Caso clínico, intento autolítico por intoxicación de benzodiacepinas y lavado gástrico en mujer joven.

18 agosto 2022

AUTORES

  1. Yolanda Romero Molina. Enfermera Urgencias Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  2. Estefania García Oroz. Enfermera Urgencias Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  3. Miriam Beltrán Orga. Enfermera Urgencias Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  4. Patricia Ríos Lamas. Enfermera Urgencias Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  5. María Jesús Calero Morote. Enfermera Urgencias Hospital universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  6. Beatriz Hernández Bretón. Enfermera Urgencias Hospital Universitario Miguel Servet Zaragoza.

 

RESUMEN

Mujer joven que llega a urgencias con intento autolítico por benzodiacepinas. Se pone antídoto de flumazenilo en bolo intravenoso y se le realiza un lavado gástrico. Es llevada a la sala de observación de urgencias con una bomba de perfusión continua de flumazenilo y oxigenoterapia a la espera de su estabilidad hemodinámica para ser ingresada en la unidad de psiquiatría.

 

PALABRAS CLAVE

Adolescente, antídotos, benzodiacepinas, lavado gástrico.

 

ABSTRACT

Young woman who arrives at the emergency department with attempted suicide due to benzodiazepines. She is given an intravenous bolus flumazenil antidote and gastric lavage is performed. She is taken to the emergency room observation room with a continuous flumazenil infusion pump and oxygen therapy pending her hemodynamic stability to be admitted to the psychiatric unit.

 

KEY WORDS

Adolescent, antidotes, benzodiazepines, gastric lavage.

 

INTRODUCCIÓN

El suicidio (proviene del latín suicidium) es el acto que realiza una persona al quitarse la vida intencionadamente, lo que conlleva su muerte, pudiendo utilizar diferentes medios.

La persona que realiza el acto suicida lo suele hacer con dos finalidades: una, la más común, es llamar la atención de su entorno y la otra tiene la finalidad de consumar la muerte1.

En la patología psiquiátrica se suele dar este tipo de incidente y dentro de está la más frecuente es el trastorno del estado de ánimo seguida de las dependencias, trastornos psicóticos y trastornos de alimentación2.

Según estudios científicos y estadísticos el suicidio en jóvenes es la segunda causa de muerte entre 10 y 24 años en algunos países y entre los 15 y 19 años se encuentra entre las cinco primeras causas de mortalidad mundial3.

La Organización Mundial de la Salud considera que los intentos de autolisis son uno de los problemas más frecuentes debido a que elevan la morbimortalidad y conlleva un elevado coste económico por la necesidad de la intervención de un equipo multidisciplinar para abordar cada caso.

Uno de los métodos más habituales es la ingesta de fármacos debido a su accesibilidad y siendo los más utilizados las benzodiacepinas, seguido de los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina2.

Los síntomas más comunes de intoxicación por benzodiacepina son: sedación, ataxia, somnolencia, disartria, nistagmos, y pupilas mióticas. Hay alteración del nivel de consciencia, pero no suele llegar al coma4.

El alprazolam pertenece a la familia de las benzodiacepinas, tiene un efecto hipnótico y es de acción intermedia, siendo su vida media de 6 a 12 horas. En la intoxicación oral suele presentarse con una depresión del SNC con signos vitales normales y su clínica se presenta con disartria, ataxia, alteración del estado mental; no suele haber compromiso respiratorio, pero cuando se ingieren junto a agentes hipnóticos sí se ve comprometida5. El tratamiento administrado es el flumazenilo que se realiza de manera intravenosa teniendo una acción rápida y se utiliza como antídoto en las sobredosis de benzodiacepinas6.

 

Una de las técnicas empleadas en las intoxicaciones orales es el vaciamiento gástrico y lo vamos a describir a continuación:

Concepto: el procedimiento se atribuye a Kussmaul a mediados del siglo XIX y se realiza la técnica para la descontaminación gastrointestinal, colocando un tubo orogástrico 7.

Indicaciones: No se debe utilizar de manera rutinaria, ya que está indicado en intoxicaciones agudas graves que pongan en peligro la vida del paciente no habiendo superado los 60 minutos tras la ingestión oral del toxico8.

Contraindicaciones: No es necesario realizarlo en pacientes si han vomitado espontáneamente. Nunca se debe realizar en la ingestión de sustancias corrosivas, ya que puede provocar lesiones en el esófago; tampoco en la ingestión de hidrocarburos (debido a las altas posibilidades de aspiración), en casos con alteraciones anatómicas conocidas, alteraciones del nivel de consciencia y riesgo de convulsiones8.

Complicaciones: En la práctica no suelen ocurrir problemas graves. Puede haber lesiones mecánicas al rozar la sonda con el tubo digestivo, que pueden ir desde erosiones hasta perforaciones esofágicas. La principal complicación respiratoria es la aspiración de contenido digestivo, pudiendo provocar neumonías por aspiración e insuficiencias respiratorias graves9.

La técnica es la siguiente:

Preparación del material:

  • Sonda orogástrica Faucher para adultos y las medidas oscilan entre 36 y 40F. Se necesitará una sonda gruesa y con muchas ranuras en la porción distal para poder evacuar el contenido y trozos de pastillas o enteras.
  • Lubricante hidrosoluble, para aplicar en la porción distal de la sonda.
  • Un embudo.
  • Batea.
  • Jeringa de 50ml.
  • Fonendoscopio.
  • Pinza para clampar la sonda.
  • pulsioxímetro.
  • Carbón activado, si se ha de poner.

 

Realización del procedimiento:

Nos lavamos las manos y nos ponemos guantes. Colocamos al paciente decúbito lateral izquierdo con la cabeza en 10-15º más baja (trendelenburg), de esta forma la curvatura mayor del estómago está en declive y el píloro queda más alto que el cuerpo gástrico, evitando el paso del tóxico al duodeno.

Se inicia midiendo la porción de sonda que hay que introducir, desde la boca hasta el apéndice xifoides del paciente, se lubrica la porción distal y comenzamos su introducción de manera suave y poco a poco por la cavidad oral, al paciente le decimos que nos ayude intentando tragarla, para que vaya al esófago y no a vía aérea. Si apareciera tos o tuviera dificultad respiratoria, tendríamos que quitar la sonda porque podría haber ido a vía respiratoria. Para controlar la oxigenación del paciente nos ayudamos poniéndole un pulsioxímetro.

Cuando la sonda está introducida en la medida tomada anteriormente, se comprueba introduciendo aire con la jeringa de 50 ml por ella y oímos con un fonendoscopio el sonido de burbujas a la llegada del aire en el estómago; antes de introducir agua o suero por ella se aspira intentando sacar el mayor contenido gástrico, debido a que hay estudios que aseguran que, en algunos casos, sí hay mucho contenido gástrico al introducir el líquido, favorece el paso del tóxico a través del píloro 10. Guardamos una muestra para un análisis toxicológico. Otra manera de comprobar que esté la sonda bien colocada es comprobando el pH del contenido gástrico.

Empezamos poniendo el embudo en la sonda y colocando a un nivel más alto que el paciente e introduciendo suero fisiológico o agua (que estará tibia). La cantidad de agua será de 150 a 300 ml cada vez y masajeamos el estómago para favorecer la unión del tóxico con el agua y se vacía colocando la sonda siempre por debajo del nivel del estómago del paciente. Esta operación se repetirá unas 10-12 veces, no superando los 3 litros.

El lavado se puede completar con la administración de carbón activado a través de la sonda si ésta indicado por el facultativo. En adultos se administrarán 50 g disueltos en 250cc de agua.

Por último, retiramos la sonda y se realiza la maniobra con el paciente sentado o en decúbito derecho; la sonda se pinza en la porción distal cerrándola evitando que entre liquido en las vías respiratorias.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 21 años que acude al servicio de urgencias trasladada en ambulancia del 061 por intento autolítico debido a la ingesta de fármacos.

Antecedentes personales:

Apendicectomía a los 14 años, insomnio, síndrome ansioso-depresivo,

Enfermedad Actual:

Paciente que acude a urgencias por nuevo intento autolítico, ha ingerido 20 pastillas de alprazolam y 10 nolotiles, nos traen en una bolsa los blíster vacíos, nos cuenta la madre que desde hace unos días ésta más nerviosa de lo normal.

A su llegada presenta somnolencia.

Exploración general:

Tensión arterial 100/70 mmHg, frecuencia cardiaca 70 rpm, temperatura 36º C, saturación de oxígeno 96%, escala de Glasgow 13 (3-4-6).

Auscultación cardiaca: tonos rítmicos con frecuencia normal, no se auscultan soplos ni extratonos.

Auscultación pulmonar: normoventila en todos los campos.

Abdomen: blando, depresible, no doloroso a la palpación y sin masas ni visceromegalias. Peristaltismo normal.

No hay edemas en extremidades inferiores.

Medicación actual;

Orfidal 1 mg 1cp / 8h, esomeprazol 20 mg 1cp / 12h, duloxetina 60 mg 1cp /24h, stilnox 10 mg 1cp /24h, alprazolam 1 mg 1cp / 24h.

Hasta el momento no hay alergias medicamentosas conocidas.

Pruebas complementarias:

Una analítica simple de orina y otra para un análisis de tóxicos en orina, sale positivo en benzodiacepinas.

Analítica de sangre; bioquímica general, hematimetría, coagulación, gasometría venosa y parámetros de la función renal y hepática.

Diagnóstico del paciente:

Intento autolítico.

 

Tratamiento:

Se canalizan 2 vías de acceso periférico, una en brazo derecho en flexura con un abbocath del número 18 y otra en brazo izquierdo en muñeca con uno de 20.

Se administra flumazenilo 0,5 mg iv, no siendo efectivo e indicándonos el médico que hiciéramos un lavado gástrico ya que se supone que de la ingestión de las pastillas había pasado una hora justa y estábamos en tiempo.

Realizamos la técnica de lavado gástrico; lo primero que tenemos que hacer es explicar a la paciente lo que vamos a hacerle, esta confusa, intranquila, adormilada de repente se levanta se tumba se duerme e intentamos tranquilizarla, dentro del estado que presenta. Preparamos material, ponemos en posición trendelenburg 10-15º más baja la cabeza y en lateral izquierdo, vamos a introducir sonda y no se deja, tenemos que cambiar de posición a semifowler y así nos deja teniendo contacto visual con ella y acariciándole la cara seguimos hablándole e intentando relajarla, en todo momento lleva puesto un pulsioxímetro, conseguimos introducir la sonda y la volvemos a poner en posición tredelemburg lateral izquierdo, sale por la sonda gran contenido del estomago cogemos muestra y empezamos a observar que hay trozos de pastillas, ya en los siguientes lavados vemos el agua es de color rosa debido al color de las capsulas del nolotil, se va aclarando el agua y ponemos la dosis que viene ya preparada de carbón activado a través de la sonda, que ha sido pautado por el facultativo, incorporamos a la paciente, clampamos la sonda con unas pinzas y la retiramos.

Apuntamos las pastillas que hemos visto enteras y los trozos en la hoja de enfermería.

Se lleva a sala de observación de urgencias, aun hueco con monitor para controlar las constantes y se pone una bomba de perfusión continuada de flumazenilo 3 mg en 250cc de suero fisiológico a una velocidad de 15 ml/h. Más sueroterapia. Se le administra oxigenoterapia.

Se avisa a psiquiatría y comentan que acudirán cuando la paciente esté un poco más reactiva para hablar con ella y que la ingresarán en planta de psiquiatría cuando hemodinámicamente es estable y no necesite ninguna medicación intravenosa.

 

CONCLUSIONES

El intento autolítico constituye uno de los problemas más graves de salud a nivel mundial. Donde se puede incidir es en la prevención ante el suicidio que, a través de protocolos elaborados por equipos multiprofesionales con ayuda de organizaciones comunitarias o por valoraciones de escalas (valoración de riesgo de suicidio- escala Sad Persons), nos puede ayudar a evitarlo.

Hay estudios científicos que avalan que los hombres se suicidan tres veces más que las mujeres y que estás utilizan fármacos y los hombres métodos violentos como el ahorcamiento o utilización de armas de fuego.

Los fármacos más usados en el intento autolítico son las benzodiacepinas y, evidentemente, el tratamiento que se aplica es el flumazenilo ya que es el antídoto.

En la edad adolescente y a partir de los 45-50 años es donde más tasas de incidencia existen y esto va a dar un resultado de las mayores tasas de años de vida perdidos.

El suicidio se da más en personas con patologías psiquiátricas.

En el servicio de urgencias suele ser bastante común la atención por intoxicaciones agudas y el profesional de enfermería de urgencias debe estar preparado e instruido en la correcta técnica de lavado gástrico y en la administración de carbón activado, al ser la técnica común. También es necesario desarrollar protocolos para ofertar una atención adecuada y completa, para así dar unos cuidados de alta calidad al paciente.

El lavado gástrico va a depender de la toxicidad de la sustancia ingerida, de la cantidad de la misma, del tiempo transcurrido desde la ingesta y del estado del paciente (no es lo mismo que esté somnoliento a que esté en coma, ya que se actuará de forma diferente).

No nos podemos olvidar del sufrimiento de las familias ya que necesitarán apoyo emocional y juegan un papel muy importante como agentes terapéuticos en la rehabilitación y en la prevención de recaídas. Podrán acudir a escuelas de familias, grupos de ayuda mutua, así como a diversas asociaciones.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Vega-Diaz C. «Implantación de algoritmo de trabajo para el tratamiento de la intoxicación medicamentosa oral con fines de autolisis en un Servicio de Urgencias.» Universidad de Oviedo. (Trabajo Fin de Grado). 2013.
  2. Eddleston M, Gunnell D, Karunarate A, de Silva D, Sheriff MH, Buckley NA. Epidemiology of intentional self-poisoning in rural Sri Lanka. Br J Psychiatry 2005; 187:583-4.
  3. Bertolote JL. Prevención del suicidio: un instrumento para docentes y demás personal institucional. En: Preventing Suicide: a resource series. Ginebra: Organización Mundial de la Salud; 2001. Disponible en: http://www.who.int/mental_health/resources/preventingsuicide/en/index.html [Consultado el 17 de agosto de 2011]  [ Links ].
  4. Neutel CI. The epidemiology of long-term benzodiazepine use. Int Rev Psychiatry 2005; 17(3):189-97.
  5. Lee DC, Ferguan KL. Sedatives-hypnotics. En: Nelson LS, Lewin NA, Howland mA, Hoffman RS, Goldfrank LR, Flomenbaum NE, eds. Golfrank`s toxicologic emergencies. 9 ed. New York: McGraw Hill Education, 2010:1060-71.
  6. Gueye PN, Hoffman JR, Taboulet P, Vicaut E, Baud FJ (1996). Empiric use of flumazenil in comatose patients: limited applicability of criteria to define low risk. Ann Emerg Med, 27: 730- 735.
  7. McKinney PE. Descontaminación del paciente intoxicado. En: Roberts JR, Hedges JR, editores. Procedimientos clínicos. Medicina de urgencias (3.a ed.). México: McGraw-Hill Interamericana, 2000; 849-867.
  8. BRAMMER G, Gibly R, Walter FG, Bey T, Torres R, Kohler S. Continuous intravenous flumazenil infusion for benzodiazepine poisoning. Vet Hum Toxicol 2005.
  9. Vale JA. Position statement: gastric lavage. American Academy of Clinical Toxicology; European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologists. J Toxicol Clin Toxicol 1997; 35: 711-719.
  10. McKinney PE. Descontaminación del paciente intoxicado. En: Roberts JR, Hedges JR, editores. Procedimientos clínicos. Medicina de urgencias (3.a ed.). México: McGraw-Hill Interamericana, 2000; 849-867.

 

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