Fluidoterapia perioperatoria: fundamentos fisiológicos, tipos de fluidos y recomendaciones clínicas actuales

AUTORES

1. Natalia Crespo Forcén. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
2. Eva Ángela Cortes Ingles. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
3. Iñaki Goiri García. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
4. Cristina Lopez Esbec. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
5. Jose María Martínez Garcés. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
6. Alejandro Millán Arrazola. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

RESUMEN

La fluidoterapia es una intervención clínica esencial en el paciente quirúrgico y crítico, con el objetivo de mantener o restaurar el equilibrio hidroelectrolítico, la volemia y la perfusión tisular. Su administración requiere un conocimiento profundo de la fisiología vascular, del tipo de fluido adecuado según el contexto clínico y de las recomendaciones más actuales. Este artículo revisa los conceptos básicos de la fisiología del compartimento vascular, el principio de Starling modificado, el papel del glicocálix endotelial y la clasificación e indicaciones de los principales tipos de fluidos intravenosos. Así mismo, se actualizan las recomendaciones de las guías clínicas nacionales e internacionales más recientes. La evidencia respalda la utilización preferente de cristaloides balanceados y la individualización del tratamiento guiado por objetivos hemodinámicos, minimizando los riesgos de sobrecarga y complicaciones asociadas.

PALABRAS CLAVE

Fluidoterapia, infusiones intravenosas, coloides, perfusión tisular.

ABSTRACT

Fluid therapy is a fundamental clinical intervention in surgical and critically ill patients, aiming to maintain or restore fluid and electrolyte balance, intravascular volume, and tissue perfusion. Its administration requires a thorough understanding of vascular physiology, appropriate fluid selection based on clinical context, and current evidence-based guidelines. This review discusses the basic physiological concepts of the vascular compartment, the revised Starling principle, the role of the endothelial glycocalyx, and the classification and indications of the main intravenous fluids. It also summarizes the latest national and international clinical recommendations. The current evidence supports the preferential use of balanced crystalloids and individualized, goal-directed therapy to minimize the risk of fluid overload and associated complications.

KEY WORDS

Fluid therapy, infusions, intravenous, colloids, tissue perfusion.

INTRODUCCIÓN

La fluidoterapia intravenosa constituye una de las intervenciones terapéuticas más empleadas en el entorno hospitalario, especialmente en el contexto quirúrgico, crítico y de urgencias. Aunque su uso es habitual, no está exento de riesgos y debe considerarse con el mismo cuidado y conocimiento que cuando se administra cualquier otro fármaco¹. Se define como la terapia médica encargada de mantener o restaurar el equilibrio hidroeléctrico y la volemia por vía intravenosa. El objetivo principal es mantener una perfusión tisular óptima, asegurando un adecuado transporte de oxígeno a los tejidos, sin comprometer la integridad del endotelio ni provocar complicaciones tanto por exceso como por defecto de volumen².

RESULTADOS

La fluidoterapia forma parte de la práctica clínica diaria, pero es una intervención compleja a múltiples niveles y el mantenimiento adecuado en el período perioperatorio es crucial ya que, el desequilibrio hídrico conlleva riesgos y complicaciones a nivel intra y posquirúrgico. Es por ello que, la euvolemia debe mantenerse durante todo el período perioperatorio para garantizar una perfusión tisular adecuada².

Un 60% del peso corporal es agua, y esta se distribuye entre dos compartimentos principales: el compartimento intracelular (el más grande, que representa aproximadamente dos tercios del agua total corporal) y el compartimento extracelular, que comprende el plasma y los compartimentos intersticiales. Los líquidos de los diferentes compartimentos están separados por membranas siendo la membrana plasmática la que separa la célula del intersticio y la membrana endotelial la que separa el intersticio del endotelio vascular. A nivel de la microcirculación la dinámica de fluidos entre estos compartimentos está regulada por el principio de Starling modificado, que tiene en cuenta la permeabilidad capilar, las presiones hidrostáticas y oncóticas, y el papel del glicocálix endotelial como barrera de filtración y regulador de la reabsorción. Sin embargo, en situaciones de estrés quirúrgico se produce una alteración del glicocálix que se debe a 3 razones principales:

• El daño endotelial dependiente del estrés mecánico o inflamación por manipulación quirúrgica que produce aumento de la permeabilidad a las proteínas de los capilares y las vénulas.
• Alteración de la barrera vascular por reperfusión y por mediadores inflamatorios.
• Hipovolemia yatrógena^3,4.

Para intentar paliar los efectos de la alteración del glicocálix en el paciente crítico y quirúrgico se debe realizar una adecuada fluidoterapia. Habitualmente las soluciones para fluidoterapia se clasifican en dos: cristaloides y coloides^2,3,5:

• Los cristaloides son soluciones acuosas con electrolitos de bajo peso molecular (Na+, K+, Ca++). Debido al bajo peso molecular de sus solitos, el agua se redistribuye por fenómenos de ósmosis fácilmente y su efecto expansor de la volemia es poco duradero. A su vez, los cristaloides se clasifican según la osmolaridad en hipotónicos, isotónicos e hipertónicos, y según su composición en no balanceados como el suero fisiológico y en balanceados como el Plasmalyte, Isofundin o ringer. Los balanceados poseen una composición iónica más similar al plasma y se asocian con menor riesgo de acidosis hiperclorémica y disfunción renal. Están indicados en la reanimación inicial, mantenimiento y reposición de pérdidas. La administración excesiva puede generar edema intersticial y afectar la oxigenación tisular^1,2,4
• Los coloides contienen moléculas de alto peso molecular que permanecen más tiempo en el espacio intravascular y por ello, aumentan y mantienen la volemia de forma más efectiva y duradera que los cristaloides. Clásicamente dentro de los coloides se han incluido a: albúmina y coloides sintéticos (gelatinas, hidroxietilalmidones). Cabe destacar que los hidroxietilalmidones han sido retirados del mercado en España desde 2022 debido a preocupaciones sobre la toxicidad renal y los efectos sobre la hemostasia (afectan a la reactividad plaquetaria, disminuyen las concentraciones plasmáticas de factor VIII y Von Willebran disminuyendo la formación de coágulos)^2,3,5.
• Aunque tienen mayor poder expansor, su uso está limitado por posibles efectos adversos: alteraciones de la coagulación, disfunción renal y reacciones alérgicas. Las guías actuales desaconsejan su uso rutinario, salvo en situaciones clínicas muy concretas^2,3,5.

Las guías NICE (UK, 2013), la Guía Española de fluidoterapia perioperatoria (2016) y la Vía RICA/SEDAR (2022–2023) coinciden en promover^1,5,6:

• Uso preferente de cristaloides balanceados.
• Evitar coloides sintéticos como primera línea.
• Monitorización hemodinámica continua y guiada por objetivos.
• Individualizar la estrategia según tipo de paciente, cirugía y contexto clínico.

CONCLUSIONES

La fluidoterapia es una herramienta terapéutica que debe ser administrada de forma personalizada, tras valoración continua de las necesidades del paciente. El conocimiento de la fisiología, las características de los distintos tipos de fluidos y la aplicación de guías clínicas basadas en evidencia son fundamentales para mejorar los resultados clínicos y minimizar complicaciones. Las recomendaciones actuales apoyan la monitorización hemodinámica continua que permita individualizar la estrategia de fluidoterapia a cada caso.

BIBLIOGRAFÍA

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6. Ramírez Rodríguez JM, coord. Vía clínica de recuperación intensificada en cirugía del adulto (RICA). Ministerio de Sanidad. Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud. 2021.