipos interdisciplinares.

Este trabajo tiene como objetivo analizar el concepto de continuidad asistencial en personas mayores, identificar las principales barreras y facilitadores descritos en la literatura para su implementación en Atención Primaria, y destacar el rol específico de la enfermería comunitaria en este proceso. Para ello, se ha realizado una revisión narrativa de la literatura científica publicada en los últimos años, complementada con informes institucionales relevantes. Los resultados se han estructurado en cuatro áreas temáticas: dimensiones conceptuales de la continuidad, barreras y facilitadores, papel de la enfermería y resultados en salud asociados.

La evidencia muestra que fortalecer la continuidad asistencial mejora los resultados clínicos, reduce ingresos hospitalarios evitables y aumenta la percepción de calidad por parte de los pacientes. Se concluye que es necesario impulsar estrategias organizativas y políticas de salud que sitúen la continuidad como eje del modelo asistencial, con una implicación activa del colectivo enfermero en su desarrollo.

PALABRAS CLAVE

Continuidad de la Atención; Atención Primaria; Anciano; Cuidados de Enfermería; Servicios de Salud Integrados

ABSTRACT

Continuity of care is a key element in the quality of healthcare, especially in Primary Care settings, where the longitudinal follow-up of patients is carried out. In older adults—who often present with chronic diseases, multimorbidity, and increased vulnerability—ensuring effective coordination between different levels of care is essential to guarantee clinical safety, treatment adherence, and patient satisfaction. However, fragmentation of the healthcare system, professional turnover, lack of interoperability between information systems, and poor coordination with social services are major barriers to its implementation.

Nurses, particularly community nurses, play a strategic role in promoting care continuity through home visits, health education, case management, and participation in interdisciplinary teams.

This paper aims to analyze the concept of continuity of care in older adults, identify the main barriers and facilitators described in the literature for its implementation in Primary Care, and highlight the specific role of community nursing in this process. A narrative review of recent scientific literature and institutional reports was conducted. The findings are structured into four thematic areas: conceptual dimensions of continuity, barriers and facilitators, the role of nursing, and health outcomes associated with care continuity.

The evidence shows that strengthening continuity of care improves clinical outcomes, reduces avoidable hospital admissions, and enhances perceived care quality among patients. It is concluded that organizational strategies and health policies are needed to place continuity of care at the center of healthcare models, with the active involvement of the nursing profession in its development and implementation.

KEY WORDS

Continuity of care, primary health care, aged, nursing care, integrated health services.

INTRODUCCIÓN

La continuidad asistencial se ha consolidado como uno de los principios fundamentales en la provisión de cuidados sanitarios de calidad, especialmente en sistemas públicos de salud donde la eficiencia, la equidad y la atención centrada en la persona constituyen valores esenciales. En términos generales, se entiende por continuidad asistencial la provisión de cuidados sanitarios de manera coordinada, coherente y sin interrupciones a lo largo del tiempo, facilitando la integración entre distintos profesionales y niveles del sistema¹. Desde la perspectiva del paciente, implica la percepción de que los distintos actores del sistema comparten información, objetivos y una línea común de atención que no se ve alterada pese a los cambios en profesionales, contextos o servicios².

En el ámbito de la Atención Primaria, donde se produce el contacto longitudinal con las personas a lo largo de su ciclo vital, la continuidad asistencial adquiere una relevancia aún mayor. Este nivel actúa como coordinador del sistema sanitario y punto de entrada y seguimiento del paciente. La continuidad se expresa en diversas dimensiones: continuidad relacional (la relación estable entre paciente y profesional), continuidad informativa (la transmisión efectiva de datos clínicos entre niveles) y continuidad de gestión (la coherencia en los planes terapéuticos)^3,4.

Las personas mayores representan una población especialmente vulnerable en términos de fragmentación asistencial. La presencia de enfermedades crónicas, polimedicación, dependencia funcional y la necesidad frecuente de transiciones entre dispositivos (atención primaria, hospitalización, atención domiciliaria o sociosanitaria) incrementa el riesgo de ruptura en la continuidad de los cuidados⁵. Además, este grupo poblacional suele requerir un abordaje biopsicosocial más complejo, que supera la mera atención clínica y exige intervenciones coordinadas entre múltiples profesionales. En este contexto, la falta de coordinación puede generar duplicidades, errores en la medicación, desinformación y, en última instancia, un deterioro en la calidad de vida y en los resultados en salud⁶.

Desde el rol enfermero, y particularmente desde la enfermería comunitaria, se han impulsado numerosas estrategias orientadas a reforzar la continuidad asistencial. La figura de la enfermera de referencia, el seguimiento domiciliario, los planes de cuidados individualizados y la coordinación con otros niveles de atención (como hospitalización a domicilio, unidades de crónicos o servicios sociales) se perfilan como herramientas esenciales para garantizar la seguridad clínica y el acompañamiento integral de las personas mayores⁷. La enfermera comunitaria, por su cercanía, accesibilidad y visión holística del paciente y su entorno, se encuentra en una posición estratégica para detectar rupturas en la continuidad, anticiparse a eventos adversos y coordinar respuestas ajustadas a las necesidades del paciente.

No obstante, a pesar de los esfuerzos institucionales y profesionales, diversos estudios siguen evidenciando que la continuidad asistencial en pacientes mayores no está garantizada. Los cambios frecuentes de profesionales, la escasa interoperabilidad entre sistemas de información, la sobrecarga asistencial y la falta de espacios formales de coordinación entre niveles siguen siendo barreras estructurales y organizativas significativas ^8,9. En consecuencia, resulta imprescindible revisar el estado actual de este concepto, identificar los principales obstáculos y oportunidades desde la literatura disponible, y, sobre todo, poner en valor el papel de la enfermería comunitaria en el diseño e implementación de una atención verdaderamente continua.

El presente trabajo monográfico tiene como objetivo analizar el concepto de continuidad asistencial en personas mayores desde el enfoque de la Atención Primaria, revisar las principales barreras y facilitadores descritos en la literatura científica y destacar el papel de la enfermería comunitaria en su promoción. Para ello, se ha realizado una revisión narrativa de fuentes científicas y documentos institucionales recientes, con el fin de ofrecer una síntesis crítica, actualizada y útil para la práctica profesional.

OBJETIVOS

El objetivo principal de este trabajo es analizar el concepto de continuidad asistencial en personas mayores desde el enfoque de la Atención Primaria, prestando especial atención al papel que desempeña la enfermería comunitaria en su promoción y sostenimiento.

Como objetivos específicos, se plantean los siguientes:

• Describir las dimensiones fundamentales de la continuidad asistencial según la literatura científica actual.
• Identificar las principales barreras y facilitadores en la implementación de la continuidad asistencial en la atención a personas mayores.
• Revisar las estrategias enfermeras descritas en la literatura que contribuyen a mejorar la continuidad de los cuidados desde el ámbito comunitario.
• Reflexionar sobre el impacto de la continuidad asistencial en la calidad de vida y la seguridad de los pacientes mayores.

 

METODOLOGÍA

Se ha llevado a cabo una revisión narrativa de la literatura, una metodología cualitativa y flexible que permite sintetizar y analizar críticamente el conocimiento disponible sobre un tema específico, integrando distintos tipos de fuentes, enfoques y niveles de evidencia. Esta revisión se ha centrado en el análisis de estudios científicos y documentos técnicos sobre continuidad asistencial en personas mayores en el contexto de la Atención Primaria, con una perspectiva enfermera.

Diseño del proceso de revisión:

El trabajo se estructuró en cuatro fases:

1. Definición de la pregunta de investigación: ¿Cómo se conceptualiza y aplica la continuidad asistencial en personas mayores desde Atención Primaria y cuál es el papel de la enfermería comunitaria en este proceso?
2. Diseño de la estrategia de búsqueda: Se realizó una búsqueda bibliográfica entre octubre y noviembre de 2025 en las bases de datos PubMed, CINAHL, Scielo y Google Scholar, utilizando los siguientes descriptores DeCS/MeSH en combinación con operadores booleanos:
   1. “Continuidad de la Atención” / “Continuity of Care”.
   2. “Atención Primaria” / “Primary Health Care”.
   3. “Anciano” / “Aged”.
   4. “Cuidados de Enfermería” / “Nursing Care”.
   5. “Servicios de Salud Integrados” / “Integrated Health Services”.

 

Criterios de selección de documentos:

Criterios de inclusión:

• Artículos publicados entre 2010 y 2025.
• Publicaciones en español o inglés, con texto completo disponible.
• Estudios que abordarán la continuidad asistencial en personas mayores, su implementación en Atención Primaria y/o el papel de la enfermería.
• Estudios de diseño cuantitativo, cualitativo, revisiones sistemáticas o narrativas, documentos técnicos e informes institucionales.

 

Criterios de exclusión:

• Trabajos centrados exclusivamente en atención hospitalaria sin vínculo con el ámbito comunitario.
• Documentos sin revisión por pares o con insuficiente rigor metodológico.
• Publicaciones sin mención a personas mayores o sin relación directa con la continuidad asistencial.

 

Selección y análisis de la información:

La selección se realizó en dos fases: primero por lectura de título y resumen, y posteriormente por lectura completa de los textos preseleccionados. Se utilizó una ficha de extracción de datos para organizar la información en torno a cuatro ejes temáticos:

1. Conceptualización y dimensiones de la continuidad asistencial.
2. Barreras y facilitadores en su aplicación práctica.
3. Estrategias enfermeras e intervenciones descritas.
4. Impacto en la calidad de vida y resultados en salud en personas mayores.

 

Se incluyeron finalmente 26 fuentes relevantes que cumplían los criterios establecidos y aportaban contenido de calidad. El análisis se realizó de forma narrativa, integrando las aportaciones desde un enfoque crítico y orientado a la práctica enfermera.

RESULTADOS

Los resultados de esta revisión narrativa se han organizado temáticamente para facilitar su comprensión y análisis. Se han identificado cuatro áreas clave que permiten abordar de forma estructurada el fenómeno de la continuidad asistencial en personas mayores desde la Atención Primaria. Estas áreas temáticas son: (1) las dimensiones conceptuales de la continuidad, (2) las barreras y facilitadores descritos en la literatura, (3) el papel específico de la enfermería comunitaria y (4) el impacto de la continuidad asistencial en los resultados en salud y la calidad de vida de los pacientes. Esta categorización permite integrar evidencia diversa desde una perspectiva práctica y centrada en el rol enfermero.

1. Dimensiones de la continuidad asistencial:

La continuidad asistencial es un concepto complejo y multidimensional que ha sido ampliamente abordado en la literatura. Según el modelo propuesto por Reid et al.¹, se identifican tres dimensiones principales:

• Continuidad relacional: se refiere a la existencia de una relación estable y prolongada entre el paciente y el profesional sanitario. En Atención Primaria, esta dimensión se vincula especialmente con la figura de la enfermera de referencia o el equipo de cabecera, y se ha relacionado con una mayor satisfacción del paciente, mejor comunicación clínica y adherencia terapéutica^2,3.
• Continuidad informativa: implica la disponibilidad, calidad y transmisión efectiva de la información clínica del paciente entre diferentes profesionales y niveles asistenciales. La historia clínica electrónica compartida y la interoperabilidad de sistemas son elementos clave, aunque en muchos contextos siguen siendo limitados⁴.
• Continuidad de gestión: hace referencia a la coordinación de los planes de cuidados y tratamientos, de manera que todas las decisiones clínicas y asistenciales estén alineadas. Esto requiere comunicación fluida entre niveles, protocolos comunes y criterios homogéneos de actuación⁵.

 

Además de estas tres dimensiones clásicas, algunos autores proponen una cuarta dimensión: la continuidad percibida, que se refiere a cómo el propio paciente experimenta la coherencia y coordinación de su atención, más allá de los indicadores objetivos⁶.

2. Barreras y facilitadores en personas mayores:

En el caso de las personas mayores, la continuidad asistencial presenta características particulares debido a su complejidad clínica y social. Entre las principales barreras descritas en la literatura se encuentran:

• Fragmentación del sistema sanitario, especialmente entre Atención Primaria y especializada⁶.
• Cambios frecuentes de profesionales, que dificultan el vínculo terapéutico, particularmente cuando no existen referentes claros⁷.
• Sobrecarga asistencial y escasez de tiempo, que limitan la posibilidad de realizar un seguimiento personalizado.
• Insuficiente coordinación interinstitucional, especialmente en pacientes que requieren servicios sociales, cuidados domiciliarios o atención sociosanitaria⁸.
• Déficits en la formación de los profesionales sobre gestión de la cronicidad y coordinación de cuidados.

 

Por el contrario, los principales facilitadores incluyen:

• Estabilidad en los equipos de Atención Primaria, que permite el desarrollo de relaciones de confianza.
• Disponibilidad de enfermeras comunitarias con enfoque centrado en la persona.
• Uso de herramientas de planificación compartida, como planes de cuidados individualizados, historia clínica interoperable o reuniones de coordinación.Participación activa del paciente y su familia en la toma de decisiones, promoviendo la continuidad desde un enfoque colaborativo⁹.

 

3. El papel de la enfermería comunitaria:

La enfermería comunitaria ocupa una posición estratégica en la promoción de la continuidad asistencial, tanto desde el punto de vista clínico como organizativo. Su proximidad al entorno del paciente, su enfoque biopsicosocial y su rol en la educación para la salud la convierten en un agente clave en la gestión integral de personas mayores.

Algunas de las funciones más destacadas son:

• Seguimiento longitudinal del paciente crónico complejo, mediante visitas domiciliarias, contacto telefónico o presencial.
• Identificación precoz de situaciones de riesgo o descompensación, lo que permite actuar antes de que se produzcan ingresos evitables.
• Coordinación con otros niveles asistenciales y servicios sociales, participando en circuitos de alta hospitalaria, reuniones interdisciplinares o derivaciones estructuradas.
• Educación sanitaria y acompañamiento emocional al paciente y su entorno, lo cual favorece la adherencia al tratamiento y reduce la sensación de inseguridad^10,11.

 

Varios modelos internacionales, como la Enfermera Gestora de Casos o los programas de Atención Domiciliaria Integrada, han mostrado resultados positivos en cuanto a la mejora de la continuidad, la reducción de ingresos y el aumento de la satisfacción del paciente¹².

4. Impacto de la continuidad en salud y calidad de vida:

La continuidad asistencial ha demostrado tener un impacto positivo significativo en diversos indicadores de salud y calidad de vida en personas mayores. Diversos estudios señalan que una mayor continuidad se asocia con:

• Reducción de hospitalizaciones evitables y visitas a urgencias¹³.
• Mayor adherencia a tratamientos farmacológicos y no farmacológicos.
• Mejora en la percepción subjetiva del estado de salud y mayor autonomía funcional.
• Reducción de errores en la medicación y eventos adversos en las transiciones asistenciales.
• Mayor satisfacción con los servicios sanitarios, especialmente cuando existe una figura de referencia enfermera reconocida por el paciente¹⁴.

 

Además, se ha observado que los pacientes que experimentan una atención continua y coordinada presentan mejores resultados en escalas de calidad de vida relacionada con la salud, menor nivel de ansiedad y mayor confianza en el sistema sanitario¹⁵.

Estos beneficios justifican la necesidad de seguir fortaleciendo políticas y estrategias que sitúen la continuidad asistencial como eje estructurante del modelo sanitario, especialmente en el contexto del envejecimiento de la población y el aumento de la cronicidad.

DISCUSIÓN

La continuidad asistencial se configura como una pieza clave en la atención sanitaria a personas mayores, particularmente en entornos de Atención Primaria, donde se concentra el seguimiento longitudinal de los pacientes crónicos. Los resultados de esta revisión confirman que existe un amplio consenso en la literatura sobre las tres dimensiones fundamentales del concepto (relacional, informativa y de gestión)^1-4, aunque algunos estudios añaden la importancia de la dimensión percibida como expresión subjetiva de coherencia por parte del paciente⁶.

A pesar del reconocimiento generalizado de su importancia, las dificultades para garantizar una continuidad real y efectiva siguen siendo una constante en los sistemas sanitarios. Las barreras organizativas, como la fragmentación entre niveles, la falta de interoperabilidad de sistemas de información o los cambios frecuentes de profesionales, dificultan la implementación de un modelo centrado en el paciente^6-8. Estos factores afectan de forma especialmente negativa a la población mayor, que presenta múltiples necesidades sanitarias y sociales, y requiere de planes de cuidados integrados y coordinados.

En este contexto, la enfermería comunitaria aparece como un actor esencial en el sostenimiento de la continuidad asistencial. No solo por su contacto habitual y prolongado con los pacientes, sino también por su capacidad para identificar necesidades, realizar intervenciones anticipadas y coordinar recursos^9-12. El desarrollo de figuras específicas, como la enfermera gestora de casos o la enfermera de enlace, ha demostrado beneficios en términos de continuidad, reducción de ingresos y aumento de la satisfacción del paciente¹³. Sin embargo, la implementación de estas figuras no es homogénea en todos los contextos, y muchas veces depende de la voluntad local y de los recursos disponibles.

Los beneficios de la continuidad están bien documentados. La evidencia muestra una relación directa con la mejora en la adherencia al tratamiento, la reducción de eventos adversos y hospitalizaciones evitables, y un mayor grado de satisfacción con los servicios sanitarios¹⁴. Además, se asocia con una mejora de la calidad de vida, especialmente cuando el paciente siente que su atención está organizada, es predecible y coordinada.

No obstante, esta revisión también presenta limitaciones. Al tratarse de una revisión narrativa, no se ha seguido una estrategia sistemática con evaluación crítica estandarizada de la calidad metodológica de los estudios incluidos. Además, la heterogeneidad en los contextos analizados y los distintos enfoques teóricos dificultan la generalización de los resultados. Aun así, el enfoque integrador permite ofrecer una visión amplia y útil para la práctica enfermera en el ámbito comunitario.

CONCLUSIONES

La continuidad asistencial en personas mayores constituye un componente esencial para garantizar una atención segura, eficaz y centrada en la persona, especialmente desde el ámbito de la Atención Primaria. La literatura científica revisada destaca que, pese a los avances conceptuales y normativos, existen múltiples barreras que impiden su aplicación efectiva, siendo la fragmentación del sistema y la escasa coordinación interprofesional las más relevantes.

La enfermería comunitaria desempeña un papel clave en el abordaje de esta problemática, actuando como nexo entre niveles asistenciales y ofreciendo un seguimiento personalizado y continuo. Para ello, es necesario fortalecer su rol, dotarla de recursos adecuados y reconocer su función estratégica en la atención a la cronicidad.

Desde un enfoque práctico, se recomienda:

• Promover modelos de atención centrados en la persona que integren la continuidad asistencial como eje estructurante.
• Fomentar la estabilidad de los equipos de Atención Primaria y la asignación de referentes profesionales.
• Potenciar la formación enfermera en gestión de casos, coordinación de cuidados y trabajo interprofesional.
• Mejorar la interoperabilidad de los sistemas de información y establecer circuitos formales de coordinación entre niveles.
• Fortalecer la continuidad asistencial no solo mejora los resultados en salud, sino que también refuerza la confianza del paciente en el sistema sanitario. En el contexto actual de envejecimiento poblacional y aumento de la complejidad clínica, avanzar en esta línea es una prioridad ineludible para garantizar la sostenibilidad y la calidad de los cuidados.

 

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