Integración de Vexus en fluidoterapia guiada por objetivos y su impacto en outcomes en pacientes sépticos ingresados en unidades de cuidados críticos: revisión de la evidencia actual

AUTORES

1. Iñaki Goiri Garcia. Medico Interno Residente. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
2. Pablo Abadias Acin. Medico Interno Residente. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
3. Alejandro Millan Arrazola. Medico Interno Residente. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
4. Natalia Crespo Forcén. Medico Interno Residente. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
5. Jose María Martínez Garcés. Medico Interno Residente. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
6. Cristina López Esbec. Medico Interno Residente. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

RESUMEN

La sepsis y el shock séptico representan un desafío hemodinámico en el que la optimización del volumen intravascular es crítica. Tras la fase inicial de rescate, el balance hídrico positivo persistente se asocia de forma consistente con disfunción orgánica, incluyendo lesión renal aguda (LRA), edema pulmonar y peor pronóstico en términos de morbimortalidad, consolidándose el concepto de “tolerancia a fluidos” como complemento necesario a la “respuesta a fluidos”². En este contexto, el score Venous Excess Ultrasound (VExUS) se propone para cuantificar el grado de congestión venosa sistémica integrando mediaciones ecográficas de la vena cava inferior y Doppler venoso hepático, portal e intrarrenal, permitiendo estimar transmisión retrógrada de presión venosa hacia órganos encapsulados^1,10.

La evidencia reciente en población séptica es heterogénea. Estudios prospectivos multicéntricos no han demostrado una asociación lineal entre VExUS elevado al ingreso y LRA o mortalidad, sugiriendo que en muchos pacientes la LRA es predominantemente inflamatoria/microcirculatoria y no congestiva⁴. Por el contrario, cohortes prospectivas han descrito valor pronóstico cuando el VExUS es severo, persiste o progresa en los primeros días, asociándose con mortalidad y necesidad de terapia de reemplazo renal⁵. Este carácter dinámico se refuerza con estudios piloto en shock séptico que cuantifican congestión y exploran su relación con desenlaces clínicos⁸.

Más allá del valor pronóstico, ensayos de intervención recientes indican que estrategias guiadas por VExUS en fases de estabilización/de-resucitación pueden reducir el balance acumulado sin señales de daño, apoyando su uso como “freno de seguridad” para evitar iatrogenia por fluidos^6,7. Un avance conceptual es el índice VTI-VExUS, que integra congestión retrógrada con flujo anterógrado, permitiendo una fenotipificación hemodinámica más precisa⁹.

En conjunto, VExUS es prometedor para individualizar tolerancia a fluidos en sepsis, especialmente en fenotipos congestivos o con descongestión fallida, pero requiere protocolos estandarizados y validación adicional en ensayos multicéntricos.

PALABRAS CLAVE

Sepsis, shock séptico, congestión venosa, VExUS, ultrasonografía Doppler, lesión renal aguda, fluidoterapia, de-resucitación.

ABSTRACT

Sepsis and septic shock represent a hemodynamic challenge in which optimization of intravascular volume is critical. After the initial rescue phase, a persistently positive fluid balance is consistently associated with organ dysfunction, including acute kidney injury (AKI), pulmonary edema, and worse outcomes in terms of morbidity and mortality, consolidating the concept of “fluid tolerance” as a necessary complement to “fluid responsiveness”². In this context, the Venous Excess Ultrasound (VExUS) score has been proposed to quantify the degree of systemic venous congestion by integrating ultrasound assessment of the inferior vena cava and venous Doppler of the hepatic, portal, and intrarenal veins, thereby allowing estimation of retrograde venous pressure transmission to encapsulated organs^1,10.

Recent evidence in septic populations is heterogeneous. Multicenter prospective studies have not demonstrated a linear association between elevated admission VExUS and AKI or mortality, suggesting that in many patients AKI is predominantly driven by inflammatory and microcirculatory mechanisms rather than congestion⁴. Conversely, prospective cohorts have reported prognostic value when VExUS is severe, persists, or progresses during the first days, being associated with increased mortality and a higher need for renal replacement therapy⁵. This dynamic nature is further supported by pilot studies in septic shock that quantify venous congestion and explore its relationship with clinical outcomes⁸.

Beyond prognostic value, recent interventional trials indicate that VExUS-guided strategies during stabilization and de-resuscitation phases may reduce cumulative fluid balance without signals of harm, supporting its role as a “safety brake” to prevent fluid-related iatrogenesis^6,7. A conceptual advance is the VTI–VExUS index, which integrates retrograde congestion with anterograde flow, enabling more precise hemodynamic phenotyping⁹.

Overall, VExUS is a promising tool to individualize fluid tolerance in sepsis, particularly in congestive phenotypes or in patients with failed decongestion, but it requires standardized protocols and further validation in multicenter trials.

KEY WORDS

Sepsis, septic shock, venous congestion, VExUS, doppler ultrasonography, acute kidney injury, fluid therapy, de-resuscitation.

INTRODUCCIÓN

El paradigma clásico de resucitación agresiva con fluidos intravenosos en pacientes sépticos, derivado de estrategias de reanimación precoz, ha evolucionado hacia un modelo por fases (rescate–optimización–estabilización–evacuación), donde el balance positivo persistente se reconoce como perjudicial. En esta línea, el concepto de “tolerancia a fluidos” define el umbral a partir del cual aportar volumen deja de ser beneficioso y pasa a inducir congestión venosa y edema intersticial².

La congestión venosa es clínicamente relevante porque el aumento de presión venosa renal reduce el gradiente de perfusión glomerular, contribuyendo a LRA en órganos encapsulados. Las medidas clásicas (p. ej., presión venosa central) son pobres para estimar congestión orgánica específica. Frente a ello, VExUS fue desarrollado como un sistema integrador de congestión venosa sistémica mediante VCI y Doppler venoso hepático, portal e intrarrenal¹. Su adopción en sepsis exige cautela: la disfunción microcirculatoria y la fuga capilar pueden producir edema incluso con presiones venosas moderadas, y la LRA séptica puede ser predominantemente inflamatoria^2,4.

El objetivo de esta revisión es sintetizar la evidencia contemporánea sobre VExUS en sepsis en unidades de cuidados críticos, abordando: (1) fundamento fisiopatológico, (2) rendimiento pronóstico, (3) utilidad como guía terapéutica en de-resucitación, y (4) limitaciones e implementación.

MATERIAL Y MÉTODO

Se realizó una síntesis narrativa estructurada, priorizando estudios prospectivos y ensayos recientes en población adulta con sepsis/shock séptico, así como revisiones y metaanálisis centrados en el score VExUS y su relación con LRA y outcomes clínicos^3-9. Se incluyeron estudios que evaluaran VExUS de forma puntual o serial, y aquellos que lo integraran en estrategias terapéuticas (restricción de fluidos y/o de-resucitación con diuréticos). La síntesis de la información se organizó en: fisiopatología, adquisición/interpretación del test, evidencia pronóstica, evidencia de intervención y seguridad.

RESULTADOS

1. Fundamento fisiopatológico: congestión retrógrada y órganos encapsulados:

VExUS pretende detectar transmisión retrógrada de presión desde cavidades derechas hacia el sistema venoso esplácnico y renal cuando se satura la capacitancia venosa. El score integra VCI con patrones Doppler en venas hepáticas, porta e intrarrenales, proporcionando una valoración funcional de congestión sistémica más allá de parámetros aislados. Conceptualmente, esta información complementa la evaluación de perfusión y ayuda a identificar el fenotipo “congestivo” dentro de la heterogeneidad séptica².

2. Adquisición e interferencias:

La interpretación de VExUS es dinámica y dependiente de condiciones de adquisición. Factores como ventilación mecánica con PEEP elevada, fallo ventricular derecho o hipertensión intraabdominal pueden alterar el diámetro de VCI y patrones Doppler sin que exista verdadera hipervolemia, generando falsos positivos. Estas limitaciones se describen de forma reiterada en revisiones conceptuales y de aplicación clínica del score¹⁰.

3. Evidencia pronóstica en sepsis: resultados heterogéneos:

La evidencia en sepsis es menos lineal que en cirugía cardíaca. Un metaanálisis reciente confirmó una asociación robusta entre VExUS elevado y LRA en cirugía cardíaca, pero no en el subgrupo de pacientes médicos/sépticos, reforzando que la congestión es sólo uno de varios mecanismos de daño renal en sepsis³.

En un estudio multicéntrico prospectivo en sepsis, VExUS ≥2 al ingreso no se asoció significativamente con LRA ni mortalidad, y la prevalencia de congestión severa temprana fue relativamente baja, sugiriendo valor limitado como predictor universal en fases muy precoces⁴. En contraste, otros estudios prospectivos han mostrado que VExUS puede predecir mortalidad cuando se evalúa en fase temprana y, sobre todo, cuando se analiza su trayectoria: la persistencia o el aumento del VExUS en los días 2–3 se relaciona con mortalidad elevada y mayor necesidad de terapia de reemplazo renal⁵. Este concepto apoya que VExUS es más útil como monitor dinámico de congestión que como biomarcador binario en un único punto temporal.

4. Evidencia de intervención: VExUS como guía de de-resucitación:

Más allá de la estratificación de riesgo, los datos más relevantes provienen de intervenciones. Un estudio caso-control comparó una estrategia de fluidoterapia guiada por VExUS con manejo convencional, observando menor volumen administrado tras la fase inicial y menor balance acumulado, con reducción de complicaciones asociadas a sobrecarga⁶. En paralelo, un protocolo prospectivo de de-resucitación indicó que, en pacientes estabilizados con VExUS elevado, la titulación de diuréticos para balance negativo redujo el balance acumulado y se asoció a menor duración de ventilación mecánica, sin señales de perjuicio clínico relevantes⁷.

Estas observaciones sostienen que VExUS puede funcionar como “freno de seguridad” para evitar iatrogenia por fluidos en fases tardías, especialmente cuando el riesgo principal no es hipoperfusión sino congestión^2,6,7.

5. Integración flujo–congestión: índice VTI–VExUS:

Un avance conceptual es la combinación de marcadores de flujo anterógrado (indice velocidad tiempo del tracto de salida del ventrículo izquierdo [VTI-TSVI]) con congestión venosa, permitiendo identificar el desacople hemodinámico “bajo flujo + alta congestión” como un perfil de peor pronóstico. Un estudio exploratorio en shock séptico describió asociación significativa con mortalidad a 30 días, apoyando el paradigma de fenotipificación hemodinámica⁹.

6. Seguridad y riesgos de implementación:

VExUS no tiene efectos adversos directos, pero puede inducir iatrogenia si se interpreta fuera de contexto, como podría darse al restringir fluidos precozmente en pacientes aún precarga-dependientes, o intensificar diuréticos sin monitorizar perfusión y tolerancia. Por ello, su aplicación debe integrarse con evaluación de perfusión sistémica y dinámica de shock, y no utilizarse como criterio aislado^2,10.

DISCUSIÓN

La evidencia actual sugiere que VExUS es una herramienta prometedora para cuantificar congestión venosa sistémica en sepsis, pero su rendimiento no es uniforme en todos los fenotipos. El hecho de que la asociación con LRA sea menos consistente en sepsis que en cirugía cardíaca refuerza la naturaleza multifactorial de la LRA séptica y la necesidad de interpretar VExUS dentro del marco clínico global^3,4.

Su mayor valor práctico parece concentrarse en dos escenarios: (1) pacientes con signos clínicos o ecográficos de congestión (p. ej., disfunción ventricular derecha, cor pulmonale por síndrome de distress respiratorio del adulto, balance hídrico positivo acumulado), y (2) fase de estabilización/de-resucitación, donde el objetivo es retirar volumen sin deteriorar perfusión. En ambos casos, los estudios de intervención aportan el argumento más sólido para su adopción progresiva: reducción del balance acumulado y potencial mejora de resultados intermedios como duración de ventilación mecánica^6,7.

La integración VTI–VExUS es coherente con una transición hacia fenotipificación hemodinámica de precisión, ya que no basta con detectar congestión, siendo de vital importancia su integración con parámetros relacionados con la función global cardiaca. Su impacto depende de si coexiste bajo flujo, lo que determina estrategias opuestas (inotrópicos + descongestión versus más fluidos)⁹.

Existen claras limitaciones actuales en este campo de investigación, como pueden ser la heterogeneidad de protocolos, dependencia del operador, interferencias por ventilación mecánica/presión intraabdominal, y ausencia de ensayos multicéntricos con desenlaces primarios duros. Por tanto, VExUS debe verse como complemento de la evaluación hemodinámica avanzada y no como sustituto de criterios de perfusión.

CONCLUSIONES

El score VExUS cuantifica congestión venosa sistémica mediante integración de VCI y Doppler venoso, aportando una evaluación funcional relevante en sepsis^1,10, aunque su relación con LRA y mortalidad en dicha patología es heterogénea, su valor pronóstico se ve incrementado cuando la congestión es severa o persiste dinámicamente^4,5.

La evidencia de intervención sugiere que estrategias guiadas por VExUS pueden reducir balance acumulado y facilitar de-resucitación segura en fases tardías^6,7. Su integración con marcadores de flujo anterógrado (VTI–VExUS) representa un enfoque emergente para fenotipificación hemodinámica de precisión, con incógnitas sobre su impacto real en resultados clínicos relevantes⁹. La implementación de la fluidoterapía guiada por objetivos complementada con el uso de ecografía a pie de cama debe ser protocolizada e integrada con evaluación de perfusión para evitar decisiones inseguras basadas en congestión aislada^2,10.

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