Nº de DOI: 10.34896/RSI.2026.18.30.001
AUTORES
- Guadalupe Conejo Barrera. Médico Residente de Ginecología y Obstetricia. Adscrito al Hospital General Regional No. 66, Cd. Juárez, Chihuahua, México. https://orcid.org/0009-0008-4866-9834
- Patricia Aguado Cruz. Médico especialista en Ginecología y Obstetricia. Adscrito al Hospital General Regional No. 66, Cd. Juárez, Chihuahua, México. https://orcid.org/0009-0003-0459-327X
- Miguel Solís Barraza. Maestro en Ciencias de la Salud Pública. Nutriólogo Clínico Especializado. Adscrito al Hospital General Regional No. 66. Cd. Juárez, Chihuahua, México. https://orcid.org/0000-0003-3214-5151
RESUMEN
Introducción: En México el Cáncer Cervicouterino (CACU) es el segundo tipo de cáncer más común causando una mortalidad del 13.9%. La infección persistente del Virus del Papiloma Humano (VPH) es el factor contribuyente más importante, detectado hasta en el 99.7%. Los genotipos del VPH más asociados son el 16/18, sin embargo, tenemos otros 12 genotipos más no 16/18, con alta capacidad oncogénica. Conocer su asociación y distribución es indispensable para tomar medidas de prevención, tamizaje, diagnóstico y tratamiento.
Objetivo: Determinar la relación de los genotipos de alto riesgo del VPH 16/18 y no 16/18 con la presencia de lesiones intraepiteliales cervicales y cáncer cervicouterino en la clínica de displasias de un hospital de segundo nivel de atención en México.
Material y Método: Estudio observacional, descriptivo, transversal y retrospectivo de tipo no probabilístico de pacientes atendidas en la clínica de displasias de un hospital de segundo nivel de atención que contaban con PCR- VPH positiva y presencia de NIC o CACU confirmado por histología. Para el análisis descriptivo se presentaron frecuencias y porcentajes para variables cualitativas, y medidas de tendencia central y de dispersión en variables cuantitativas. Para asociaciones se estimó Odds Ratios mediante regresiones logísticas ordinales (significativa p < 0.05).
Resultados: Se analizaron 316 expedientes. La distribución de los genotipos de VPH no 16/18=63.69%, genotipos 16/18=28.03% y combinación=8.28%. La presencia de genotipos 16/18 aumentó la probabilidad de lesiones de mayor grado 3.53 veces (OR 3.53; IC95% 1.43-7.80; p=0.005) en comparación con genotipos No 16/18. La colposcopia mostró asociación significativa con el resultado de la biopsia (p<0.001).
Conclusiones: Los genotipos de VPH no 16/18 son los más prevalentes en la clínica de displasias (63.69%). Existe una asociación significativa entre los genotipos 16/18 y la presencia de lesiones de alto grado y cáncer.
PALABRAS CLAVE
Infecciones por papilomavirus, neoplasia intraepitelial cervical, neoplasia intraepitelial cervical grado 1, neoplasia intraepitelial cervical grado 2/3, neoplasias cervicales.
ABSTRACT
Background: In Mexico, cervical cancer is the second most common type of cancer, causing a mortality rate of 13.9%. Persistent HPV infection is the most significant contributing factor, detected in up to 99.7% of cases. The HPV genotypes most frequently associated with cervical cancer are 16/18, however, there are 12 other non-16/18 genotypes with high oncogenic potential. Understanding their association and distribution is essential for implementing prevention, screening, diagnosis, and treatment measures.
Objective: To determine the relationship between high-risk HPV genotypes 16/18 and non-16/18 and the presence of cervical intraepithelial lesions and cervical cancer at the dysplasia clinic at a secondary care hospital in Mexico.
Materials and Method: This was a non-probabilistic, cross-sectional, retrospective, descriptive, observational study of patients seen at the dysplasia clinic at a secondary care hospital in Mexico who had a positive HPV PCR test and histologically confirmed cervical intraepithelial neoplasia (CIN) or cervical cancer. Descriptive analysis included frequencies and percentages for qualitative variables, and measures of central tendency and dispersion for quantitative variables. Odds ratios were estimated to identify associations (p < 0.05).
Results: 316 records were analyzed. The distribution of HPV genotypes was as follows: non-16/18 = 63.69%, 16/18 = 28.03%, and combination = 8.28%. The presence of HPV genotypes 16/18 increased the likelihood of higher-grade lesions by 3.53 times (OR 3.53, 95% CI 1.43–7.80, p=0.005) compared to non-16/18 genotypes. Colposcopy showed a significant association with the biopsy result (p<0.001).
Conclusions: HPV genotypes other than 16/18 are the most prevalent in the dysplasia clinic (63.69%). There is a significant association between HPV genotypes 16/18 and the presence of high-grade lesions and cancer.
KEY WORDS
Papillomavirus infections, cervical intraepithelial neoplasia, cervical intraepithelial neoplasia grade 1, cervical intraepithelial neoplasia grade 2/ cervical intraepithelial neoplasia grade 3, cervical neoplasms.
INTRODUCCIÓN
Las lesiones intraepiteliales cervicales y el cáncer de cuello uterino están causadas casi en su totalidad por un grupo de pequeños virus de ADN estrechamente relacionados al Virus del Papiloma Humano (VPH), que han existido por millones de años y han encontrado un nicho ecológico muy especial en la región anogenital humana1.
Actualmente existen más de 200 genotipos de los cuales cerca de 40 infectan la región anogenital2. Se han identificado cinco géneros: alfa, beta, gamma, mu y un. El género más estudiado es el alfa papilomavirus, el cual a su vez se clasifica en 9 grupos, están asociados a la mucosa epitelial e incluyen la mayoría de los papilomas de alto riesgo3.
De todos los VPH al menos 14 se han considerado cancerígenos (también conocidos como de alto riesgo). Los VPH de alto riesgo se han relacionado con aproximadamente el 40 al 50 % de todas las lesiones precancerosas cervicales. La persistencia de la infección por el virus del papiloma humano de alto riesgo (VPH-AR) es el principal factor para desarrollar cáncer de cuello uterino. Más del 90% de estos tipos de cánceres están relacionados con la infección por VPH de alto riesgo. Los virus del papiloma humano 16 y 18 son las dos cepas más comunes del virus del papiloma humano que provocan cáncer de cuello uterino4, son responsables del 70% de los genotipos detectados en cáncer cervical. Siendo el VPH 16 responsable del 50-60% y el VPH 18 del 10-20% y el 10% restante causado por otros tipos oncogénicos5. Sin embargo, también existe evidencia suficiente de que los tipos de VPH 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68 causan cáncer de cuello uterino2. Actualmente se ha comprobado que la prevalencia de VPH difiere de la región geográfica y el grado de la severidad de la lesión6.
Los VPH son virus con genomas circulares de ADN pequeños de doble cadena su tamaño oscila de 7-8 kb7. Este se considera un virus desnudo, por lo tanto, le da una capacidad especial de ser menos antigénico. Tiene aproximadamente 8000 pares de bases en su cadena doble de ADN en forma circular. El VPH en su genoma contiene dos clases de genes: tempranos y tardíos8.
Tras la infección inicial de las células basales expuestas, el promotor temprano se activa, lo que da como resultado la expresión de la helicasa viral E1, que junto con E2, facilita el establecimiento de la replicación, por lo que los episomas virales se amplifican rápidamente a 50-100 copias por célula. A medida que las células basales infectadas se dividen, el ADN viral se distribuye a las células hijas, una de las cuales migra desde la capa basal e inicia la diferenciación terminal. La diferenciación epitelial induce la fase productiva del ciclo de vida viral, lo que conduce a la activación del promotor tardío y la expresión de genes virales tardíos (E4, E5, L1, L2), así como a altos niveles de E1 y E2 que impulsan la amplificación del genoma viral a miles de copias por célula. El ensamblaje y la liberación del virión están restringidos a la capa superior del epitelio, ya que las proteínas de la cápside inmunogénica L1 y L2 solo se expresan en células suprabasales altamente diferenciadas. Mientras que las células epiteliales normales salen del ciclo celular al diferenciarse, las proteínas E6 y E7 desregulan la proliferación celular y la maquinaria apoptótica en gran parte al dirigirse a las proteínas supresoras de tumores p53 y pRb, respectivamente. Por lo tanto, la sobreexpresión de E6 y E7 es un paso importante para el desarrollo del tumor y la integración del ADN del VPH a la célula huesped9.
Las lesiones intraepiteliales cervicales son consideradas el precursor más asociado al cáncer cervicouterino (CACU) y se dividen en 2 grandes grupos: de bajo grado con clasificación cito-histológica del epitelio cervical que implica mínimo riesgo de progresar a CACU comprende Neoplasia Intraepitelial Cervical (NIC) 1, y de alto riesgo con clasificación cito-histológica del epitelio cervical que implica mayor riesgo de progresar a cáncer de cuello del útero, comprende NIC2 y NIC310. Una parte de las lesiones NIC2 progresará a neoplasia intraepitelial cervical de grado 3 o peor (NIC3+), otra parte regresará a neoplasia intraepitelial cervical de grado 1 o menor (NIC1-)11. Se cree que el NIC2, en particular, tiene una tasa de regresión del 15% al 23% en el primer año y de hasta el 55% entre el cuarto y el sexto año, mientras que sólo el 2,7% avanza al NIC3 en el noveno año. Las lesiones NIC2 y NIC3, ahora conocidas como lesiones intraepiteliales de alto grado, se consideran lesiones premalignas o precancerosas12.
Los cofactores de las infecciones por VPH que contribuyen a la progresión del cáncer se han estudiado principalmente en el cuello uterino e incluyen la alta paridad (5 o más embarazos), el uso de anticonceptivos hormonales por más de 5 años y el tabaquismo se asociaron de forma independiente con una duplicación del riesgo de CACU. Otros factores de riesgo se relacionan principalmente con una mayor posibilidad de infección por VPH, como el número de parejas sexuales del individuo y el inicio de la vida sexual a temprana edad, posiblemente porque es un indicador de exposición prolongada a la infección por VPH y, por lo tanto, una alta probabilidad de transformación maligna1 .
Los últimos estudios epidemiológicos hallaron que el uso del Dispositivo Intrauterino ofrece protección, con una reducción del 50 % en el CACU con antecedentes de uso. Los posibles mecanismos del posible papel protector del Dispositivo Intrauterino (DIU) siguen siendo desconocidos, pero se ha postulado que el hilo del DIU que queda en el cuello uterino induce un estado inflamatorio protector o provoca la eliminación mecánica de pequeñas lesiones asociadas al VPH. Por otro lado, las usuarias de DIU representan mujeres que no están embarazadas ni toman hormonas que contienen estrógeno, lo que aumenta la posibilidad de efectos de confusión1.
La asociación del VPH con la presencia de lesiones intraepiteliales cervicales y cáncer, ha sido bien estudiada, sin embargo, cabe mencionar que la prevalencia de estos genotipos de alto riesgo varía de acuerdo a las regiones y en este contexto cambia su relación de asociación. En un estudio reciente se investigaron 164 mujeres del este de Arabia Saudita y se reveló una prevalencia de VPH del 14.5%, siendo el subtipo de VPH más frecuente el 16 (33.3%), el VPH 16 y 18 (8.3%), mientras que los restantes (58,3%) estaban dispersos en diferentes subtipos de VPH de alto riesgo. Otro estudio realizado en 38 000 mujeres en China reveló que el genotipo más común del VPH era el VPH 5213.
Según estudios realizados con variaciones por provincia, las VPH más comunes en México son 16, 18, 31, 39, 51 y 58. Por lo tanto, conocer la relación y los genotipos que están presentes en lesiones intraepiteliales cervicales y CACU en nuestra población hospitalaria puede ayudar a personalizar las estrategias de prevención, incluyendo el cribado y la vacunación, que a largo plazo podría tener un impacto significativo en la salud pública. Recordando que esta patología es una causa importante de morbilidad y mortalidad, y tiene un impacto devastador en la persona que la padece y su entorno familiar6.
Un programa de vigilancia epidemiológica eficaz e ideal consta de varios pasos: cribado de los VPH de alto riesgo y genotipado de los mismos, cribado de las mujeres positivas mediante la realización de citologías cervicales para determinar su próximo curso de acción, recogida de muestras y realización de biopsias en aquellas que presenten VPH de alto riesgo y muestren algún cambio en su citología, y tratamiento de las mujeres con lesiones premalignas y alto riesgo de desarrollar cáncer invasivo de cuello uterino. Aunque estos programas se consideran el escenario ideal, actualmente se utilizan otros métodos para controlar el cáncer de cuello uterino: El método más utilizado es la citología cervical8. La sensibilidad de la tamización sólo con citológica es inferior a la de las pruebas moleculares que identifican el VPH de alto riesgo12. Por lo tanto, se sugiere manejar los resultados de citología negativos/positivos de VPH no 16/18 con una repetición de la prueba al año sin una colposcopia inmediata4.
Esto llevó a la FDA (Food and Drug Administration, por sus siglas en inglés) a aprobar, en 2014, las pruebas de cribado primario del VPH para mujeres de 25 a 65 años. Las mujeres con VPH de alto riesgo 16 o 18 son derivadas a colposcopia, y aquellas con resultados positivos para los otros VPH de alto riesgo deben ser evaluadas con citología, si esta última es positiva (ASC-US o mayor), se sugiere como recomendación la colposcopia. El avance importante fue que la mayoría de las mujeres con resultados negativos para el VPH deben someterse a la prueba de detección no antes de 3 años después14.
Se han desarrollado vacunas contra el VPH para el VPH cancerígeno y de alto riesgo15. Dado que la infección por VPH y la distribución de subtipos varían según la región, resulta de gran importancia realizar un análisis de correlación entre la infección por VPH de alto riesgo y las lesiones precancerosas y el cáncer de cuello uterino16.
Dos empresas desarrollaron en un principio vacunas comerciales contra el VPH. Se desarrollaron dos vacunas: Cervarix, una vacuna bivalente compuesta por VLP del VPH-16 y VPH-18, y Gardasil, una vacuna cuadrivalente que incluye VLP del VPH-16, VPH-18, VPH-6 y VPH-11. Además, estas vacunas se diferencian en la VLP y sus células adyuvantes. Más tarde, se elaboró una vacuna nonavalente (Gardasil 9) que es comparable a la vacuna tetravalente, pero utiliza VLP L1 de cinco tipos oncogénicos adicionales de VPH: 31, 33, 45, 52 y 58 de VPH17.
Para erradicar el CACU considerado como problema de salud pública a nivel mundial, la Organización Mundial de la Salud en 2020, determinó que se debe de trabajar en forma conjunta los diversos países para lograr una tasa de incidencia inferior a 4 por 100 mil mujeres-año. Para llegar a la meta, de la actualidad al 2030 se debe llegar al 90% de cobertura en la vacunación contra el VPH-AR, 70% de cobertura de tamizaje con la utilización de pruebas de alta sensibilidad y el 90% de tratamiento de lesiones precancerosas y cáncer, así como mantenerse en ese nivel durante decenios10.
MATERIAL Y MÉTODO
Se realizó un estudio observacional, analítico, transversal y retrospectivo. El estudio se llevó a cabo en la Clínica de Displasias del Hospital General Regional No. 66 del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) en Ciudad Juárez, Chihuahua, México.
El universo del estudio comprendió a pacientes atendidas en el servicio de displasias durante el periodo de agosto de 2023 a marzo de 2025. Se utilizó un muestreo no probabilístico por casos consecutivos, integrando una muestra final de 316 pacientes. Se incluyeron mujeres que contaron con un reporte de prueba molecular positiva para genotipos de Virus del Papiloma Humano (VPH) de alto riesgo (16/18 y pool de alto riesgo no 16/18) y diagnóstico de Neoplasia Intraepitelial Cervical (NIC) o Cáncer Cervicouterino (CACU) confirmado mediante biopsia dirigida por colposcopia y se excluyeron aquellas pacientes con colposcopia sin alteraciones, expedientes con reportes histopatológicos ausentes o resultados de biopsia inconclusos.
La información se obtuvo a través de la revisión de expedientes clínicos electrónicos mediante un instrumento de recolección de datos diseñado para este fin. Se consideró la variable independe al genotipo de VPH de alto riesgo, clasificado en tres grupos: 16/18, no 16/18 y combinación de ambos. Como variable dependiente se consideró el grado de lesión cervical confirmado por histopatología (NIC 1, NIC 2, NIC 3 o CACU). Además se recolectaron datos sociodemográficos (edad, estado civil), antecedentes ginecobstétricos (gestas, partos, inicio de vida sexual), tabaquismo, estado de inmunización contra VPH y resultados de citología cervical (Sistema Bethesda) y colposcopia.
Los datos fueron procesados utilizando el paquete estadístico Stata 18 MP (StataCorp, College Station, Tx). Se hizo un análisis de limpieza para identificación de valores faltantes, folios repetidos, valores fuera de rango, datos aberrantes y errores de captura. Para el análisis descriptivo, las variables cualitativas se expresaron en frecuencias y porcentajes, mientras que las variables cuantitativas se presentan medianas y rangos intercuartílicos como medidas de tendencia central y dispersión de acuerdo con su distribución mediante la prueba de Shapiro-Francia. En la estadística inferencial para comparación entre grupos, se utilizó la prueba χ2 y prueba exacta de Fisher según correspondió para estimar las diferencias de proporciones. Para las variables cuantitativas se aplicó la U de Mann-Whitney y Kruskal-Wallis para estimar diferencias. Para evaluar la asociación entre los genotipos de VPH y el grado de lesión cervical, se realizaron modelos univariados de regresión logística ordinal para estimar los Odds Ratios (OR) con intervalos de confianza del 95% (IC 95%). Se consideró una asociación estadísticamente significativa un valor de p<0.05.
El protocolo de investigación fue evaluado y aprobado por los Comités Locales de Investigación y Ética en Salud “802” y “8028”, con el número de registro institucional R-2025-802-063. De acuerdo con el artículo 17 del Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Investigación para la Salud, el estudio se clasificó como «investigación sin riesgo», por lo cual se autorizó la dispensa del consentimiento informado al tratarse de una revisión retrospectiva de fuentes secundarias. Se garantizó en todo momento la confidencialidad de la información y la privacidad de las participantes conforme a la normativa vigente.
RESULTADOS
Se analizaron un total de 316 expedientes de pacientes atendidas en la Clínica de displasias del Hospital General Regional No. 66, quienes cumplieron con los criterios de inclusión (prueba molecular de VPH positiva y reporte histopatológico).
En el Cuadro 1 se presentan las características demográficas, antecedentes gineco-obstétricos y conducta sexual registrada. La mediana de edad de las pacientes fue de 40 años (RIC: 32-47.5). En cuanto a las variables sociodemográficas, predominó la unión libre/convivencia (81.05%) sobre el estado de soltería (18.95%). Respecto a los antecedentes gineco-obstétricos, la mediana de gestas fue de 3 y de partos de 2. El 35.48% de las pacientes tenía antecedente de cesárea. En la conducta sexual, la mediana de inicio de vida sexual activa (IVSA) fue a los 18 años (RIC: 16-19) y la mediana de número de parejas sexuales (NPS) fue de 3. El método de planificación familiar más frecuente fue el no hormonal (66.67%), seguido por la ausencia de método (21.77%).
Entre las comorbilidades, la diabetes mellitus se presentó en el 16.77% y la hipertensión arterial en el 14.24%. El tabaquismo activo se reportó en un 7.77% de la muestra. Cabe destacar que solo el 4.29% de las pacientes contaba con antecedentes de inmunización contra el VPH. El 93.20% de la muestra no tenían antecedentes de lesiones cervicales previas. La distribución de los genotipos de VPH identificados fue la siguiente: Genotipos No 16/18=63.69%, genotipos 16/18=28.03% y combinación=8.28% (Cuadro 2). Al agrupar los genotipos de mayor riesgo oncogénico (16/18 y combinación), estos representaron el 36.31% de la población estudiada.
En la citología cervical el 47.93% presentaron Lesión Intraepitelial Escamosa de Bajo Grado (LIEBG). En la colposcopia, las LIEBG representaron el 73.73% de las observaciones. En cuanto al diagnóstico definitivo por biopsia cervical, el hallazgo más frecuente fue la Neoplasia Intraepitelial Cervical grado 1 (NIC 1) con un 70.13% (n=209), seguido de NIC 2 con 18.12% (n=54), NIC 3 con 6.38% (n=19) y CACU en el 1.68% (n=5). Un 3.69% de las pacientes no presentó lesiones en la biopsia final. El 4.11% de las pacientes con PCR positiva no tenían ningún tipo de lesión (Cuadro 3).
Posteriormente, en el análisis bivariado para determinar si las características demográficas diferían según el grado de lesión (Sin lesiones, NIC 1, NIC 2, NIC 3 y CACU). No se encontraron diferencias significativas en la edad (p=0.3010), estado civil (p=0.363), paridad, número de parejas sexuales (p=0.7661) o inicio de vida sexual (p=0.0858) entre los diferentes grupos de diagnóstico histológico. Tampoco se encontraron diferencias estadísticamente significativas en los antecedentes médicos y oncológicos.
Sin embargo, al analizar las pruebas diagnósticas, se observó una concordancia significativa. La colposcopia mostró una asociación estadísticamente significativa con el resultado de la biopsia (p<0.001), el 80% de los casos confirmados de CACU y el 73.68% de los NIC 3 presentaron una impresión colposcópica de Lesión Intraepitelial Escamosa de Alto Grado (LIEAG), en contraste con el 92.82% de las NIC 1 que fueron visualizadas como de LIEBG.
En relación con el tratamiento la conización mostró diferencias significativas en la distribución según el grado de lesión (p<0.001), siendo la modalidad terapéutica predominante en NIC 2 (71.93%) y NIC 3 (42.11%). El tratamiento oncológico se reservó para el 100% de los casos de CACU confirmados.
En cuanto al tiempo de seguimiento, encontramos diferencias significativas entre los grupos de acuerdo al grado de lesión, con un menor tiempo de seguimiento en aquellas mujeres sin lesiones presentes con las pruebas diagnósticas (p=0.0118). También encontramos diferencia en las proporciones por grupos de acuerdo el grado y el tipo de seguimiento (pérdida, alta o continua en seguimiento), dónde se destaca que el 90.91% de las pacientes sin lesiones fueron dadas de alta de la clínica de displasias, mientras que el siguiente grupo con mayor cantidad de altas fueron aquellas pacientes con NIC 2 (p=0.021).
Mediante modelos de regresión logística ordinal (Cuadro 4), se evaluaron los factores asociados a un mayor riesgo de desarrollar lesiones intraepiteliales avanzadas. Se observó que un IVSA más tardío actuó como un factor protector (OR 0.89, p=0.020) de manera similar, el antecedente de cesáreas mostró una razón de momios de 0.56 (p=0.040), sugiriendo un factor protector en esta cohorte específica. La presencia de los genotipos 16/18 mostró ser un factor de riesgo significativo, aumentando la probabilidad de lesiones de mayor grado en 3.53 veces (OR 3.53, IC95% 1.43-7.80, p=0.005) en comparación con los genotipos No 16/18.
Las pruebas de tamizaje mostraron una fuerte asociación predictiva: Una citología con reporte de LIEAG incrementó el riesgo de lesión histológica avanzada con un OR de 12.14 (p<0.001). Una colposcopia con impresión de LIEAG elevó el riesgo drásticamente con un OR de 23.88 (IC95% 12.42-45.94, p<0.001).
Se compararon las características de las pacientes portadoras de genotipos de «Riesgo Alto» (16/18 y combinados) versus aquellas con genotipos de «Riesgo Bajo» (No 16/18 dentro del pool de alto riesgo). No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en las variables demográficas (edad, estado civil), obstétricas (gestas, partos) ni de conducta sexual (NPS, IVSA) entre ambos grupos (todos con valores de p>0.05). Del mismo modo, las comorbilidades y antecedentes oncológicos previos no mostraron diferencias significativas según el genotipo viral.
DISCUSIÓN
El presente estudio analizó la relación entre los genotipos de alto riesgo del VPH y la presencia de lesiones intraepiteliales cervicales y cervicouterinas, así como otras variables que aportan información relevante para la comprensión del comportamiento epidemiológico del VPH en nuestra población.
Se identificó que, dentro de la población atendida en la clínica de displasias los genotipos del VPH 16/18, fueron los que presentaron mayor asociación con lesiones intraepiteliales de alto grado y cáncer cervicouterino (OR 3.53 para lesiones mayores), coincidiendo con las diversas bibliografías nacionales e internacionales donde se señala que los VPH 16/18 son los responsables del 70% de displasias severas y CACU (3-5).
Este comportamiento reafirma el papel biológico distintivo de estos genotipos de alto riesgo, reconocidos por su capacidad de integración al genoma celular, su mayor expresión de oncoproteínas E6 y E7 y su elevado potencial para inducir progresión neoplásica como se ha descrito en las literaturas de Williamson AL y Yarandi F, et-al (2,4).
En cuanto a la prevalencia de los genotipos de alto riesgo es importante destacar que a pesar de que los genotipos de VPH 16 y 18 tienen mayor asociación de oncogenicidad, los VPH no 16/18 fueron los de mayor prevalencia en nuestra región correspondiendo al 63.69% a comparación de los VPH 16/18 que fue del 28.03%. Este hallazgo coincide con la tendencia observada en varios países de Latinoamérica, donde se reporta que los VPH no 16/18 como el 31, 33 y 39 tienen una amplia prevalencia, y cómo lo observado en el estudio realizado en China donde se especifica que el genotipo de mayor prevalencia es el 52, y en el estudio de Jin R, et-al que reportaron además los genotipos 58 y 53, concluyendo de esta manera que más del 50% de la población se infecta con VPH de alto riesgo no 16/18. Esto resalta la importancia de la genotipificación extendida en nuestra región13,18,19.
Uno de los resultados más consistentes del estudio fue la fuerte asociación entre la impresión colposcópica LIEAG (OR 23.88) y el diagnóstico histopatológico. Lo que reafirma el valor de la colposcopia como herramienta predictiva para la identificación de lesiones cervicales de alto grado, y que cuando se cuenta con personal entrenado y criterios estandarizados, es altamente útil para dirigir biopsias, seleccionar pacientes para tratamiento y priorizar casos con mayor riesgo de progresión. Comprendido de esta forma la razón por la cual la FDA aprobó derivar directamente a colposcopia a las pacientes con VPH 16/18. Esto valida la competencia clínica en la colposcopia de nuestra clínica de displasias y sugiere que el triage colposcópico es una herramienta robusta en esta población10,14.
En contraste la citología mostró una correlación menor con la histología, lo que contrasta con la amplia literatura que señala que, aunque la citología es un método eficaz de tamizaje, su sensibilidad puede variar ampliamente. Esta discrepancia hace evidente que la citología por sí sola no es suficiente para confirmar lesiones de alto grado y debe de ser complementada con PCR y/o colposcopia, como lo recomienda la ACOG, e inclusive la ACS aboga firmemente por la desaparición gradual de la detección basada en la citología y recomienda la PCR como prueba primaria, estableciendo genotipo20.
Los hallazgos refuerzan la importancia de un sistema de tamizaje escalonado donde la citología o las pruebas de VPH sirven para identificar pacientes de riesgo y la colposcopia como localizador de lesiones y método diagnóstico. Este enfoque puede optimizar recursos, reducir falsos negativos y asegurar que las pacientes con mayor probabilidad de presentar lesiones significativas reciban una evaluación más completa4,12.
Es importante mencionar que los pacientes con VPH no16/18 ameritan prueba citológica alterada para derivar a colposcopia, debido a que la ASCCP refiere que el riesgo de NIC es bajo. Sin embargo, algunos estudios han demostrado un riesgo significativo de NIC3 en este tipo de pacientes (citología normal y VPH no 16/18), y teniendo en cuenta la gran variación de sensibilidad de la citología, y la amplia prevalencia de estos genotipos en nuestra población, se podrían pasar por alto la presencia de neoplasias intraepiteliales. Por lo que se podría considerar derivar a colposcopia a todos los genotipos de alto riesgo4.
Dentro de los factores de riesgo, uno de los hallazgos más relevantes fue que el antecedente de cesárea se comportó como un factor protector para el desarrollo de lesiones cervicales, podría explicarse por varios mecanismos como la ausencia de daño cervical asociado al parto que podría limitar procesos inflamatorios o microtraumas persistentes que faciliten la persistencia viral, a un menor número de gestas y partos vaginales, por lo antes mencionado y por la menor exposición hormonal debido a menos embarazos, e inclusive puede deberse a que las pacientes que han tenido cesáreas suelen estar vinculadas a controles médicos periódicos, lo cual podría favorecer diagnóstico temprano y manejo adecuado. Aunque el hallazgo es consistente es importante interpretarlo con cautela ya que el mecanismo protector no es completamente claro1.
Otro resultado significativo fue la observación de que el inicio tardío de la vida sexual se comportó como factor protector para la aparición de lesiones. Este hallazgo es ampliamente reconocido en la literatura y se fundamenta en que la edad temprana al primer contacto sexual se asocia con una mayor vulnerabilidad de la zona de transformación cervical, la cual es anatómicamente más expuesta y susceptible durante la adolescencia y al mayor tiempo de exposición al VPH. Por lo tanto, el inicio tardío de la vida sexual se traduce entonces en menor exposición al VPH, menor probabilidad de infecciones persistentes y menor riesgo de lesiones intraepiteliales1,21.
El método de planificación familiar de mayor prevalencia fue el no hormonal 66.6% seguido por la ausencia de método con el 21.77%. Destacando que los métodos hormonales no se comportaron como factor de riesgo para NIC como lo han evidenciado diversas bibliografías, si no que se comportó como factor con tendencia a la protección (OR 0.40) con una significancia limítrofe p=0.053, sin embargo, hay que considerar que no se tomó en cuenta el tiempo de exposición a los mismos1,22.
El presente estudio presenta diversas fortalezas metodológicas y analíticas, que respaldan la validez de sus hallazgos, entre ellas destaca el tamaño de muestra considerable (n=316), el uso de pruebas moleculares (genotipificación) ya que permite analizar no solo la prevalencia viral, sino también la agresividad y riesgo clínico asociado a cada grupo de genotipos, aportando información para la toma de decisiones clínicas y para orientar estrategias de vacunación y vigilancia, la utilización combinada de métodos diagnósticos permitiendo evaluar la correlación cito-colpo-histológica, proporcionando una visión más precisa de cada herramienta dentro del proceso de tamizaje y confirmación diagnóstica, además al realizarse en una clínica de displasias, la población estudiada incluye pacientes evaluadas con protocolos uniformes, exploraciones colposcópicas especializadas y confirmación histológica precisa, reduciendo la variabilidad diagnóstica y aumentando la confiabilidad de los resultados.
Una de las limitaciones presentes en el estudio es el propio diseño retrospectivo (dependencia de la calidad del expediente clínico), el diseño transversal que no permite establecer relaciones causales, sino únicamente asociaciones entre los genotipos del VPH , los factores de riesgo y presencia de lesiones cervicales, limitando la capacidad para analizar la progresión natural de la infección o la persistencia viral, la falta de datos sobre otros cofactores (nutricionales, inmunológicos, carga viral o marcadores moleculares adicionales) limitando la capacidad de evaluar la agresividad virológica más allá de la presencia o ausencia del genotipo, y las posibles variaciones en la interpretación colposcopia ya que la interpretación siempre tiene un componente subjetivo.
CONCLUSIONES
Basado en los objetivos planteados y los resultados obtenidos se determinó que los genotipos de VPH No 16/18 son los más prevalentes en la Clínica de Displasias del Hospital General Regional No. 66 (63.69%), superando en frecuencia a los genotipos 16/18.
Existe una asociación estadística y clínicamente significativa entre los genotipos 16/18 y la presencia de lesiones de alto grado y cáncer, las pacientes con estos genotipos tienen 3.5 veces más riesgo de presentar lesiones histológicas avanzadas en comparación con otros genotipos de alto riesgo. La NIC 3 mostró una asociación específica significativa con la infección por genotipos 16/18, confirmando su papel preponderante en la carcinogénesis cervical avanzada en nuestra población.
La evaluación colposcópica demostró una alta precisión diagnóstica, siendo el predictor clínico más fuerte para el hallazgo histológico de lesiones de alto grado.
Las variables demográficas y de conducta sexual no mostraron diferencias significativas entre los portadores de diferentes genotipos, lo que sugiere que el riesgo oncogénico es intrínseco a la biología del virus (genotipo 16/18) más que a las características basales de las pacientes en esta cohorte
Los resultados tienen implicaciones relevantes para los programas de vacunación, las vacunas actuales cubren los genotipos 16/18, responsables de la mayor carga de enfermedad grave, no obstante, la alta prevalencia de otros genotipos evidencia la importancia de considerar el impacto de las vacunas nonavalentes que cubren varios genotipos de VPH no 16/18.
La identificación de la fuerte asociación entre VPH 16/18 y lesiones de alto grado refuerza la necesidad de continuar fortaleciendo las estrategias integrales que combinen tamizaje, colposcopia, genotipificación y evaluación de factores de riesgo con el fin de mejorar la detección y el manejo oportuno de lesiones cervicales en la población local.
CONFLICTO DE INTERESES
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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ANEXOS
| Cuadro 1. Características demográficas, antecedentes gineco-obstétricos y conducta sexual. | |
|---|---|
| n=316 | |
| Variables Demográficas | |
| Edad, años, md (RIC) | 40 (32–47.5) |
| Estado civil, n (%) (n=191) | |
| Solteras | 36 (18.95) |
| Convivencia | 154 (81.05) |
| Antecedentes Gineco-obstétricos | |
| Número de gestas, md (RIC) (n=310) | 3 (2–4) |
| Número de partos, md (RIC) (n=310) | 2 (1–3) |
| Abortos, n (%)(n=310) | 64 (20.65) |
| Cesáreas, n (%) (n=310) | 110 (35.48) |
| 0 | 200 (64.52) |
| 1 | 64 (20.65) |
| 2 | 35 (11.29) |
| 3 | 11 (3.55) |
| Ectópico, n (%)(n=310) | 4 (1.29) |
| Molar, n (%)(n=310) | 2 (0.65) |
| Conducta Sexual | |
| NPS, md (RIC) (n=311) | 3 (2 – 4) |
| IVSA, años, md (RIC) (n=315) | 18 (16 – 19) |
| MPF, n(%) (n=294) | |
| Sin método | 64 (21.77) |
| Hormonales | 34 (11.56) |
| md: mediana, RIC: rango intercuartílico, NPS: número de parejas sexuales, IVSA: Inicio de vida sexual activa, MPF: método de planeación familiar. | |
| Cuadro 2. Antecedentes médicos y oncológicos. | ||
|---|---|---|
| n=316 | ||
| Antecedentes Médicos | ||
| Tabaquismo, n (%) (n=309) | 24 (7.77) | |
| Diabetes mellitus, n (%) | 53 (16.77) | |
| Hipertensión arterial, n (%) | 45 (14.24) | |
| Inmunización contra VPH, n (%) (n=303) | 13 (4.29) | |
| Antecedentes Oncológicos | ||
| Lesiones cervicales previas, n (%) (n=311) | ||
| Sin lesiones | 286 (93.20) | |
| NIC 1 | 18 (5.79) | |
| NIC 2 | 5 (1.61) | |
| NIC 3 | 1 (0.32) | |
| CACU | 1 (0.32) | |
| Lesión intraepitelial cervical, n (%) | ||
| Sin lesiones | 11 (3.69) | |
| NIC 1 | 209 (70.13) | |
| NIC 2 | 54 (18.12) | |
| NIC 3 | 19 (6.38) | |
| CACU | 5 (1.68) | |
| Genotipo de VPH, n (%) (n=314) | ||
| No 16/18 | 200 (63.69) | |
| 16/18 | 88 (28.03) | |
| Combinación | 26 (8.28) | |
| Alto riesgo, n (%) (n=314)* | 114 (36.31) | |
| VPH, virus del papiloma humano, NIC: neoplasia intraepitelial cervical, CACU: cáncer cervicouterino.
*Incluye genotipos 16/18 y combinación (16/18 y no 16/18) |
||
| Cuadro 3. Pruebas diagnósticas. | |
|---|---|
| n=316 | |
| Citología cervical (n=290) | |
| Normal | 87 (30) |
| ASC-US | 10 (3.45) |
| ASC-H | 3 (1.03) |
| LIEBG | 139 (47.93) |
| LIEAG | 51 (17.59) |
| Colposcopia | |
| LIEBG | 233 (73.73) |
| LIEAG | 83 (26.27) |
| Biopsia Cervical (n=298) | |
| Sin lesiones | 11 (3.69) |
| NIC 1 | 209 (70.13) |
| NIC 2 | 54 (18.12) |
| NIC 3 | 19 (6.38) |
| CACU | 5 (1.68) |
| PCR positiva sin lesiones | 13 (4.11) |
| ASC-US: células escamosas atípicas de significado indeterminado, ASC-H: células escamosas atípicas, no se puede descartar una lesión de alto grado, LIEBG: lesión intraepitelial escamosa de bajo grado, LIEAG: lesión intraepitelial escamosa de alto grado, NIC: neoplasia intraepitelial cervical, CACU: cáncer cervicouterino, PCR: reacción en cadena de polimerasa | |
| Cuadro 4. Regresiones logísticas ordinales de antecedentes médicos y oncológicos para riesgo mayor de lesiones intraepiteliales. | |||
|---|---|---|---|
| OR | IC95% | p | |
| Antecedentes Médicos | |||
| Tabaquismo | 1.10 | 0.46 – 2.65 | 0.820 |
| Diabetes mellitus | 1.04 | 0.54 – 2.02 | 0.891 |
| Hipertensión arterial | 1.44 | 0.74 – 2.81 | 0.277 |
| Inmunización contra VPH | 0.88 | 0.27 – 2.85 | 0.834 |
| Antecedentes Gineco-obstétricos | |||
| Número de gestas | 1.04 | 0.89 – 1.22 | 0.579 |
| Número de partos | 1.16 | 0.98 – 1.36 | 0.067 |
| Cesáreas | 0.56 | 0.32 – 0.97 | 0.040 |
| Conducta Sexual | |||
| NPS | 0.86 | 0.81 – 0.92 | <0.001 |
| IVSA | 0.89 | 0.80 – 0.98 | 0.020 |
| Antecedentes Oncológicos | |||
| Lesiones cervicales previas | |||
| Sin lesiones | Referencia | ||
| NIC 1 | 0.91 | 0.33 – 2.53 | 0.871 |
| NIC 2 | 0.32 | 0.04 – 2.53 | 0.281 |
| NIC 3 | 0.32 | 0.003 – 31.06 | 0.626 |
| CACU | 0.32 | 0.003 – 31.06 | 0.626 |
| Genotipo de VPH | |||
| No 16/18 | Referencia | ||
| 16/18 | 1.07 | 0.61 – 1.88 | 0.791 |
| Combinación | 3.53 | 1.43 – 7.80 | 0.005 |
| Alto riesgo, n (%) | 1.40 | 0.84 – 2.32 | 0.187 |
| VPH, virus del papiloma humano, NPS: número de parejas sexuales, IVSA: inicio de vida sexual activa, NIC: neoplasia intraepitelial cervical, CACU: cáncer cervicouterino.
*Incluye genotipos 16/18 y combinación (16/18 y no 16/18) |
|||
