AUTORES
- Lucía Álvarez Martínez. Médico Adjunto en Atención Primaria. Centro de Salud Chinchilla, Albacete, España.
- Ana Calabuig Adobes. Médico Adjunto de la Unidad de Neonatología. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
- José María Errea Albiol. Médico Adjunto de Urgencias Hospitalarias. Hospital clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
- Marina Adrados Pérez. Psiquiatra Adjunta. Hospital de Día Infanto-Juvenil. Institut Pere Mata, Reus, España.
- Gonzalo Martí Socias. Pediatra Adjunto. Centro de Atención Primaria Marià Fortuny, Reus, España.
RESUMEN
La fiebre Q, es una zoonosis causada por una bacteria intracelular, Coxiella burnetii. La forma más común de transmisión a humanos es la inhalación de dicho patógeno, que es excretado por animales, especialmente el ganado. Se manifiesta como diferentes síndromes clínicos, los más frecuentes son síndrome mononucleosido, neumonía adquirida o hepatitis. Las adenopatías cervicales y supraclaviculares son una forma infrecuente de presentación.
PALABRAS CLAVE
Fiebre Q, coxiella burnetii, adenopatías cervicales, síndrome mononucleósido, zoonosis.
ABSTRACT
Q fever is a zoonotic disease caused by the intracellular bacteria Coxiella burnetii. The most common mode of transmission to humans is inhalation of C. burnetii that has been excreted by animals, especially livestock. It can present as various syndromes, most commonly a Mononucleosis-Like Syndrome, community-acquired pneumonia, or hepatitis. Cervical and supraclavicular lymphadenopathy is an uncommon clinical presentation.
KEY WORDS
Q fever, coxiella burnetii, cervical lymphadenopathy, mononucleosis-like syndrome, zoonotic.
INTRODUCCIÓN
La fiebre Q es una zoonosis causada por C. burnetii, esta bacteria infecta habitualmente a algunos animales, como las cabras, las ovejas y las vacas1. Las personas se pueden infectar al inhalar el polvo que ha sido contaminado por las heces, la orina, la leche y los productos del parto de los animales infectados2. La presentación clínica es variable y poco específica, lo que puede dificultar su diagnóstico. La fiebre, astenia, cefalea y mialgias son manifestaciones frecuentes, mientras que la afectación ganglionar es infrecuente y puede simular procesos infecciosos, inflamatorios o neoplásicos3.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Mujer de 50 años, con hipotiroidismo y antecedentes de neoplasia de mama intervenida hace 18 años, sin recidivas. Vive en ambiente rural y ha adoptado recientemente a un perro de un conocido que se dedica a la ganadería, en ocasiones come queso fresco de cabra con leche no pasteurizada. Acude a consulta por masa laterocervical derecha, de un mes de evolución acompañada de fiebre recurrente y pérdida ponderal de 3kg no intencionada.
En la exploración destaca tumoración dura y dolorosa de 2x2cm en región cervical derecha, sin detectar adenopatías en otras regiones cervicales. Resto de la exploración física sin hallazgos de interés.
El estudio se inicia realizando analítica básica y radiografía de tórax, siendo normales, únicamente se observa una elevación de proteína C reactiva 6.5 mg/l y mínima elevación de enzimas hepáticas GOT y GPT, que se normalizarían en analítica posterior. En el diagnóstico diferencial inicial se plantearon como etiología, causas infecciosas, inflamatorias y neoplásicas.
En este primer contacto también se realizó ecografía de cuello donde se visualizó masa de ecoestructura mixta y con zonas anecoicas con bordes bien definidos, con un tamaño no superior 3cm de diámetro máximo, sugestiva de adenopatía reactiva, a correlacionar con clínica y ampliar estudio mediante tomografía computerizada (TC) cuello-torax-abdomino-pélvico, por lo que se completa el estudio con la realización TC de cuello, donde se apreció adenopatía laterocervical derecha de 2.5cm con signos infiltrativos/inflamatorios, sin otros hallazgos de interés. Se solicita biopsia de adenoapia como posible origen de la febrícula mantenida realizando interconsulta a Otorrinolaringología, para realizar PAFF de adenopatía.
En una segunda consulta, con los resultados obtenidos en el TC, ante la posibilidad de una etiología infecciosa, se solicita estudio serológico para virus (citomegalovirus, virus de Epstein-Barr y virus de inmunodeficiencia humana), para micobacterias, sospechando tuberculosis, y para zoonosis, dado su ambiente epidemiológico (Toxoplasma gondii, Bartonella quintana y Bartonella henselae, Leishmania, Rickettsia spp., Chlamydia pneumoniae, Coxiella burnetii). Todos los resultados fueron negativos, salvo que se detectó inicialmente una IgM positiva frente a Coxiella burnetii (Fase II) con un título de 1:200, un hallazgo sugerente de infección aguda por fiebre Q. Ante esto, se repitió la serología a las tres semanas, en esta segunda muestra se evidenció la persistencia de los anticuerpos, aunque con un descenso en el título de la IgM (Fase II) a 1:130, una evolución compatible con la fase de resolución del cuadro agudo.
A la espera de realización de PAAF y con los resultados serológicos obtenidos se plantea ensayo terapéutico con doxaciclina 100mg cada 12 durante 14 días que la paciente acepta.
Al mes de haber comenzado con doxaciclina es revisada en consulta, la paciente presenta una excelente respuesta clínica tras el ensayo terapéutico con doxaciclina, remiteindo completamente la fiebre y adenopatía cervical derecha, por lo que finalmente no se realizó PAAF. Serológicamente, persisten unos títulos altos IgG (fase II) para Coxiella burnetii a (1/320), siendo los anticuerpos de fase I negativos, lo que descartó progresión o cronicidad del cuadro infeccioso.
DISCUSIÓN-CONCLUSIONES
La fiebre Q debe considerarse en el diagnóstico diferencial de los síndromes febriles prolongados de etiología desconocida, incluso cuando la presentación clínica no sea la habitual4. En el caso que nos ocupa, la asociación de fiebre, pérdida ponderal y adenopatías cervicales durante varios meses planteó inicialmente un amplio diagnóstico diferencial, incluyendo procesos infecciosos, inflamatorios y neoplásicos. La aparición de adenopatías cervicales y supraclaviculares asociada a Coxiella burnetii está descrita, y aunque constituye una manifestación infrecuente, es necesario incluir esta zoonosis entre las causas potenciales de adenopatías persistentes3.
En este caso, es especialmente importante destacar, que una adecuada anamnesis epidemiológica y el reconocimiento de presentaciones atípicas, son fundamentales para alcanzar el diagnóstico de fiebre Q.
El diagnóstico de la infección aguda se basa fundamentalmente en la serología, siendo especialmente útil demostrar un incremento significativo de IgM o IgG de fase II5. Los títulos elevados de IgG de fase I se asocian a una infección por fiebre Q persistentente6,7. La PCR puede ser útil durante las dos o tres primeras semanas de enfermedad, ya que tiene la ventaja de detectar C. burnetii antes de la seroconversión en pacientes con infección primaria, pero es necesario la obtención de muestras biológicas de tejido de válvula cardiaca extirpado del sitio de la infección activa, suero, líquido cefalorraquídeo, líquido pleural, médula ósea, biopsias de hueso e hígado, leche materna, placenta y tejido fetal8.
Finalmente, en la anamnesis epidemiológica de nuestro caso clínico destacó la adopción de un perro que pudo tener contacto con ganado, como posible fuente de exposición, aunque sin demostración microbiológica de infección en el mismo. Aunque los perros pueden infectarse por C. burnetii y se han descrito casos humanos relacionados con animales de compañía, no debe establecerse una relación causal sin confirmación microbiológica9.
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