- Tamara Ortega Garrido. MIR Urología. Hospital Universitario de Navarra. Pamplona. España.
- Ana Aparicio Paramio. MIR Ginecología y obstetricia. Complejo Hospitalario Universitario de Ourense. Ourense. España.
- Nuria Céspedes Fanlo. FEA Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
- Cristina Céspedes Fanlo. MIR Urología. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla. España.
RESUMEN
El riñón es el órgano sólido más frecuentemente lesionado del aparato genitourinario, con una incidencia del 8-10%, predominando en varones jóvenes. La evaluación inicial debe priorizar la estabilidad hemodinámica y posteriormente caracterizar el mecanismo lesional: cerrado o penetrante.
PALABRAS CLAVE
Trauma renal, tratamiento conservador, preservación renal, embolización selectiva, nefrectomía.
ABSTRACT
The kidney is the most frequently injured solid organ of the genitourinary tract, with an incidence ranging from 8% to 10%, predominantly affecting young males. The initial evaluation must prioritize hemodynamic stabilization, followed by characterization of the injury mechanism, distinguishing between blunt and penetrating trauma.
KEY WORDS
Renal trauma, non-operative management, selective embolization, nephrectomy.
INTRODUCCIÓN
El diagnóstico se fundamenta en la analítica sanguínea y urinaria, aunque la correlación entre hematuria y gravedad es limitada. La prueba de imagen de elección es la TC con contraste, indicada en todos los traumatismos penetrantes y en los cerrados con hematuria visible o sin objetivar hematuria, pero con al menos un episodio de hipotensión arterial. Con los hallazgos del TC podemos estadificar la lesión ajustándose a la clasificación AAST (grados I-V), y posteriormente indicar un manejo médico o quirúrgico.
El tratamiento depende de la gravedad: las lesiones de bajo grado (I-III) se manejan de forma conservadora mediante observación y soporte clínico. En lesiones de alto grado (IV-V), la conducta inicial también puede ser conservadora si el paciente está estable, además de reposo absoluto en cama con profilaxis antitrombótica y drenaje urinario con catéter DJ cuando exista extravasación urinaria siendo ésta constante o sintomática. La hemorragia activa se trata mediante embolización selectiva, reservándose la cirugía para fracaso del manejo intervencionista, traumatismos penetrantes graves o rotura vascular, donde puede ser necesaria la nefrectomía.
El seguimiento a largo plazo no está protocolizado, aunque se recomienda control anual de la presión arterial para detectar complicaciones renovasculares como hipertensión, estenosis arterial, fístulas arteriovenosas o pseudoaneurismas.
OBJETIVO
Analiza las diferentes opciones de tratamiento médico, intervencionista y/o quirúrgico ante un traumatismo renal y sus diferentes grados, en concordancia con las guías europeas y la literatura reciente.
MATERIAL Y MÉTODO
Revisión de la literatura actual utilizando las bases de datos MEDLINE y EMBASE, con el uso de términos y palabras clave de encabezados de temas médicos (MeSH) como “trauma renal”, “tratamiento conservador”, “preservación renal”, “embolización selectiva”, y “nefrectomia”.
RESULTADOS
El riñón es el órgano sólido más comúnmente lesionado del sistema genitourinario y el tercer órgano más comúnmente lesionado en traumatismo abdominal, después del bazo y el hígado, en un 8-10% del total de casos¹–³, siendo más frecuente en varones jóvenes¹–³.
Ante cualquier traumatismo abdominal primero ha de realizarse una evaluación inicial procurando la estabilidad hemodinámica del enfermo, para posteriormente realizar una exploración detallada de la historia del paciente y los detalles de la lesión, teniendo en cuenta si estamos frente a un traumatismo abdominal penetrante o cerrado¹–³. Sabiendo que existe un mayor riesgo de lesión renal en mecanismos que involucran aceleración-desaceleración¹–³.
A continuación, se hará uso de pruebas complementarias de diagnóstico como analítica sanguínea para comprobar el grado de anemia o coagulopatía del paciente, además de una gasometría para descartar acidosis¹–³. También, una analítica de orina, teniendo en cuenta que el grado de hematuria no se corresponde con la gravedad de la lesión¹–³.
A nivel de pruebas de imagen, se deberá realizar un TC con contraste intravenoso en todos los traumatismos penetrantes, y en los cerrados si existe hematuria visible o si ésta no está presente, pero existen datos de hipotensión arterial¹–³. Con los hallazgos del TC se ha diseñado una clasificación, recogida en la escala de AAST para el tratamiento posterior del daño¹–³.
La lesión de Grado I incluye hematoma subcapsular o contusión parenquimatosa sin laceración¹–³. La lesión de Grado II incluye hematoma perirrenal confinado a la fascia de Gerota o laceración del parénquima renal con menos de 1 cm de profundidad y sin extravasación urinaria¹–³. La lesión de Grado III incluye laceración parenquimatosa renal de más de 1 cm de profundidad sin extravasación urinaria, cualquier lesión vascular renal o sangrado activo contenido por la fascia de Gerota¹–³. La lesión de Grado IV incluye laceración parenquimatosa renal que se extiende al sistema colector urinario con extravasación urinaria, laceración de la pelvis renal, lesión segmentaria de la vena o arteria renal, sangrado activo más allá de la fascia de Gerota hacia el retroperitoneo o intraperitoneo, o infarto renal debido a trombosis vascular sin sangrado activo¹–³. Y la lesión de Grado V incluye laceración de la arteria o vena renal principal, un riñón desvascularizado con sangrado activo o un riñón desestructurado¹–³.
El tratamiento en los grados I-II-III incluyen observación, tratamiento de soporte, monitorización hemodinámica y control analítico, junto con tratamiento antibiótico si son traumatismos penetrantes¹–³.
El tratamiento en los grados IV-V incluyen observación, reposo absoluto en cama junto con profilaxis antitrombótica bajo tratamiento con heparinas de bajo peso molecular y medias de compresión, tratamiento de soporte, monitorización hemodinámica y control analítico, y tratamiento antibiótico si son penetrantes1-3,4,5. En estos casos, si la hematuria es severa se recomienda sondaje vesical y cuidados de la misma1,3. Además, en casos de extravasación urinaria persistente o sintomática (dolor, fiebre, leucocitosis), se recomienda cateterismo DJ1,3. Y solo si sangrado activo o inestabilidad hemodinámica, se recomienda la realización de angioTC y embolización2, por ende si ésta no resulta exitosa se optará por la exploración en el quirófano1,3. Por consiguiente, si estamos frente a un traumatismo renal grado V penetrante, un daño arterial importante o si hay hematoma perirrenal expansivo o pulsátil, lo que sugiere ruptura vascular, directamente se optará por la exploración renal en quirófano vía transperitoneal intentando realizar una renorrafia, pero si el tejido no es viable se optará por una nefrectomía1-3.
El seguimiento a largo plazo, si revisamos la literatura, no está protocolizado y la información es limitada, pero sí se recomienda un control anual de la tensión arterial para detectar hipertensión renovascular tardía (fenómeno de “riñón de Page”, estenosis arterial, fístula arteriovenosa, pseudoaneurisma)1,6.
DISCUSIÓN
El traumatismo renal constituye la lesión más frecuente de los órganos sólidos del aparato genitourinario y la tercera en incidencia dentro del abdomen, solo por detrás del bazo y el hígado, con una prevalencia estimada del 8–10% de los casos de traumatismos abdominales, predominando en varones jóvenes. Estos hallazgos concuerdan con lo previamente descrito en la literatura internacional, que resalta la vulnerabilidad renal en el contexto de traumatismos abdominales, en especial aquellos relacionados con mecanismos de aceleración–desaceleración1-3.
La evaluación inicial debe priorizar la estabilidad hemodinámica del paciente, lo cual determina el curso terapéutico. Posteriormente, la caracterización del mecanismo lesional, ya sea cerrado o penetrante, adquiere relevancia pronóstica. En este sentido, la tomografía computarizada con contraste se mantiene como el estándar diagnóstico en pacientes estables, al permitir no solo la identificación de la lesión sino también su clasificación conforme a la escala AAST¹–³. Este sistema continúa siendo una herramienta fundamental para la estratificación de la gravedad y la selección de la estrategia de manejo.
Respecto al tratamiento, nuestros resultados refuerzan la tendencia actual hacia el manejo conservador en la mayoría de los casos, especialmente en lesiones de bajo grado (I–III), mediante observación, medidas de soporte y monitorización clínica y analítica3,4. Esta aproximación también se extiende a determinados pacientes con lesiones de alto grado (IV–V) que permanecen hemodinámicamente estables, donde se recomienda además reposo absoluto, profilaxis antitrombótica y drenaje urinario en casos de extravasación persistente o sintomática1-4,5. Estudios recientes confirman que este enfoque no solo es seguro, sino que además favorece la preservación de la función renal a largo plazo4,5.
En los casos de hemorragia activa, la embolización selectiva ha demostrado altas tasas de éxito de un 90%, reduciendo la necesidad de nefrectomía y consolidándose como una opción eficaz y mínimamente invasiva². No obstante, cuando existe fracaso del tratamiento intervencionista, traumatismos penetrantes graves o evidencia de ruptura vascular, la cirugía sigue siendo indispensable, recurriendo a la nefrectomía en situaciones en las que el tejido no resulta viable1-3.
Por último, el seguimiento a largo plazo continúa siendo un desafío. Aunque no existe un protocolo universal, se recomienda la monitorización anual de la presión arterial con el fin de detectar complicaciones renovasculares tardías, tales como hipertensión arterial, estenosis, fístulas arteriovenosas o pseudoaneurismas¹–⁶. La evidencia emergente sugiere que la mayoría de los pacientes manejados de forma conservadora presentan una evolución favorable, si bien series recientes en población pediátrica y adultos jóvenes refuerzan la necesidad de individualizar las estrategias de seguimiento5,6.
En conjunto, nuestros hallazgos apoyan la tendencia contemporánea hacia un manejo conservador y mínimamente invasivo del traumatismo renal, reservando la cirugía abierta únicamente para situaciones de inestabilidad hemodinámica o lesiones vasculares de alta complejidad.
CONCLUSIONES
Ante cualquier traumatismo abdominal, lo primero es asegurar la estabilidad clínica y hemodinámica del paciente.
El daño renal suele ocurrir en el 8-10% del total de traumatismo abdominales, siendo importante el mecanismo lesional, esto es, cerrado o penetrante.
El grado de hematuria no se corresponde la severidad del daño.
Se recomienda la realización de TC en todos los traumatismos penetrantes, y en los cerrados si existe hematuria o hipotensión arterial.
La clasificación de la AAST para traumatismo renales incluye 5 grados lesionales y en relación a ellos se establece el tratamiento.
Se procura tratamiento conservador en la mayoría de los casos, optando por la embolización si existe sangrado activo, fístula arteriovenosa y/o existencia de pseudoaneurismas.
Se debe recurrir a una laparotomía emergente vía transperitoneal si traumatismo renal grado V penetrante o con daño arterial importante, inestabilidad hemodinámica persistente, hematoma perirrenal pulsátil o expansivo, y si la técnica de embolización previa ha fallado.
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