Diagnóstico y tratamiento oportuno de hipertensión arterial en atención primaria de salud, una revisión bibliográfica de actualidad

Nº de DOI: 10.34896/RSI.2023.38.29.001

AUTORES

1. Andrea Rosalía Méndez Rengel. Universidad Central del Ecuador.
2. Juan Pablo Jaramillo Quito. Oficial Médico de la Armada del Ecuador.
3. Aldo Alejandro Bravo Peralta. Hospital General San Francisco de Quito IESS.
4. Nube Margarita Sánchez Zumba. Universidad de Cuenca.
5. Stephany Madeline Nieves Suquillo. Universidad Católica Santiago de Guayaquil.
6. Lourdes Michelle Reyes Albán. Universidad Católica Santiago de Guayaquil.

RESUMEN

La hipertensión arterial es una de las patologías con mayor prevalencia a nivel mundial y en latinoamérica, en Ecuador es del 35,3%, es de suma importancia el diagnosticar y tratar adecuada y oportunamente esta enfermedad para prevenir la morbimortalidad por esta patología. Es por eso que en el presente texto se ha realizado una revisión bibliográfica sobre el diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial esencial, se ha utilizado la literatura disponible de los últimos 5 años, para la búsqueda bibliográfica se utilizó las principales bases de datos como son Latindex, Pubmed, Cochrane, Dialnet, Dulcinea, Scielo.

PALABRAS CLAVE

Hipertensión, diagnóstico clínico, presión arterial.

ABSTRACT

Arterial hypertension is one of the pathologies with the highest prevalence worldwide and in Latin America, in Ecuador it is 35.3%, it is of the utmost importance to diagnose and treat this disease adequately and in a timely manner to prevent morbidity and mortality due to this pathology. That is why in the present text a bibliographic review on the diagnosis and treatment of essential arterial hypertension has been carried out, the available literature of the last 5 years has been used, for the bibliographic search the main databases such as Latindex, Pubmed, Cochrane, Dialnet, Dulcinea, Scielo.

KEY WORDS

Hypertension, clinical diagnosis, blood pressure.

INTRODUCCIÓN

La hipertensión arterial (HTA) en adultos es un problema de salud pública que ha adquirido particular relevancia en los últimos años, debido a que la expectativa de vida se ha incrementado y los niveles de presión arterial aumentan con la edad¹. Se ha comprobado que el control de la presión arterial sistólica reduce el riesgo de enfermedad cardiovascular en pacientes adultos². Por esta razón, el diagnóstico y tratamiento precoz de la hipertensión arterial se ha convertido en uno de los principales objetivos de la medicina moderna.

Las guías clínicas de la American Heart Association (AHA) y la European Society of Cardiology (ESC) han desarrollado recomendaciones específicas para el manejo de la HTA en pacientes adultos. Estas incluyen la definición del diagnóstico y tratamiento, así como el seguimiento de los pacientes una vez que hayan sido diagnosticados. Estas guías clínicas se han convertido en la base para el diagnóstico y tratamiento de la HTA en adultos, permitiendo una adecuada prevención, diagnóstico y tratamiento a nivel mundial.

En resumen, la hipertensión arterial representa un problema creciente de salud pública, por lo que el diagnóstico y tratamiento precoz es esencial para prevenir complicaciones cardiovasculares en pacientes adultos¹. Las guías clínicas de la AHA y la ESC proporcionan herramientas esenciales para el correcto diagnóstico y tratamiento de la HTA en adultos.

Fisiopatología:

El mecanismo fisiopatológico de la HTA es complejo y no se conoce con exactitud. Se sabe que el volumen sanguíneo circulante, la resistencia vascular, la producción de renina, y los mecanismos de control de la presión arterial son factores clave. Cuando hay una disminución en el volumen sanguíneo circulante, los vasos sanguíneos se contraen para aumentar la presión arterial. Además, el aumento de la producción de renina por el riñón también contribuye al aumento de la presión arterial. Otros mecanismos implicados incluyen la resistencia vascular, el aumento de la angiotensina II, y los cambios en la inervación simpática y parasimpática³.

Existen diversos factores de riesgo para la HTA, incluyendo la obesidad, una dieta rica en sal, el consumo excesivo de alcohol, la falta de ejercicio, la edad avanzada, el estrés, y el tabaquismo. Además, algunas condiciones médicas, como la diabetes, la enfermedad renal crónica, y la insuficiencia cardíaca también pueden contribuir al desarrollo de HTA³.

Epidemiología:

La hipertensión arterial es una enfermedad crónica que afecta a millones de personas en Ecuador, Colombia, Perú y Latinoamérica. Según un estudio publicado en el año 2019, el promedio de prevalencia de hipertensión en adultos mayores de 18 años en Ecuador es del 35,3%, en Colombia del 34,7%, en Perú del 39,7% y en Latinoamérica del 30,6%. La incidencia de la hipertensión arterial en adultos de estos países es de aproximadamente 2,5-5% anualmente^4-6.

Diagnóstico clínico:

La sintomatología y la semiología diagnóstica de la hipertensión arterial en pacientes adultos incluyen síntomas como dolor de cabeza, vértigo, náuseas, fatiga, ansiedad, vértigo y vómitos, así como signos como dolor de pecho, palpitaciones, taquicardia, soplos, disnea y edema. Estos síntomas y signos pueden ser detectados al realizar un examen físico general, así como a través de la toma de la presión arterial^7,8.

El diagnóstico de hipertensión arterial (HTA) en pacientes adultos se realiza en función de los siguientes criterios, recomendados por el Joint National Committee (JNC) 8: presión arterial sistólica (PAS) ≥140 mmHg y presión arterial diastólica (PAD) ≥90 mmHg. Además, el JNC 8 establece que la tensión arterial debe medirse en dos ocasiones en consultas sucesivas para confirmar el diagnóstico^9-11.

Exámenes complementarios:

El estudio diagnóstico de la hipertensión arterial en pacientes adultos se recomienda realizar con un holter y ecocardiograma.

El Holter de presión arterial es una herramienta útil para el diagnóstico de la hipertensión arterial en pacientes adultos. El Holter de presión arterial mide la presión arterial de forma continua y durante un período prolongado de tiempo, lo que permite una mejor comprensión de los patrones de presión arterial en diferentes momentos del día. Esto permite al médico obtener una imagen más precisa de la presión arterial de un paciente a lo largo del día, lo que puede ser útil al diagnosticar y tratar la hipertensión arterial¹².

Un estudio realizado en Australia en 2017 encontró que el uso del holter en pacientes adultos con hipertensión arterial era significativamente más preciso que el uso de la presión arterial casual ¹³. Otro estudio realizado en China en 2019 demostró que el uso del holter en el diagnóstico de hipertensión arterial era significativamente mejor que el uso de la presión arterial sistólica casual¹⁴. Finalmente, una revisión sistemática de estudios realizada en 2019 encontró que el uso del mapa en el diagnóstico de hipertensión arterial en adultos era significativamente más preciso que el uso de la presión arterial casual¹⁵.

El ecocardiograma es una herramienta útil para el diagnóstico de la hipertensión arterial en pacientes adultos. El examen se realiza mediante la evaluación de la función ventricular, el tamaño del ventrículo izquierdo, la disfunción diastólica y la presión arterial estimada. Estos parámetros son importantes para el diagnóstico de la hipertensión arterial y su control posterior. El uso adecuado del ecocardiograma puede contribuir a la identificación de enfermedades cardíacas subyacentes asociadas a la hipertensión, como la estenosis aórtica, la hipertrofia ventricular izquierda, la insuficiencia cardíaca y la disfunción diastólica^16-18.

Un estudio publicado en 2019 en la revista American Heart Journal encontró que el uso de estas dos pruebas juntas para el diagnóstico de la hipertensión arterial en pacientes adultos fue significativamente más eficaz que el uso de cualquiera de ellas por separado¹⁹.

Riesgo Cardio Vascular (RCV):

Se ha identificado que más del 50% de los pacientes hipertensos tienen factores de riesgo cardiovascular adicionales, por lo tanto, es importante identificarlos para posteriormente establecer el objetivo terapéutico de cada paciente e individualizar el tratamiento.

Los factores de riesgo con mayor frecuencia son la diabetes (15%-20%), los trastornos lipídicos (30%), sobrepeso-obesidad (40%), hiperuricemia (25 %) y síndrome metabólico (40%), así como hábitos de vida poco saludables como el tabaquismo, consumo de alcohol, sedentarismo (28–30 %)^{20, 21}.

Otros factores de riesgo son: la edad (>65 años), sexo (masculino>femenino), frecuencia cardíaca (>80 latidos/min), antecedentes familiares de ECV, antecedentes familiares de hipertensión, menopausia precoz, factores psicosociales o socioeconómicos. Enfermedad Renal Crónica, cardiopatía coronaria previa, insuficiencia cardiaca, ictus, enfermedad vascular periférica, fibrilación auricular.

Tratamiento:

Todas las guías implementan recomendaciones sobre el tratamiento no farmacológico, farmacológico y tratamiento farmacológico de las comorbilidades.

En general en la actualidad en las diferentes guías proponen alcanzar un objetivo terapéutico de PA<140/<90 mmHg en todos los pacientes y considerar razonable una PA<130/80 mmHg en la mayoría, siempre que se tolere; especialmente cuando el riesgo cardiovascular (RCV) es alto.

Este objetivo terapéutico podría variar en ciertas circunstancias dependientes de la edad del paciente, la gravedad de la enfermedad, comorbilidad, calidad y esperanza de vida, riesgo CV, en ciertos casos deberá establecerse de forma individualizada.

Tratamiento no farmacológico:

El cambio de estilo de vida saludable puede prevenir o retrasar la aparición de la hipertensión arterial, sobre todo en pacientes con HTA grado 1, o en pacientes con bajo RCV²⁰.

Las medidas de vida saludable deben recomendarse y controlar su cumplimiento en todos los casos, y estas medidas consisten en la disminución del consumo de sal, ejercicio físico, control del exceso de peso, dieta saludable, restricción del consumo de alcohol y tabaquismo²⁰.

Tratamiento farmacológico:

El tratamiento en pacientes que requieren terapia farmacológica para el control de la HTA debe incluir las medidas no farmacológicas y tratamiento adecuado de sus comorbilidades.

Se ha considerado como primera línea para el tratamiento antihipertensivo a cinco tipos de fármacos los cuales son inhibidores de la enzima de conversión.

de la angiotensina (IECA), antagonistas de los receptores de la angiotensina II.

(ARA II); betabloqueadores (BB); calcioantagonistas (CA); y diuréticos. (tabla 1).

Estos medicamentos han demostrado su eficacia para reducir la PA y para reducir la tasa de morbimortalidad asociada a la HTA.

Durante la valoración del paciente se debe considerar el tratamiento antihipertensivo más adecuado en cada caso, tomando en cuenta la comorbilidad asociada, las características particulares, las contraindicaciones y el riesgo de efectos adversos e interacciones de los fármacos^20,21.

Se ha visto que la mayoría de los pacientes requieren tratamiento combinado sobre todo pacientes con comorbilidades o con RCV, es por eso por lo que se recomienda un tratamiento escalonado. Se recomienda comenzar con antihipertensivos en monoterapia en pacientes con HTA grado 1 (130-139/80-89 mmHg) y riesgo CV ≥10% u otros factores de riesgo CV y con terapia combinada en HTA grado 2 o 3 y/o riesgo CV alto y en afroamericanos. Si no se alcanza el objetivo de PA con la terapia doble a dosis óptima se recomienda pasar a terapia triple. ^{20, 21}

Hipertensión arterial resistente:

La hipertensión resistente se comprende como la patología que no se logra controlar con un esquema de tres fármacos a dosis óptimas, de acción complementaria y que uno de ellos sea un diurético^20-22.

Ante sospecha de HTA resistente previo a pasar al siguiente escalón de tratamiento se debe verificar el cumplimiento del tratamiento por parte del paciente, que las dosis sean adecuadas; comprobar la técnica de medida de la PA, descartar el fenómeno de la bata blanca y una HTA secundaria²².

Si no se alcanza el objetivo de PA con la terapia doble a dosis óptima (o máxima tolerada), pasar a terapia triple y en caso de HTA resistente se recomienda asociar cuatro fármacos: espironolactona (dosis bajas) u otros antihipertensivos en caso de contraindicación o intolerancia a ésta. Como alternativa se puede administrar espironolactona²².

Los pacientes con hipertensión resistente deben ser derivados a centros especializados con suficiente experiencia y recursos necesarios para diagnosticar y tratar esta condición²¹.

CONCLUSIONES

• La hipertensión arterial esencial, es una de las patologías con mayor incidencia y prevalencia en Ecuador y latinoamérica, requiere un diagnóstico precoz para el correcto tratamiento y evitar posibles complicaciones propias de la patología.
• Se ha establecido que el objetivo terapéutico de presión arterial es mantener <140/<90 mmHg en todos los pacientes y <130/80 mmHg en pacientes con factores de riesgo cardiovascular.
• En todos los casos se recomienda medidas no farmacológicas con el mejoramiento de la calidad de vida, asegurar el control adecuado de comorbilidades.
• El inicio de tratamiento farmacológico en monoterapia en la mayoría de los pacientes y se recomienda iniciar con terapia combinada en pacientes con riesgo cardiovascular.
• Los pacientes con hipertensión resistente deben ser derivados a un centro especializado.

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22. Victoria Jiménez Espínola, María del Mar Láinez Sánchez, et al. Tratamiento de la hipertensión arterial: nuevas guías, Bol Ter ANDAL 2020; 35 (4).

ANEXOS

Tabla 1. Medicamentos de elección de primera línea.

Fuente: Victoria Jiménez Espínola, María del Mar Láinez Sánchez, et al. Tratamiento de la hipertensión arterial: nuevas guías, Bol Ter ANDAL 2020; 35 (4).

Tabla 2. Criterios de derivación a especialista.