Manejo de la psoriasis y complicaciones desde atención primaria

AUTORES

1. Yolanda Goded Bajén. Médico Interno Residente de Medicina de Familia y Comunitaria. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
2. Andrea Becerra Aineto. Médico Interno Residente de Medicina de Familia y Comunitaria. Hospital Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
3. Claudia Lambán Mascaray. Médico Interno Residente de Medicina de Familia y Comunitaria. Hospital Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
4. Cristina Sánchez-Robles Tre. Médico Interno Residente de Medicina de Familia y Comunitaria. Hospital Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
5. Alejandra Carmen Nasarre Puyuelo. Médico Interno Residente de Medicina de Familia y Comunitaria. Hospital Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
6. Laura Paz Letona Barrios. Médico Interno Residente de Medicina de Familia y Comunitaria. Hospital Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.

RESUMEN

La psoriasis es una enfermedad inflamatoria crónica de etiología multifactorial, aunque en los últimos años se ha visto el papel del sistema inmune, la interacción del sistema innato y adaptativo, el cual ha ayudado a controlar esta enfermedad tan compleja. La afectación más frecuente es cutánea, en placas de bordes bien definidos y descamación difusa con afectación predominante en cuero cabelludo, zonas de extensión de los miembros. También tenemos otros tipos de afectación cutánea como la psoriasis guttata o palmoplantar y afectaciones más severas como la eritrodérmica o pustulosa. Pueden asociar afectaciones extrínsecas a las cutáneas, la afectación articular y la afectación ungueal. En cuanto al diagnóstico es fundamentalmente clínico y el tratamiento tópico en afectación leve tiene éxito en la mayoría de los pacientes, pero en los casos resistentes la combinación de terapia sistémica y radiación ultravioleta suelen proporcionar un buen control.

PALABRAS CLAVE

Psoriasis, artritis psoriásica, sistema inmunológico.

ABSTRACT

Psoriasis is a chronic inflammatory disease of multifactorial etiology, although in recent years the role of the immune system, the interaction of the innate and adaptive system, has been seen, which has helped control this complex disease. The most frequent involvement is cutaneous, in plaques with well-defined edges and diffuse peeling with predominant involvement in the scalp and extension areas of the limbs. We also have other types of skin involvement such as guttata or palmoplantar psoriasis and more severe involvement such as erythrodermic or pustular psoriasis. They may associate extrinsic involvement with cutaneous involvement, joint involvement, and nail involvement. Regarding the diagnosis, it is fundamentally clinical and topical treatment in mild involvement is successful in the majority of patients, but in resistant cases the combination of systemic therapy and ultraviolet radiation usually provides good control.

KEY WORD

Psoriasis, psoriatic arthritis, immune system.

INTRODUCCIÓN

La Psoriasis es una enfermedad inflamatoria crónica de etiología multifactorial, causada por desencadenantes y factores genéticos, algunos desencadenantes son los traumatismos, fármacos, infecciones¹. La prevalencia de aparición es entre los 20-50 años y la tasa de incidencia más frecuente en menores de 18 años es en niñas, no siendo igual para todas las franjas de edad. La evolución de la enfermedad es crónica con exacerbaciones y remisiones. La afectación más frecuente es en piel en forma de placas descamativas en zonas de extensión sobre todo en cuero cabelludo, tronco y miembros. Otras de las formas de aparición es la llamada psoriasis invertida localizada en zona de pliegues y flexuras, en gotas o con pústulas. Esta afectación cutánea puede estar o no asociada a afectación articular o a otras manifestaciones sistémicas¹. La psoriasis presenta muchos desafíos y uno de ellos es el papel que realiza la función inmune y la interacción entre el sistema innato y adaptativo que a su vez ha ayudado a controlar esta enfermedad tan compleja y que afecta a los pacientes en otros aspectos diferentes a la piel, causando discapacidad y comorbilidad asociada².

MANIFESTACIONES DE LA PSORIASIS:

Entre los distintos tipos de psoriasis encontramos por un lado la afectación cutánea y sus diferentes manifestaciones, y por otro la afectación ungueal y articular².

El tipo más frecuente, en torno al 90 % de las manifestaciones es la llamada Psoriasis en placas, las lesiones son placas eritematosas simétricas de bordes bien definidos y descamación nacarada difusa. Presenta el fenómeno de Koebner positivo, aparición de lesiones de psoriasis en zonas que han sufrido un traumatismo previo. Afecta principalmente al cuero cabelludo, zonas de extensión de los miembros, región tibial anterior, región umbilical, lumbosacra. Otro tipo de afectación es la Psoriasis en gotas donde aparecen placas eritematodescamativas de pequeño tamaño con descamación fina. Puede afectar a toda la superficie corporal, aunque principalmente afecta al tronco. Suele estar precedida de una infección respiratoria de vías altas 1-2 semanas antes, más frecuente en niños y adultos jóvenes. Tiene buen pronóstico con resolución de manera espontánea en 2-3 meses¹.

Hay un tipo de psoriasis que se caracteriza por la afectación de grandes pliegues como son axilas, inglés, periné, región inframamaria, con lesiones de color rojo vivo, brillantes, no descamativas y ocasionalmente pueden fisurarse, es la llamada Psoriasis invertida. En cuanto a la afectación de palmas y plantas, es la llamada Psoriasis palmoplantar con presencia de eritema, descamación y fisuración puede ser de manera aislada o asociada a lesiones en otras zonas del cuerpo¹.

Hay dos tipos de lesiones que son más severas, la Psoriasis pustulosa con aparición de pústulas estériles de manera localizada o generalizada, pudiendo acompañarse de afectación sistémica con fiebre, malestar, leucocitosis. También tenemos dentro de este grupo la Psoriasis eritrodérmica, presenta un eritema generalizado y descamativo que afecta a todo el cuerpo habitualmente acompañado de otra afectación como infecciones, hipotermia, deshidratación¹.

Afectación ungueal puede asociarse al 80% de los pacientes con lesiones psoriásicas o también puede aparecer como única manifestación. Este tipo de afectación se caracteriza por un inicio más temprano y un mayor riesgo a artritis psoriásica. Si afecta a la matriz ungueal la afectación con picaduras, leuconiquias, distrofia ungueal. Si afecta al lecho ungueal aparecen, hemorragias en astilla, onicólisis³.

Afectación articular puede estar asociada hasta en un 10-40% a los pacientes con psoriasis, lo que presenta un problema de salud importante. La artritis psoriásica es una artropatía inflamatoria, asociada a la psoriasis, en la que pueden coexistir otro tipo de manifestaciones, oculares, intestinales, metabólicas, cardiovasculares⁴.

Las diferentes formas de aparición son¹:

• Oligoartritis asimétrica: Es la más frecuente, menos de 5 articulaciones grandes o pequeñas están afectadas de manera asimétrica.
• Distal: Afectación de articulaciones interfalángicas distales.
• Poliartritis simétrica: Afectación similar a la artritis reumatoide.
• Artritis mutilante: Deformidad y destrucción de las articulaciones.
• Espondiloartropatía: incluye sacroileitis y espondilitis.

DIAGNÓSTICO DE LA PSORIASIS:

El diagnóstico de la psoriasis es fundamentalmente clínico, se necesita un examen físico exhaustivo, sobre todo de las regiones frecuentemente afectadas, áreas de extensión, cuero cabelludo, ombligo, uñas¹.

El diagnóstico clínico puede ayudarse del raspado metódico de Brocq, raspando paulatinamente podemos ver los siguientes signos¹:

• Signo de la vela: al raspar se desprenden muchas escamas.
• Membrana de Duncan-Dulckley: se desprende una película transparente de la epidermis.
• Rocío hemorrágico de Auspitz: si se continúa con el raspado, aparece una dermis con sangrado puntiforme, este signo no aparece en la psoriasis invertida ni en la puntiforme.

La biopsia cutánea no es necesaria, los hallazgos histológicos incluyen hiperplasia epidérmica regular y uniforme, paraqueratosis, neutrófilos en la epidermis y en el estrato córneo y en ocasiones microabscesos con neutrófilos¹.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

Lo realizamos con diferentes enfermedades que pueden asociar lesiones de características similares y por lo tanto dificultar el diagnóstico, entre ella se encuentran¹:

• Dermatitis Seborreica: Presenta una descamación más fina y grasa que afecta principalmente a cuero cabelludo, cejas, surco nasogeniano, región interciliar, regiones retroauriculares, esta presenta mejor respuesta al tratamiento que la psoriasis.
• Dermatitis atópica: Afecta más frecuentemente a niños y a zonas flexurales.
• Dermatitis de contacto: Afecta a la zona en relación con el agente causal.
• Dermatofitosis: la escama es más fina, pequeña y tiende a hacerse collarete, en los pliegues las micosis curan en el centro y se extienden periféricamente. EL intertrigo candidiasico se presenta como un área eritematosa con maceración y lesiones satélites.
• Micosis fungoide: Presenta una distribución irregular y asimétrica con descamación fina inicial que puede evolucionar a lesiones tumorales o zonas de atrofia cutánea.

PRINCIPALES COMORBILIDADES Y FACTORES DE RIESGO DE LA PSORIASIS:

Algunos de los factores de riesgo que podemos clasificar como extrínsecos son el fenómeno de Koebner, anteriormente descrito, aunque también destaca la luz ultravioleta entre otros. También recalcar la imagen de los agentes contaminantes del medio ambiente, como los hidrocarburos, óxidos, compuestos orgánicos volátiles, ozono etc. Por otro lado, también se encuentran las drogas, en la cuál podría relacionarse la psoriasis con los medicamentos, pudiendo aparecer a nivel histológico eosinófilos en la reacción de dermis y de la placa liquenoide, pudiendo ayudar al diagnóstico. No hay que olvidar el papel de las infecciones, las cuales podrían provocar una psoriasis, entre las cuales destaca la infección por streptococcus, más frecuentemente el streptococcus pyogenes. Por último, pero no menos importante se encuentran los estilos de vida. En cuanto a los factores intrínsecos aparecen el papel de distintas patologías como puede ser la obesidad, la diabetes mellitus, la hipertensión arterial, la ansiedad dada la persistencia de las lesiones y los diferentes trastornos anímicos que pueden favorecer, la depresión⁵.

TRATAMIENTO:

En cuanto al tratamiento, el tópico tiene éxito en la mayoría de los pacientes, pero en los casos resistentes la combinación de terapia sistémica y radiación ultravioleta suelen proporcionar un buen control⁶.

No hay cura para le enfermedad, la mayoría de los pacientes consiguen llevar una vida normal, aunque la mortalidad suele asociarse a la psoriasis eritrodérmica grave o pustulosa aun así siendo poco frecuente, la morbilidad sobre todo social y ocupacional, es un problema mucho mayor de lo que a menudo se reconoce⁶.

Para los casos con lesiones de psoriasis leve se utilizan los tratamientos tópicos en primera línea corticosteroides, derivados de vitamina D, queratolíticos. En cuanto a los corticoides habrá que escoger el corticoide que mejor penetrancia tenga dependiendo de la zona de la lesión. Para cuero cabelludo corticoides de potencia intermedia, para el rostro corticoides de baja potencia y para las superficies extensoras corticoides de alta potencia. En cuanto a los análogos de la vitamina D son más efectivos combinados con corticoides tópicos que en monoterapia¹.

En los casos de afectación ungueal el tratamiento tópico en monoterapia no suele ser efectivo, necesita la combinación con calcipotriol o ácido salicílico, inyecciones intralesionales, agentes sistémicos y biológicos³.

Para pacientes con más de un 10% de afectación de superficie corporal es necesario tratamiento con terapia sistémica como el metrotexato, acitretino, ciclosporina¹.

Como medida preventiva y de mantenimiento se suelen utilizar los emolientes, los cuales no se deben utilizar en el brote¹.

BIBLIOGRAFÍA

1. Guía clínica de Psoriasis – Fisterra [Internet]. Fisterra.com. [citado el 23 de abril de 2024]. Disponible en: https://www.fisterra.com/guias-clinicas/psoriasis/
2. Boehncke WH, Schön MP. Psoriasis. Lancet. 2015 Sep 5;386(9997):983-94. doi: 10.1016/S0140-6736(14)61909-7. Epub 2015 May 27. PMID: 260255
3. Canal-García E, Bosch-Amate X, Belinchón I, Puig L. Nail Psoriasis. Actas Dermosifiliogr. 2022 May;113(5):481-490. English, Spanish. doi: 10.1016/j.ad.2022.01.006. Epub 2022 Feb 2. PMID: 35697407.
4. Napolitano M, Caso F, Scarpa R, Megna M, Patrì A, Balato N, Costa L. Psoriatic arthritis and psoriasis: differential diagnosis. Clin Rheumatol. 2016 Aug;35(8):1893-1901. doi: 10.1007/s10067-016-3295-9. Epub 2016 May 7. PMID: 27156076.
5. Kamiya K, Kishimoto M, Sugai J, Komine M, Ohtsuki M. Risk Factors for the Development of Psoriasis. Int J Mol Sci. 2019 Sep 5;20(18):4347. doi: 10.3390/ijms20184347. PMID: 31491865; PMCID: PMC6769762.
6. Goodfield M. Skin lesions in psoriasis. Baillieres Clin Rheumatol. 1994 May;8(2):295-316. doi: 10.1016/s0950-3579(94)80020-0. PMID: 8076389.