Plan de cuidados de enfermería en un paciente con úlcera por presión en seguimiento oncológico. Caso clínico

AUTORES

1. José Ignacio Vela Lacarra. Enfermero. Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
2. María Estela García García. Enfermera. Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
3. Lydia Traid Hernando. Enfermera. Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
4. Ana Baeyens Gracia. Enfermera. Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
5. María Esther López Mosteo. Enfermera. Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
6. Raquel Valdovinos Garrido. Enfermera. Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.

RESUMEN

Las úlceras por presión (UPP), también denominadas lesiones por presión son áreas de daño localizado en la piel y/o en el tejido subyacente que se producen como consecuencia de una presión prolongada o intensa, o de la presión combinada con fuerzas de cizallamiento. Estas lesiones suelen desarrollarse en zonas del cuerpo situadas sobre prominencias óseas, donde el tejido blando queda comprimido entre el hueso y una superficie externa, como ocurre en los talones, sacro, coxis, caderas, codos, hombros, occipucio y pabellones auriculares.

La fisiopatología de las úlceras por presión se relaciona principalmente con la isquemia tisular sostenida, que conduce a hipoxia celular, acumulación de metabolitos tóxicos y, finalmente, necrosis del tejido. Factores extrínsecos como la presión, la fricción, el cizallamiento y la humedad, así como factores intrínsecos como la inmovilidad, la edad avanzada, el estado nutricional deficiente, las alteraciones de la perfusión y determinadas enfermedades crónicas, incrementan significativamente el riesgo de aparición de estas lesiones.

Las úlceras por presión constituyen un importante problema de salud pública, especialmente en pacientes hospitalizados, institucionalizados o con movilidad reducida, ya que se asocian a un aumento de la morbimortalidad, prolongación de la estancia hospitalaria, incremento de los costes sanitarios y deterioro de la calidad de vida. Por ello, su prevención, detección precoz y manejo adecuado representan un objetivo prioritario en los sistemas de atención sanitaria.

PALABRAS CLAVE

Úlcera por presión, NANDA, NOC, NIC.

ABSTRACT

Pressure ulcers (PUs), also referred to as pressure injuries, are areas of localized damage to the skin and/or underlying tissue that occur as a result of prolonged or intense pressure, or pressure combined with shear forces. These lesions typically develop in areas of the body overlying bony prominences, where soft tissue is compressed between bone and an external surface, such as the heels, sacrum, coccyx, hips, elbows, shoulders, occiput, and auricles.

The pathophysiology of pressure ulcers is mainly related to sustained tissue ischemia, which leads to cellular hypoxia, accumulation of toxic metabolites, and ultimately tissue necrosis. Extrinsic factors such as pressure, friction, shear, and moisture, as well as intrinsic factors such as immobility, advanced age, poor nutritional status, impaired perfusion, and certain chronic diseases, significantly increase the risk of developing these lesions.

Pressure ulcers constitute a major public health problem, especially among hospitalized, institutionalized, or mobility-impaired patients, as they are associated with increased morbidity and mortality, prolonged hospital stays, higher healthcare costs, and deterioration in quality of life. Therefore, their prevention, early detection, and appropriate management represent a priority objective within healthcare systems.

KEY WORDS

Sore, NANDA, NOC, NIC.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

María Pilar, mujer de 66 años, acude a urgencias del Hospital Universitario Miguel Servet en ambulancia desde su domicilio por cuadro de 4 días de evolución de debilidad generalizada, hiporexia y febrícula. El marido refiere episodios de “desconexión del medio” con recuperación posterior. Se asocia en los últimos días temblores de extremidades inferiores y fasciculaciones faciales. No refiere cefalea.

A la llegada de urgencias paciente consciente, responde a órdenes, palidez cutánea, deshidratación muco-cutánea. Eupnea en reposo. Tensión arterial de 95/65, temperatura 37,20ºC, saturación 97%.

Tratamiento médico en domicilio:

• Bisoprolol 10 mg (1-0-0)
• Glimepirida 2 mg (1-0-1)
• Dabigatrán 150 mg (1-0-1)
• Letrozol 2,5 mg (1-0-0)
• Timolol/Travoprost 40 mcg/ml + 5mg/ml (Diario)
• Pregabalina 75 mg (1-1-1)
• Dexametasona 1 mg (1-0-0)
• Sacubitril/Valsartan 24/26 mg (0,5-0-0,5)
• Dapaglifocina 10 mg (1-0-0)
• Celcifediol 0,266 mg (Mensual)
• Semaglutida 1 mg (Semanal)
• Esomeprazol 40 mg (1-0-0)
• Furosemida 40 mg (1-1-0)
• MST Continuos Morfina 30 mg (1-0-1)
• Atorvastatina 10 mg (0-0-1)
• Eplerenona 50 mg (1-0-0)
• Calcio/colecalciferol 1000 mg/800 UI (1-0-0)

Paciente en seguimiento por Oncología por carcinoma de mama.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

1. Respiración normal: INDEPENDIENTE. Mantiene una respiración adecuada y funcional sin requerir asistencia.
2. Ingesta alimentaria y de líquidos: DEPENDIENTE. Presenta dificultades en la ingesta correcta de nutrientes, lo que contribuye a una obesidad clasificada como tipo 3. Requiere asistencia para la ingesta de alimentos y líquidos de manera adecuada.
3. Eliminación de desechos corporales: DEPENDIENTE. No presenta incontinencia urinaria ni fecal. No obstante, debido a su índice de masa corporal (IMC) elevado y las dificultades para movilizarse, depende del uso de pañales.
4. Movilidad y mantenimiento de posturas fisiológicas: DEPENDIENTE. Necesita la intervención para realizar cambios posturales cada hora y requiere el uso de un colchón antiescaras para prevenir complicaciones relacionadas con la inmovilidad.
5. Descanso y sueño: DEPENDIENTE. Necesita tratamiento farmacológico para facilitar un descanso adecuado.
6. Selección y vestimenta: DEPENDIENTE. Muestra dificultades para llevar a cabo las tareas de vestirse y desvestirse de forma autónoma, por lo que precisa asistencia. Sin embargo, posee la capacidad de elegir ropa adecuada.
7. Regulación de la temperatura corporal: INDEPENDIENTE. Es capaz de mantener la temperatura corporal dentro de los parámetros normales mediante la adecuada elección de ropa y la modificación del entorno.
8. Higiene personal y cuidado del tegumento: DEPENDIENTE. Requiere asistencia para llevar a cabo la higiene corporal y el cuidado de la piel y el cabello.
9. Seguridad en el entorno: DEPENDIENTE. Se encuentra en situación de riesgo debido a la posibilidad de caídas, lo que requiere supervisión constante.
10. Comunicación interpersonal: INDEPENDIENTE. Es capaz de comunicarse eficazmente para expresar emociones, necesidades, temores y opiniones.
11. Autonomía en la vida según valores y creencias personales: INDEPENDIENTE. Vive de acuerdo con sus propios principios, valores y creencias, sin necesidad de intervención externa.
12. Sensación de logro en el ámbito laboral: INDEPENDIENTE. Es capaz de trabajar de manera autónoma, experimentando una sensación de logro en sus actividades laborales.
13. Participación en actividades recreativas: DEPENDIENTE. Requiere asistencia para participar en actividades recreativas debido a limitaciones físicas.
14. Proceso de aprendizaje y satisfacción de la curiosidad: INDEPENDIENTE. Es capaz de aprender y satisfacer su curiosidad de manera autónoma, utilizando los recursos disponibles para su desarrollo personal.

PLAN DE CUIDADOS ENFERMEROS, DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC

NANDA [00035] Riesgo de lesión. Susceptible de sufrir una lesión como consecuencia de la interacción de condiciones ambientales con los recursos adaptativos y defensivos de la persona, que puede comprometer la salud m/p conocimiento insuficiente de los factores modificables.

NOC [1828] Conocimiento: prevención de caídas: Indicadores:

• (182808) Cuándo pedir ayuda personal.
• (182801) Uso correcto de dispositivos de ayuda.
• (182803) Calzado adecuado.

NIC [6486] Manejo ambiental: seguridad. Actividades:

• Identificar las necesidades de seguridad del paciente según el nivel físico, la función cognitiva y el historial de conducta.
• Identificar los riesgos de seguridad en el ambiente (físico, biológico y químico).
• Disponer dispositivos adaptativos (taburetes o barandillas) para aumentar la seguridad del ambiente.
• Ayudar al paciente a construir un ambiente más seguro (remitirse a asistencia para el hogar).

NOC [1910] Ambiente seguro del hogar. Indicadores:

• (191005) Accesibilidad al teléfono.
• (191039) Disponibilidad de un sistema de respuesta ante emergencias.

NIC [6485] Manejo ambiental: preparación del hogar. Actividades:

• Consultar con el paciente y la familia sobre la preparación para proporcionar los cuidados domiciliarios, organizar el programa del personal de apoyo.

NANDA [00046] Deterioro de la integridad cutánea. Alteración de la epidermis y/o de la dermis r/c presión sobre prominencia ósea, diabetes mellitus m/p maceración de la piel, prurito, alteración de la coloración de la piel.

NOC [1103] Curación de la herida: por segunda intención. Indicadores:

• (110308) Edema perilesional.
• (110321) Disminución del tamaño de la herida.

NIC [6540] Control de infecciones. Actividades:

• Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados del paciente, poner en práctica precauciones universales
• Usar guantes según lo exigen las normas de precaución universal.
• Administrar un tratamiento antibiótico cuando sea adecuado.

NIC [3590] Vigilancia de la piel. Actividades:

• Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje de la piel y mucosas.
• Observar color, calor, tumefacción, pulsos, textura y si hay edema y ulceraciones de las extremidades.
• Utilizar una herramienta de evaluación para identificar a pacientes con riesgo de pérdida de integridad de la piel.

BIBLIOGRAFÍA

1. National Pressure Injury Advisory Panel (NPIAP), European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP), Pan Pacific Pressure Injury Alliance (PPPIA). Prevention and Treatment of Pressure Ulcers/Injuries: Clinical Practice Guideline. Cambridge Media; 2019.
2. García-Fernández FP, Soldevilla-Agreda JJ, Pancorbo-Hidalgo PL. Prevención y tratamiento de las úlceras por presión. 2.ª ed. Madrid: Elsevier; 2014.
3. Organización Mundial de la Salud. Patient safety: Preventing pressure ulcers. WHO; 2018.
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6. North American Nursing Diagnosis Association. NANDA. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y Clasificaciones 2009-2011. Madrid: Elsevier; 2010.
7. Gordon, M. Manual de diagnósticos enfermeros. Mosby/Doyma. Madrid 2003.
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