Asma y embarazo. Manejo del tratamiento farmacológico

AUTORES

1. Nuria Bernad Serrano. Graduada en Medicina. Servicio de Neumología. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
2. Patricia Bayod Carbó. Graduada en Medicina. Servicio de Neumología. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
3. Sonia Zúñiga Quílez. Graduada en Medicina. Servicio de Neumología. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
4. Manuel Viñuales Aranda. Facultativo Especialista de Área. Servicio de Neumología. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
5. Jorge Rodríguez Sanz. Facultativo Especialista de Área. Servicio de Neumología. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
6. Luisa Cabrera Pimentel. Facultativo Especialista de Área. Servicio de Neumología. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

RESUMEN

El asma es una las patologías respiratorias más prevalente. El objetivo principal del tratamiento farmacológico es el control de síntomas y evitar las exacerbaciones asmáticas.

Esta revisión narrativa se centra en una población concreta como son las mujeres embarazadas, debido a que el asma es la enfermedad respiratoria más frecuente durante la gestación. Se caracteriza por una evolución variable, sujeta a fundamentalmente cambios hormonales, fisiológicos y adaptaciones inmunológicas, lo que condiciona un mayor riesgo de exacerbaciones, especialmente en mujeres con asma grave o mal control previo.

El objetivo de esta revisión es desmitificar creencias relacionadas con los diferentes tratamientos dirigidos contra el asma y la mujer embarazada, evitar contribuir a la desinformación y recopilar información para ayudar en la toma de decisiones. Las exacerbaciones y el mal control del asma han demostrado aumentar el riesgo de alteraciones materno-fetales, por encima de los posibles efectos adversos del tratamiento. Los corticoides inhalados constituyen la piedra angular del tratamiento y han demostrado seguridad durante el embarazo. El tratamiento farmacológico debe orientarse a mantener el control del asma con las mismas pautas que en población no gestante, empleando la mínima dosis eficaz.

PALABRAS CLAVE

Asma, embarazo, terapéutica, seguridad.

ABSTRACT

Asthma is one of the most prevalent respiratory disorders. The primary objective of pharmacological treatment is to achieve symptom control and prevent asthma exacerbations. This narrative review focuses on a specific population—pregnant women—given that asthma represents the most common respiratory disease during gestation. Its clinical course is variable and largely influenced by hormonal, physiological, and immunological adaptations, which confer an increased risk of exacerbations, particularly in women with severe asthma or poor pre-pregnancy control.

The aim of this review is to dispel misconceptions surrounding asthma therapies in pregnant women, prevent the spread of misinformation, and compile evidence to support clinical decision-making. Exacerbations and poor asthma control have been shown to increase the risk of maternal–fetal complications, outweighing the potential adverse effects of treatment. Inhaled corticosteroids constitute the cornerstone of therapy and have demonstrated safety during pregnancy. Pharmacological management should therefore be directed toward maintaining asthma control following the same principles applied to the non-pregnant population, while using the lowest effective dose.

KEY WORDS

Asthma, pregnancy, therapeutics, safety.

DESARROLLO DEL TEMA

El asma es una patología inflamatoria crónica de las vías respiratorias, en la que se produce una hiperrespuesta bronquial y una obstrucción al flujo aéreo variable que puede ser reversible de forma parcial o total¹, y que se caracteriza por su heterogeneidad². El objetivo principal del tratamiento es el control de los síntomas, y la prevención de nuevos episodios de exacerbación.

El asma es una enfermedad común, con una prevalencia mundial que varía entre el 1 al 29%² de afectados por esta patología. En España, se estima una prevalencia aproximada en población adulta del 5%³, con oscilaciones según sexo, grupo perteneciente de edad y área geográfica. Su prevalencia ha aumentado, en cambio la mortalidad ha disminuido⁴.

Esta revisión narrativa se va a centrar en una población circunscrita, como son las mujeres embarazadas. En su caso, la prevalencia de asma en el embarazo varía entre el 2 al 13%¹, siendo la patología respiratoria más frecuente entre las gestantes. El control de esta patología durante la gestación es variable², clásicamente se ha descrito un empeoramiento en un tercio de las mujeres asmáticas embarazadas, una mejora en otro tercio de esta población, y en el resto no se registran cambios en el control de su enfermedad. Actualmente, el riesgo de presentar una exacerbación depende fundamentalmente de la gravedad de la enfermedad, y del grado de control del asma previo al embarazo⁵.

La importancia de esta revisión radica en la alta prevalencia del asma en embarazadas, y el riesgo de aparición de exacerbaciones que en ocasiones se producen por la reducción o incluso el cese de la administración del tratamiento que les proporcionaba una situación de estabilidad. Actualmente, en la práctica clínica persiste la percepción de que los tratamientos destinados al control del asma pueden generar un mayor riesgo para el desarrollo fetal que el potencial daño asociado a una exacerbación asmática no tratada.

El objetivo principal de esta revisión es recopilar la información de las principales sociedades científicas, y estudios que se han publicado, en su mayoría estudios observacionales debido a la implicación ética de la población a estudio, en este caso mujeres embarazadas, y mitigar la difusión de información errónea relacionada con este tema.

FISIOPATOLOGÍA:

El asma en pacientes gestantes está sujeto a cambios tanto hormonales como fisiológicos que infieren directa o indirectamente en la vía aérea, y a adaptaciones inmunológicas⁶. Del mismo modo, el mal control del asma en mujeres embarazadas puede generar problemas en el desarrollo fetal como prematuridad, bajo peso fetal, aborto y aumento de la mortalidad perinatal¹.

En el embarazo se produce un aumento en la secreción de algunas hormonas reguladoras como son la progesterona, los estrógenos y el cortisol, que pueden promover un aumento de la reactividad bronquial y una alteración en la modulación de la inflamación.

Desde un punto inmunológico, se produce un estado de inmunosupresión para generar una tolerancia inmunológica materno – fetal con un desplazamiento hacia un perfil inmunológico de tipo Th2 lo que puede amplificar un estado proinflamatorio de tipo alérgico⁷, con un descenso predominante del efecto de células como los linfocitos Natural Killer⁸. Este proceso deriva en un mayor riesgo para la paciente asmática a infecciones del tipo viral que pueden desencadenar procesos de exacerbación de su patología respiratoria.

Por último, en las pacientes asmáticas embarazadas se producen una serie de cambios fisiológicos sobre la ventilación con un aumento del volumen tidal sin variaciones significativas de la frecuencia respiratoria, secundarias al efecto de la progesterona⁹. Este cambio genera una disminución de la presión alveolar del dióxido de carbono, y un aumento consecuente de la presión alveolar de oxígeno, generando una ligera alcalosis respiratoria⁹.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO:

El tratamiento del asma durante el embarazo tiene como objetivo el control adecuado del asma con la mínima dosis de los fármacos que se usa para población no embarazada⁵. Las ventajas de tratar de forma activa el asma en mujeres embarazadas supera el potencial riesgo de efectos adversos sobre el feto de los principios activos que se utilizan para el control de la patología respiratoria².

Corticoides inhalados:

Los glucocorticoides inhalados es un fármaco antiinflamatorio, y son la base del tratamiento del asma. Son fármacos seguros¹. La disminución de su uso o el cese aumenta el riesgo de que se produzca una exacerbación que genere alteraciones en el feto⁵.

La budesonida es el fármaco más estudiado en relación a la seguridad durante el embarazo⁵, aunque no es el único, corticoides como dipropionato de beclometasona¹⁰ o la fluticasona¹¹ también han demostrado ser seguros. El cambio de terapia inhalada puede provocar un empeoramiento en el control del asma, y riesgo de exacerbaciones.

Agonistas β2 adrenérgicos:

Los agonistas β2 adrenérgicos son fármacos broncodilatadores de acción corta (SABA) y de acción larga (LABA). Los datos recogidos en la literatura son limitados, su uso no está desaconsejado ya que en diversos estudios no se ha demostrado su relación con alteraciones fetales¹². La Food and Drug Administration (FDA) los categoriza en el grupo C, lo que significa que el perfil de seguridad no es concluyente pero el beneficio de su administración es mayor al riesgo del cese de su uso en pacientes asmáticas embarazadas^1,5.

Aunque los SABA se utilicen como tocolíticos, su administración de forma inhalada y a las dosis recomendadas no interfiere en el desarrollo del embarazo⁵.

Anticolinérgicos:

Los fármacos de este grupo son broncodilatadores cuyo mecanismo de acción es el bloqueo de receptores de M3 del músculo liso pulmonar. A este grupo pertenecen fármacos como el bromuro de ipratropio cuyo perfil de seguridad es categoría B⁵. El bromuro de tiotropio se recomienda su uso en el embarazo si el beneficio supera al riesgo, en los estudios en animales no se ha relacionado con efectos teratógenos⁹.

Corticoides orales:

En los diferentes estudios recogidos en la literatura el uso de corticoides sistémicos se relaciona con prematuridad, bajo peso, y preeclampsia⁹, con una relación dosis/ respuesta⁵. Por eso, la guías únicamente recomiendan su uso en exacerbaciones y/o asma grave de mal control^1,2.

Antileucotrienos:

El mecanismo de acción de estos fármacos (montelukast) es la modulación del componente inflamatorio guiado por células como los leucotrienos. Los datos recogidos en la literatura declaran que fármacos como el montelukast tiene un perfil de seguridad categoría B según la FDA⁹. Hay diversos estudios que avalan su uso en asma durante la gestación¹³.

Terapia biológica:

Los biológicos en asma grave tienen como objetivo principal inhibir rutas de inflamación que desencadenan el mal control de la patología respiratoria. El fármaco más estudiado es el omalizumab, ya que fue el primero en utilizarse en pacientes asmáticos. El estudio observacional y prospectivo EXPECT¹⁴ concluye que no hay datos de un aumento de alteraciones materno-fetales debido a su uso, y se recomienda su administración si esta acción promueve el control del asma en la paciente gestante.

El resto de fármacos (mepolizumab, dupilumab, benralizumab) tienen una evidencia más limitada, pero en conclusión con los datos que hay actualmente en la literatura, no hay evidencia sólida de un aumento de las complicaciones materno-fetales durante el embarazo con el uso de este tipo de fármacos¹⁵.

CONCLUSIONES

El manejo del tratamiento farmacológico en pacientes asmáticas durante el periodo de su gestación debe contemplar como objetivo primario el control de la patología respiratoria. Se debe considerar el uso de los fármacos destinados a la patología asmática, y de las dosis recomendadas tal como se utilizan en población general, con la máxima de realizar un control estricto y evitar las exacerbaciones. Por tanto, mantener el control del asma es prioritario.

Las exacerbaciones asmáticas aumentan el riesgo de alteraciones en el desarrollo fetal, malformaciones, y riesgo de problemas maternos durante el embarazo, con una evidencia en la literatura actual sólida.

Por último, es mandatorio evitar la desinformación relativa al tema que nos ocupa, e implementar la formación tanto a los pacientes como a otros sanitarios.

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